事故調查與根源分析

IncidentInvestigation

RootCauseAnalysis

事故根源調查分析2023/9/13山谷里的救護車Apr20072“事件〞與“事故〞的區(qū)別？根本定義Apr20073Synonyms&Definitions術語和定義事故一般事故受傷損失險情Apr20074引發(fā)事故的2個關鍵條件?_______________

和_________________

Apr20075不平安行為與不平安狀態(tài)Synonyms&Definitions術語和定義Apr20076前提事故預防的根本前提是所有人為引起的事故都是可以預防的Apr20077建筑物損壞工具和設備損壞產(chǎn)品和材料損壞應急物品和設備的費用支出維修和更換費調查時間時間損失的報酬租賃或測試更換設備的費用加班額外的監(jiān)督時間管理層的時間受傷工人往返增加的次數(shù)商業(yè)和信譽損失治療傷害與職業(yè)病的花費賠償費(保險費)1美元5-50美元財產(chǎn)損失1-3美元沒被保險包含的各種雜費三角關系Apr20078三角關系海因利希法那么博德統(tǒng)計結果600未遂事故24,000不安全行為30財產(chǎn)損失事故10輕傷事故1死亡事故300財產(chǎn)損失事故29輕傷事故1重傷事故Apr20079History事故調查理論歷史骨牌理論

骨牌理論：從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境人不態(tài)傷害狀全安不安全行為與錯過Apr200710History事故調查理論歷史缺乏控制根本原因直接原因事故損失損失起因模式：Apr200711Incidentcausationmodel事故引發(fā)模式Incident事故Contact觸發(fā)ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系統(tǒng)原因SafetyManagementSystemDefects平安管理系統(tǒng)缺陷Apr200712直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引發(fā)CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance損失LOSSPeople,property,production,reputation調查INVESTIGATION系統(tǒng)原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem損失起因與事故調查模式

LossControlandIncidentInvestigationApr200713事故多重起因理論：美國能源部在“管理疏忽和風險樹根原分析〔ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis〕〞中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或導致的。大多數(shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因。〞History事故調查理論歷史Apr200714事故多重起因理論：“今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和/或狀態(tài)〔Peterson1978,16〕History事故調查理論歷史Apr200715History事故調查理論歷史Apr200716History事故調查理論歷史Apr200717必須報告一切事故鼓勵員工報告事故防止再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟損失預防事故遵守法規(guī)和確定事故的全部損失Management管理Apr200718Areyouready

您為事故做好準備了嗎

書面正式的事故調查要求應急響應方案和培訓事故調查培訓事故調查工具包Apr200719事故調查的意義 識別系統(tǒng)缺陷 制定整改措施 分享經(jīng)驗教訓Apr200720Phasesofaninvestigation事故調查過程準備第1步：收集證據(jù)第2步：找出關鍵起因第3步：根源分析第4步：制定整改建議審查和修訂調查程序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建議RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出關鍵起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理層支持和責任體系－創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing準備

Classificationsystem事故分類系統(tǒng)

Policy/Proceduresfornotification事故通報程序

Investigationteamestablishment成立事故調查小組

Teamsuppliesandtraining小組成員培訓和組建Theincident發(fā)生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通報，事件分類和啟動調查小組

BeginInvestigation開始調查

Developspecificplan制定調查計劃

Secureevidence保護證據(jù)

CollectEvidence收集證據(jù)

People,Parts,PositionsandPaper人證、物證、位置和文件PreserveEvidence保護證據(jù)AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors識別事故關鍵起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建議FormalReport完成調查報告ImplementRecommendations實施整改計劃/建議Follow-up/Audit后續(xù)檢查審核Complete結束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

審查和修訂事故調查系統(tǒng)OverallInvestigationProcess事故調查總體流程圖Apr200721

RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建議

RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第2步：找出關鍵起因

RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)事故調查過程Apr200722事故調查的誤區(qū)?Apr200723事故調查的誤區(qū)僅僅停留在直接原因上，沒有剖析系統(tǒng)原因有找錯習慣和傾向沒有考慮員工的需求Apr200724一般事故調查的通病焦點集中在人的身上偏離管理系統(tǒng)缺乏合作唆使扭曲事實強調掩蓋導致自我保護不提供所有事實不消除系統(tǒng)原因Apr2007254Ps－調查與證據(jù)People人SolutionsParts物Positions環(huán)Paper文Apr200726利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時間鏈－數(shù)據(jù)分析整理Apr200727利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時間鏈－數(shù)據(jù)分析整理事件EventBuildingBlock條件ConditionBuildingBlockBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件觸發(fā)事件觸發(fā)事件CauseAnalysis5月1日5月2日Apr200728事件事件事件事件事故時間分析技巧

