糖尿病講座(超實(shí)用)課件

定義：糖尿?。―iabetesmellitus）是一組由遺傳與環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征,其特征為胰島素分泌或作用缺陷或兩者的共同缺陷所導(dǎo)致的高血糖.糖尿病的慢性高血糖同多種器官特別是眼,腎臟,神經(jīng),心臟以及血管的損傷,功能紊亂和功能衰竭相關(guān)

糖尿病糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材定義：糖尿?。―iabetesmellitus）是一組由遺1

多基因遺傳與環(huán)境因素相互作用的常見的慢性代謝病。

胰島素絕對或相對不足，或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低(受體或受體后缺陷)。

糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂。

共同標(biāo)志----高血糖

嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要原因------慢性病變：心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)慢性病變。------急性病變：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。

糖尿病糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材

糖尿病2WHO2型糖尿病流行病學(xué)資料在發(fā)達(dá)國家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在醫(yī)療花費(fèi)中列第8位中國已成為擁有糖尿病人口最多的國家,估計(jì)糖尿病人數(shù)

1995年 1600萬

2025年 3800萬

BritishDiabeticAssociation,TheKing’sFoundReport1996IDF:DiabetesAroundtheWorld,Belgium,1994糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材WHO2型糖尿病流行病學(xué)資料在發(fā)達(dá)國家，糖尿病在疾病致死原3中國糖尿病流行病學(xué)資料

全國糖尿病研究協(xié)作組,中華內(nèi)科雜志,1981;20:678 全國糖尿病防治協(xié)作組,中華內(nèi)科雜志,1997;36:384# 向紅丁等,中國糖尿病雜志,1998;6:13112.83.201234198019941996%#*患病率*糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材中國糖尿病流行病學(xué)資料12.83.201234198019941995年和2025年糖尿病患者

人數(shù)最多的三個(gè)國家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431糖尿病人數(shù)（百萬）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材1995年和2025年糖尿病患者

人數(shù)最多的三個(gè)國家Diab5糖尿病講座(超實(shí)用)課件6糖尿病講座(超實(shí)用)課件7中國人群生活質(zhì)量的改變?nèi)司澄铮ü任铮┫脑黾?0%人均肉類消耗增加100%人均雞蛋消耗增加178%人均糖消耗增加95%卡路里攝入：2500卡/人/日糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材中國人群生活質(zhì)量的改變?nèi)司澄铮ü任铮┫脑黾?0%糖尿病8高脂肪高熱量飲食糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材高脂肪高熱量飲食糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材9糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素體重與糖尿病糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素體重與糖尿病糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)10

內(nèi)臟型的肥胖糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材內(nèi)臟型的肥胖糖尿病內(nèi)11糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素脂肪分布與糖尿病糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素脂肪分布與糖尿病糖尿病內(nèi)部權(quán)威12糖尿病的流行病學(xué)（三）----種族和環(huán)境差異糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病的流行病學(xué)（三）----種族和環(huán)境差異糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)13糖代謝和糖尿病的并發(fā)癥

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖代謝和糖尿病的并發(fā)癥糖尿病內(nèi)部權(quán)威143020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間健康人胰島素和血糖曲線糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材3020100789101112123456789A.M.P15

葡萄糖在體內(nèi)的代謝糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材葡萄糖在體內(nèi)的16

脂肪細(xì)胞對葡萄糖的利用糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材脂肪細(xì)胞17碳水化合物不足時(shí)的能量補(bǔ)充------酮體的生成糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材碳水化合物不足時(shí)的能量補(bǔ)充------酮體的生成糖尿病18胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)的代謝變化-----酮癥酸中毒糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)的代謝變化-----酮癥酸中毒糖尿病內(nèi)部權(quán)19

高血糖時(shí)的代謝變化------多元醇途徑糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材高血糖時(shí)的代謝變化------多元醇途徑糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)20高血糖時(shí)的代謝變化------蛋白的糖基化糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材高血糖時(shí)的代謝變化------蛋白的糖基化糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)21糖化血紅蛋白（%）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖化血紅蛋白（%）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材22糖尿病慢性并發(fā)癥的可能機(jī)制非酶促蛋白糖化作用多元醇通路微血管損害高血糖糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病慢性并發(fā)癥的可能機(jī)制非酶促蛋白糖化作用多元醇通23糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素心血管病動(dòng)脈粥樣硬化家族史吸煙中心性肥胖高胰島素血癥胰島素抵抗ChaitAetal.In:KahnRCetal,eds.Joslin’sDiabetesMellitus.13thed.Philadelphia,Pa:Lea&Febiger;1994:648-664.血脂異常高血壓病糖尿病大血管病糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素心血管病動(dòng)脈粥樣吸煙中心性24糖尿病的臨床表現(xiàn)（1）

（一）代謝紊亂綜合征:三多一少

l

血糖

血漿滲透壓

滲透性利尿

多尿l

多尿

體內(nèi)水分丟失

多飲l

糖分丟失

多食l

糖利用

蛋白，脂肪消耗消耗

消瘦，乏力l

血糖

皮膚瘙癢，視力模糊糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病的臨床表現(xiàn)（1）

糖尿病內(nèi)25糖尿病的臨床表現(xiàn)（2）（二）糖尿病急性并發(fā)癥

l

糖尿病酮癥酸中毒l

糖尿病非酮癥高滲性昏迷l

乳酸性酸中毒

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病的臨床表現(xiàn)（2）糖尿病26（三）糖尿病慢性并發(fā)癥

l

糖尿病眼部病變，視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致失明l

糖尿病腎臟病變，導(dǎo)致尿毒癥l

糖尿病神經(jīng)病變l糖尿病足

l心、腦血管病變：腦梗塞、腦出血，心肌梗塞、猝死、下肢血管病變。

糖尿病的臨床表現(xiàn)（3）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材（三）糖尿病慢性并發(fā)癥27

糖尿病慢性并發(fā)癥-------糖尿病眼部病變一.視網(wǎng)膜病變:

分型非增殖型（單純型,背景型）增殖型累及部位

局限在視網(wǎng)膜內(nèi)視網(wǎng)膜，內(nèi)界膜特點(diǎn)

視網(wǎng)膜微血管瘤新生血管視網(wǎng)膜出血斑視網(wǎng)膜前及玻璃體出血軟性和硬性滲出視網(wǎng)膜剝脫視網(wǎng)膜動(dòng)，靜脈病變是失明的主要原因二.其他:

白內(nèi)障,青光眼,屈光改變,虹膜睫狀體病變糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病慢性并發(fā)癥-------糖尿病眼部病變一.視28糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材29糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材30

糖尿病前糖尿病病理變化蛋白尿氮質(zhì)血癥終末腎病微量白蛋白尿

糖尿病腎病的自然病程

病程(年)

正常結(jié)節(jié)性腎小球硬化*彌漫性腎小球硬化滲出性病變糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病前糖尿病病理變化31

糖尿病慢性并發(fā)癥-----神經(jīng)病變(1).周圍神經(jīng)病變:

四肢感覺障礙或異常(痛覺、溫度覺、觸覺):麻木,針刺,灼熱,踏綿感,肢痛分布對稱(襪子,手套樣)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累:肌張力

,肌力

,肌萎縮和癱瘓

(2).自主神經(jīng)病變

胃腸功能紊亂：胃排空障礙，腹瀉、便秘或二者交替

神經(jīng)源性膀胱:殘尿量

,尿潴留,尿失禁

陽痿、月經(jīng)失調(diào)、性欲低下

體位性低血壓

心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病慢性并發(fā)癥-----神經(jīng)病變(1)32糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材33糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材34

神經(jīng)病變+血管病變下肢潰瘍,感染,壞疽畸形（夏科氏關(guān)節(jié)）

截肢

糖尿病慢性并發(fā)癥----皮膚及其他病變

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材神經(jīng)病變+血管35糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材36糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材37糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材38糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材39糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材40糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材41