Apr200729次要事件鏈主要事件鏈事故事件事件事件事件事件事件分析技巧

Apr200730如何確定關鍵因素Criticalfactors負面的事件的或意料之外的條件，影響事故的開展如果拿掉可消除或減小事故損失程度是時間事件中的一個環(huán)節(jié)NegativeIfreduced,caneliminateorreduceseverityOneBBinthetimelineApr200731公司層管理層監(jiān)督層員工或設備層分析技巧

Apr200732事故原因分析行為條件個人因素工作因素可能的直接原因可能的系統(tǒng)原因事故原因綜合分析表CLCApr200734可能的直接原因行為遵守工作程序工具或設備使用保護方法疏忽或缺乏意識條件保護系統(tǒng)工具、設備及車輛工作暴露作業(yè)現(xiàn)場布置和環(huán)境事故原因綜合分析表CLCApr200735可能的系統(tǒng)原因個人因素體力身體狀況精神狀況精神壓力行為技術水平工作因素培訓及知識轉換管理、監(jiān)督及雇員領導承包商的選擇和審查工程設計作業(yè)方案采辦、材料處理及材料控制工具和設備作業(yè)制度、政策、標準和程序溝通事故原因綜合分析表CLCApr200736事故分析的根本步驟1. 整理時間事件鏈，排序2. 找出關鍵因素〔觸發(fā)事件〕3. 針對每個關鍵起因分析直接原因和系統(tǒng)原因4. 編寫事故報告注意：關鍵因素＝關鍵起因＝觸發(fā)事件/條件Apr200737國家的事故分類與責任追究按危害程度分類輕傷，指損失工作日為1個工作日以上(含1個工作日)，105個工作日以下的失能傷害；重傷，指損失工作日為105個工作日以上(含105個工作日)的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過6,000日；死亡，其損失工作日定為6,000日，這是根據(jù)我國職工的平均退休年齡和平均死亡年齡計算出來的。Apr200738國家的事故分類與責任追究按事故嚴重程度分類輕傷事故，指只有輕傷的事故；重傷事故，指有重傷沒有死亡的事故；死亡事故，指一次死亡1~2人的事故；重大傷亡事故，指一次死亡3~9人的事故；特大傷亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。還有其他分類方法Apr200739國家行政責任追究規(guī)定按事故嚴重程度分類特大火災事故；特大交通平安事故；特大建筑質量平安事故；民用爆炸物品和化學危險品特大平安事故；煤礦和其他礦山特大平安事故；鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設備特大平安事故:其他特大平安事故。Apr200740天津分公司的事故管理與要求Apr200741天津分公司的事故管理與要求如果發(fā)生以下重大平安、環(huán)境污染責任事故，如以下任何一類，那么需要在規(guī)定的時限要求內，通過公司總經(jīng)理，向上級通報：重大火災爆炸事故；重大交通平安事故；民用爆炸物品、化學危險品和放射性物品重大事故；作業(yè)及生產(chǎn)設施重大事故；鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設備重大事故；重大環(huán)境污染事故；其他造成嚴重的危害和影響的事故，這些危害和影響包括：一次死亡3人及以上，或一次性重傷7人以上，或造成一次溢油100噸以上，或直接經(jīng)濟損失海上〔包括陸地終端〕500萬元人民幣以上的責任事故。Apr200742天津分公司的事故管理與要求如果發(fā)生以下重大平安、環(huán)境污染責任事故，如以下任何一類，那么需要在規(guī)定的時限要求內，通過公司總經(jīng)理，向上級通報：重大火災爆炸事故；重大交通平安事故；民用爆炸物品、化學危險品和放射性物品重大事故；作業(yè)及生產(chǎn)設施重大事故；鍋爐、壓力容器、壓