糖尿病皮膚病變色素沉著漸進(jìn)性壞死性脂沉積癥大皰性病變糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病皮膚42糖尿病外周神經(jīng)病變的分布糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病外周神經(jīng)病變的分布糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材43糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材44胰島素注射排空延緩（低血糖）排空（高血糖）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素注射排空延緩（低血糖）排空（高血糖45糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材46糖尿病慢性并發(fā)癥----感染

皮膚細(xì)菌性感染:癤,癰

敗血癥,膿毒血癥.

皮膚真菌性感染:足癬,甲癬,體癬

真菌性陰道炎,巴氏腺炎

肺結(jié)核

泌尿系感染:腎盂腎炎,膀胱炎

腎乳頭壞死(高熱,腎絞痛,血尿,尿中排出腎乳頭組織)

膽囊炎、牙周炎、厭氧菌性肺炎糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病慢性并發(fā)癥----感染

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教47糖尿病慢性并發(fā)癥高血壓2倍↑脂質(zhì)異常3倍↑冠心病4倍↑腎衰 17倍↑失明 25倍↑紅斑狼瘡26倍↑

截肢 15倍↑糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病慢性并發(fā)癥高血壓2倍↑失明 48胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素I49

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖50

糖尿病的診斷(1)

WHO標(biāo)準(zhǔn)(1985年)1.有癥狀DM：具備下列一條可診斷

(1).任何時(shí)候血糖

200mg/dl(11.1mmol/L)(2).空腹血糖

140mg/dl(7.8mmol/L)(3).OGTT(或饅頭餐試驗(yàn))口服Glucose75g,2h血糖

200mg/dl2.無癥狀DM：有下列一條可診斷

(1).

兩次空腹血糖

140mg/dl或兩次餐后2h血糖

200mg/dl或一次空腹血糖和一次餐后血糖達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者

(2).第一次OGTT的1h及2h血糖

200mg/dl者，重復(fù)1次OGTT的2h

200mg/dl或重復(fù)1次空腹血糖

140mg/dl3.排除DM：

隨機(jī)血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)及空腹血糖<100mg/dl(5.6mmol/L)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖51(美國糖尿病聯(lián)合會(huì))糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材(美國糖尿病聯(lián)合會(huì))糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材52異常的血糖代謝狀態(tài)

糖耐量受損(IGT):2h血糖>140mg/dl并<200mg/dl

-----與代謝綜合癥相關(guān)-----發(fā)展為糖尿病的高危險(xiǎn)性空腹血糖受損(IFG):空腹血糖>110mg/dl并<126mg/dl-----與代謝綜合癥相關(guān)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材異常的血糖代謝狀態(tài)

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)53胰島素抵抗(代謝)綜合癥和其組成成分胰島素抵抗綜合癥微量白蛋白尿高血壓中心性/腹型肥胖冠狀動(dòng)脈心臟病血脂異常2型糖尿病高胰島素血癥糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素抵抗(代謝)綜合癥和其組成成分胰島素抵抗綜合癥微量54糖尿病的分類1型糖尿病免疫介導(dǎo)的特發(fā)性2型糖尿病其它特殊類型妊娠糖尿病ADA,DiabetesCare21,Suppl1,1998糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病的分類1型糖尿病ADA,Diabe55

1型

2型

占DM%<10%>90%DM共顯率<50%>90%HLA高度相關(guān)不相關(guān)發(fā)病年齡<30歲，峰12-14歲>40歲，峰60-65歲起病方式急驟，少數(shù)緩慢隱襲，常無癥狀，但乏力，易感染體型正?；蛳?0%超重或肥胖酮癥酸中毒常見少見，多在應(yīng)激時(shí)發(fā)生基礎(chǔ)血漿Ins水平低或無(絕對分泌不足)稍低或

正常(受體或受體后缺陷)Ins或C肽釋放曲線低平高峰延遲

1型與2型糖尿病的區(qū)別糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材

56

1型2型自身抗體ICA發(fā)病時(shí)60-90%(＋)10%(+),多為緩慢I型,早期表現(xiàn)為II型IAA(+)(－)GAD(+)(－)

伴自身免疫病不少見罕見病理胰島炎，無胰島炎，正常

細(xì)胞<10-20%病變相對輕對Ins敏感性很敏感，易發(fā)生低血糖較不敏感治療：必須依賴外源Ins不依賴外源Ins

口服降糖藥有效

1型與2型糖尿病的區(qū)別（續(xù)）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材1型與2型糖尿病的區(qū)57糖尿病的分類---特殊類型糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖尿病的分類---特殊類型糖58

1型糖尿病的病理生理變化

胰島素分泌的絕對不足糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材1型糖尿病的病理生理變化糖尿病內(nèi)59

years

1型糖尿病的自然病程典型緩慢進(jìn)展型緩慢進(jìn)展型糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材y60Multiplehitsand/orB-cellregenerationdiagnosisdiagnosisdiagnosischildhoodadolescenceAdulthood（LADA）102030100ThedestructionofB-cellandtheappearanceoftype1diabetesaccordingtotheageofonsetandtheputativepathogeneticmechanisms.fulminantregularICA+/GAD+???糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材Multiplehitsand/orB-cellre61

1型糖尿病----胰島素分泌的絕對缺乏停用胰島素糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材1型糖尿病----胰島素分泌的絕對缺乏停62

2型糖尿病的病理生理變化：

胰島素分泌異常胰島素抵抗糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材

胰島素分泌異常糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材63

WeyerDiabetesCare24:89-94,2001

InsulinsensitiviyInsulinsensitiviy糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材

WeyerDiabetesCare24:89-94,642型糖尿病發(fā)病學(xué)說的理論胰島素抵抗學(xué)說β細(xì)胞功能障礙 ----β細(xì)胞分泌缺陷----高胰島素血癥假說----糖毒性，脂毒性，胰淀素假說節(jié)儉基因型假說(thriftygenotype)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病發(fā)病學(xué)說的理論胰島素抵抗學(xué)說糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材652型糖尿病自然病程050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平

-細(xì)胞衰竭*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖空腹葡萄糖異常*糖尿病未控制的高血糖

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病自然病程050100150200250-10-5066

胰島素分泌異常

胰島素抵抗

2型糖尿病的病理生理變化糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素分泌異常2型糖尿病67ReavenGMetal.Diabetologia.1977;13:201-206.P.68r不同糖耐量狀態(tài)個(gè)體在OGTT試驗(yàn)中的胰島素和血糖曲線IGT空腹血糖>150mg/dL正常上限空腹血糖110-150mg/dL正常Time(hr)Time(hr)血糖

(mg/dL)血漿胰島素

(U/mL)3211/2001/21234003603202802402001601208015013011090705030100?1997PPS糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材ReavenGMetal.Diabetologia.68

2型糖尿病的胰島素分泌缺乏糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病69

2型糖尿病的細(xì)胞病理生理（5）

Belfast飲食控制研究(三)空空腹血糖2-42-4yr5-7yr8-10yr>10yr2-4yr5-7yr8-10yr>10yr糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病的細(xì)胞病理生理（5）空空腹702型糖尿病的細(xì)胞病理生理(1)

20406080100120-300306090120IVGTT正常人2型糖尿病第一時(shí)相消失血漿胰島素水平U/ml時(shí)間(分)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病的細(xì)胞病理生理(1)20406080712型糖尿病的細(xì)胞病理生理(2)

100806040200-12-10-8-6-4-20246

診斷(年)細(xì)胞功能(%)

細(xì)胞功能減退(UKPDS)

U/ml時(shí)間(分)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病的細(xì)胞病理生理(2)10080672MODY1-51)MODY1:染色體20q，HNF-4alpha(肝細(xì)胞核因子-4

)突變.2)MODY2:染色體7p，葡萄糖激酶(GCK)突變.3)MODY3:染色體12q，HNF-1alpha(肝細(xì)胞核因子-1

)突變.4)MODY4:染色體13q，IPF－1(胰島素促進(jìn)因子－1)突變.5)MODY5:染色體17cen-q，HNF-1beta(肝細(xì)胞核因子－1

)突變.染色體2q32NEUROD1基因突變（MODY6）線粒體DNA3243A-G突變已發(fā)現(xiàn)糖尿病致病基因-----胰島素分泌糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材MODY1-5已發(fā)現(xiàn)糖尿病致病基因-----胰島素分泌糖尿病73

GeneDefectsand-cellDisfunction----TheCaseofMODY

Fajans:NEnglJMed,Volume345(13).糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材Fajans:NEnglJMed,Volum74多種因素可能推動(dòng)b-細(xì)胞功能進(jìn)行性下降b-細(xì)胞高血糖(葡萄糖毒性)蛋白糖基化胰淀素沉積胰島素抵抗“脂質(zhì)毒性”FFA,TG升高

遺傳因素糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材多種因素可能推動(dòng)b-細(xì)胞功能進(jìn)行性下降b-細(xì)胞高血糖蛋白糖75b-細(xì)胞脂質(zhì)毒性FFATG酯化氧化NOb-細(xì)胞毒性（Lipoapoptosis)UngerR.H.TrendsEndocrinol.Metab.(1997)7,276-282FFAiNOS糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材b-細(xì)胞脂質(zhì)毒性FFATG酯化氧化NOb-細(xì)胞毒性（Lipo76

2型糖尿病的病理生理變化

胰島素分泌異常

胰島素抵抗糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材

胰島素分泌異常糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材77胰島素抵抗:定義胰島素敏感性胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力刺激葡萄糖的利用:肌肉與脂肪抑制葡萄糖生成:肝臟胰島素抵抗胰島素敏感性降低糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素抵抗:定義胰島素敏感性糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材78胰島素對糖代謝的作用葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)

因子4葡萄糖丙酮酸糖原G-6-PCO2+H2O糖原合成酶PDHPFK葡萄糖胰島素葡萄糖葡萄糖葡萄糖糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素對糖代謝的作用葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)

因子4葡萄糖丙酮酸糖原G-679胰島素抵抗對糖代謝的影響葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)

因子4葡萄糖丙酮酸糖原G-6-PCO2+H2O糖原合成酶PDHPFK葡萄糖胰島素葡萄糖葡萄糖胰島素胰島素胰島素糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素抵抗對糖代謝的影響葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)

因子4葡萄糖丙酮酸糖原G80IGT與糖尿病中的胰島素抵抗:

相同血漿胰島素水平下的葡萄糖代謝速度(mg/m2/min)正常IGT2型糖尿病KoltermanOGetal.JClinInvest.1981;68:957-969.鉗夾胰島素敏感性糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材IGT與糖尿病中的胰島素抵抗:

相同血漿胰島素水平下的葡萄81

胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)糖尿82同正常人相比，在相同胰島素濃度下，2型糖尿病的葡萄糖攝取減少糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材同正常人相比，在相同胰島素濃度下，2型糖尿病的葡萄糖83

正常人2型糖尿病

2型糖尿病患者的肝臟葡萄糖生成2型糖尿病FPG<140mg/dl糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材正常人2型糖尿病2型糖尿病患842型糖尿病患者的肝臟葡萄糖生成（糖原分解）（糖異生）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病患者的肝臟葡萄糖生成（糖原85

Insulingene(INS)

Insulinreceptorgene(IR)

LAMAA/C

Peroxisomeproliferator-activatedreceptors-(PPARG)

Insulinreceptorsubstrate1(IRS-1)

Leptin

Leptinreceptorgene

Calpain10?RareInsulinResistanceDuetoGeneticDefects(variance)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材Insulingene(INS)Rare86胰島素抵抗和

-細(xì)胞功能異常產(chǎn)生2型糖尿病高血糖胰腺

-細(xì)胞

胰島素抵抗高血糖胰島

-細(xì)胞脫顆粒胰島素含量下降脂肪組織

GLUT4的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和活性(表達(dá))降低脂肪分解增加+-低血漿胰島素葡萄糖輸出增加TNF

升高血漿NEFA升高-PKCTG糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材胰島素抵抗和-細(xì)胞功能異常產(chǎn)生2型糖尿病高血糖胰腺-細(xì)87ModifiedformO'RahillyBMJ1997;314:955Type2diabetes----Thetalkbetweendeclined-cellfunctionandincreaseinsulinresistance

0255075100-cellfunctionInsulinresistanceObese/insulinresistance

Non-obeseInsulinsensitiveMODYAgeEarlyonset糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材ModifiedformO'RahillyBMJ199882型糖尿病高血糖的構(gòu)成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血漿葡萄糖濃度(mg/dl) 0600 1200 1800 2400 0600時(shí)間(小時(shí))餐時(shí)血糖峰值空腹高血糖正常糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病高血糖的構(gòu)成RiddleMC.Diabete892型糖尿病自然病程050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平

-細(xì)胞衰竭*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖空腹葡萄糖異常*糖尿病未控制的高血糖

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材2型糖尿病自然病程050100150200250-10-5090

實(shí)驗(yàn)室檢查(1)

(一)

尿糖測定

腎糖閾：160-180mg/dl,個(gè)體差異140-200mg/dl-----降低：妊娠糖尿病(15-20%)，腎性尿糖-----增高：腎小球硬化癥

食后糖尿：空腹血糖正常，進(jìn)食后糖吸收過快。

胃空腸吻合術(shù)后

甲亢

植物神經(jīng)功能紊亂

嚴(yán)重肝病

非Glocose糖尿：尿中有乳糖、果糖、半乳糖，斑氏定性(＋)，可用葡萄糖氧化酶法鑒別

應(yīng)激性糖尿：升糖激素增加，出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖和尿糖，應(yīng)激反應(yīng)消失后，血糖、尿糖正常。

假(＋)性糖尿：服大量VitC

診斷糖尿病敏感性：差

診斷糖尿病特異性：90%

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材

(一)尿糖測定糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材91實(shí)驗(yàn)室檢查(2)（二）血糖測定

用于糖尿病的診斷，治療監(jiān)測

靜脈血：葡萄糖氧化酶法

毛細(xì)血管血：血糖儀

血漿，血清血糖比全血血糖高15%糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材實(shí)驗(yàn)室檢查(2)（二）血糖測定92實(shí)驗(yàn)室檢查(3)（三）葡萄糖耐量試驗(yàn)-----口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OralGlucoseToleranceTest,OGTT)

用于診斷糖尿病,評(píng)價(jià)胰島

細(xì)胞功能及胰島素抵抗

準(zhǔn)備:試驗(yàn)前禁食10小時(shí),試驗(yàn)前三天每日進(jìn)食碳水化合物>200g

試驗(yàn):清晨進(jìn)行,空腹取靜脈血后,口服75g(兒童1.75g/Kg)葡萄糖,于服糖后30’,60,’120’,180’取靜脈血測定血糖,胰島素,C肽-----靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)(IntravenousGlucoseToleranceTest,IVGTT)

用于胃切除,空腸吻合術(shù),吸收不良綜合征,臨床研究

-----饅頭餐實(shí)驗(yàn)(BreadGlucoseToleranceTest)

100g面粉

試驗(yàn)同OGTT糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材實(shí)驗(yàn)室檢查(3)（三）葡萄93實(shí)驗(yàn)室檢查(4)

HbA1aHbA1b約占血紅蛋白的10%HbA1c

血糖水平糖化血紅蛋白水平

糖化蛋白的壽命

紅細(xì)胞半壽期為60天，因此糖化血紅蛋白水平反映了2個(gè)月左右的血糖變化。

正常值:HbA1c4—6%

(四)糖化血紅蛋白（GHb)：一系列在血紅蛋白和糖分子之間形成的穩(wěn)定復(fù)合物

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材實(shí)驗(yàn)室檢查(4)94糖化血紅蛋白（%）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖化血紅蛋白（%）糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材95(1).血漿胰島素-----結(jié)合胰島素:與

球蛋白結(jié)合-----游離胰島素:放免測定-----免疫反應(yīng)性胰島素(IRI)正常人空腹水平:5—24Mu/L,口服糖或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐后為基礎(chǔ)值5—10倍(2).血漿C肽

-----較準(zhǔn)確反映胰島

細(xì)胞功能-----正常人空腹水平:400pmol;餐后升高5-6倍

實(shí)驗(yàn)室檢查(5)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材(1).血漿胰島素實(shí)驗(yàn)室96(六).其他:

-----脂代謝紊亂:甘油三脂

,膽固醇

,HDL-ch

-----腎功能不全:BUN

,肌苷

-----酮癥,酮癥酸中毒:血,尿酮體

;電解質(zhì),酸鹼平衡紊亂

-----高滲性糖尿病昏迷:血漿滲透壓

實(shí)驗(yàn)室檢查(6)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材(六).其他:實(shí)驗(yàn)室97

治療(一).治療目標(biāo):

控制高血糖(使血糖正常)糾正代謝紊亂

消除糖尿病癥狀,防止或延緩并發(fā)癥保障兒童生長發(fā)育維持良好健康和勞動(dòng),學(xué)習(xí)能力

反映糖尿病控制的生化指標(biāo)

滿意可接受差

空腹血糖mg/dl

<115<140>200

餐后2h血糖mg/dl

<140<200>235HbA1c(%)

<6<8>1

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材治療(一).治療98

1.

早期治療2.

長期治療3.

綜合治療4.

治療措施個(gè)體化

治療原則糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材

治療原則糖尿病內(nèi)部權(quán)99

治療的效果----1型糖尿病DCCT(1型糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn))

HbA1c:9.1%

7.1%

視網(wǎng)膜病變發(fā)生

76%。

已有的視網(wǎng)膜病變發(fā)展

54%。

微量蛋白尿的發(fā)生

39%，蛋白尿的發(fā)生

54%。

神經(jīng)病變的發(fā)生

60%。

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材治療的效果----1型糖尿病100治療的效果----2型糖尿病2．UKPDS：(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy)10年間HbA1c

0.9%

l

任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)

12% p=0.029l

微血管并發(fā)癥

25% p=0.009l

視網(wǎng)膜病變

21% p=0.015l

微量白蛋白尿

33% p=0.000054糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材治療的效果----2型糖尿病2．101

糖尿病的治療---綜合治療運(yùn)動(dòng)教育飲食血糖監(jiān)測藥物五駕馬車糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖102

是基礎(chǔ)治療，終身堅(jiān)持

個(gè)體化是成功的關(guān)鍵

IDDM:飲食計(jì)劃配合胰島素應(yīng)用,防止高血糖和低血糖

NIDDM:肥胖者，降體重可增加胰島素敏感性,減少血中Ins水平改善高血糖和高血脂

飲食治療

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材

飲食治療糖尿病103

理想體重:=身高(cm)-105

>標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，<標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦

使體重逐漸達(dá)至標(biāo)準(zhǔn)體重的

5%

重體力中體力輕體力臥床

消瘦40-50403520-25單位:千卡/kg正常40353015-20

肥胖353020-2515

*兒童、孕婦、哺乳、消耗性疾病酌情

飲食治療---

熱量的計(jì)算糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材飲食治療---熱量的計(jì)算糖尿病內(nèi)104

糖:占總熱量50-60%，包括纖維素40g

蛋白質(zhì)：成人0.8-1.2g/kg兒童,孕婦,乳母,消耗性疾病者1.5—2.0g/kg糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/kg腎功能不全者0.6g/kg1/3來自動(dòng)物蛋白

脂肪：占總熱量20-30%，約50-60g，飽和脂肪酸占1/3，膽固醇<300mg/日

分配:三餐:1/5,2/5,2/5或1/3,1/3,1/3四餐:1/7,2/7,2/7,2/7飲食治療---熱量的分配糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材糖:占總熱量50-60%，包括纖維素40g105

在醫(yī)生指導(dǎo)下，每天進(jìn)行一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)一定的時(shí)間(每次半小時(shí)－1小時(shí)),每周5天,長期堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)最好在餐后1h進(jìn)行，防止低血糖發(fā)生。

促使肌肉組織利用葡萄糖，使血糖

利用游離脂肪酸使TG

，HDL

改善Ins的敏感性，減輕Ins抵抗

增加能量消耗，減肥

中度高血壓可輕微改善

調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)

增強(qiáng)體力和柔韌性

運(yùn)動(dòng)治療

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材在醫(yī)生指導(dǎo)下，每天進(jìn)行一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)一106

藥物治療口服降糖藥

磺脲類雙胍類

-糖苷酶抑制劑氯茴苯酸胰島素

超短效胰島素常規(guī)胰島素中效胰島素長效胰島素糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材藥物治107

口服降糖藥-----磺脲類

機(jī)制

刺激

細(xì)胞分泌胰島素

胰外降糖作用?

適應(yīng)癥：

殘余30%以上

細(xì)胞功能的病人飲食控制不好，非肥胖型NIDDM用Ins<20-30u/日的II型DM副作用:低血糖

種類作用最強(qiáng)時(shí)間持續(xù)時(shí)間藥效低血糖反應(yīng)排泄部位

優(yōu)降糖

2-6長(16-24h)高多，重腎50%，膽汁50%

達(dá)美康

5長(12-24h)高少腎60-70%美吡噠

1.5-2短(2-4h)高少，輕腎(大部分)

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材口服降糖藥-----磺脲類機(jī)制糖尿病108磺脲類藥物的作用機(jī)制刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材磺脲類藥物的作用機(jī)制刺激胰島素分泌109口服降糖藥-----雙胍類作用機(jī)制：

①抑制肝、腎的糖異生和糖原分解，減少肝糖輸出②增加Ins的敏感性，促進(jìn)外周組織利用葡萄糖，加速糖的無氧酵解③抑制食欲抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖，延緩胃腸道對葡萄糖的吸收

④對正常人無降糖作用，不增加體重

適應(yīng)癥：

①II型肥胖DM者，單純用飲食控制不好者②I型DM者，雙胍類可與Ins有協(xié)同作用③II型DM者，雙胍類可與磺脲類協(xié)同作用④單用者不發(fā)生低血糖，副作用:胃腸道反應(yīng),與磺脲類或Ins合用時(shí)，也可發(fā)生低血糖,乳酸中毒

種類:

二甲雙胍

糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材口服降糖藥-----雙胍類作用機(jī)制：糖尿病110雙胍類藥物作用機(jī)制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材雙胍類藥物作用機(jī)制胰島111口服降糖藥----

－葡萄糖苷酶抑制劑

作用機(jī)制:

抑制小腸對碳水化合物的消化與吸收適應(yīng)癥：

1.可用于I型與II型DM,特別是餐后高血糖患者

2.單獨(dú)用者不發(fā)生低血糖，與磺脲類或Ins合用時(shí)也可發(fā)生低血糖副作用:胃腸道反應(yīng)糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材口服降糖藥----－葡萄糖苷酶抑制劑糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教112a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時(shí)間時(shí)間糖糖尿病內(nèi)部權(quán)威學(xué)習(xí)教材a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十113

作用機(jī)制:

增強(qiáng)周圍組織對Ins的敏感性

適應(yīng)癥:

對于以Ins抵抗為主的肥胖II型DM效果顯著

副作用:

體重增加?

種類: