局麻藥全身毒性反應課件

局麻藥中毒華中科技大學同濟醫(yī)院麻醉學教研室譚娟Local

AnestheticSystemicToxicity局麻藥中毒華中科技大學同濟醫(yī)院麻醉學教研室譚娟Local1基本概念局麻藥中毒血液中局麻藥的濃度超過一定水平而引起中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的異常反應。

KeyPoint:原因：血藥濃度過高臨床表現：中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)異?；靖拍罹致樗幹卸?作用機理局麻藥是無選擇性的鈉通道阻滯劑。阻滯末梢神經的鈉通道——產生局麻效果。阻滯全身組織的鈉通道——全身毒性反應。作用機理局麻藥是無選擇性的鈉通道阻滯劑。3作用于中樞神經系統(tǒng)阻滯大腦皮層抑制通路興奮通路的功能相對增強抑制與興奮環(huán)路活性減弱血藥濃度增加中樞神經系統(tǒng)興奮：輕度：眩暈、耳鳴、惡心感、口周麻木、話多、震顫；中度：震顫、肌陣攣性抽搐、驚厥。中樞神經系統(tǒng)抑制：重度：意識喪失、昏迷。作用于中樞神經系統(tǒng)阻滯大腦皮層抑制通路興奮通路的功能相對增強4作用于心血管系統(tǒng)對心臟的直接作用：PQ間期和QRS波延長→→竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯大腦延髓孤束核對心血管系統(tǒng)的作用交感神經抑制作用：阻滯區(qū)域血管擴張，有效循環(huán)血容量減少，加重循環(huán)虛脫肺血管收縮:右心負荷增大，嚴重時發(fā)生肺水腫心肌缺血:如布比卡因引起的冠脈痙攣作用于心血管系統(tǒng)對心臟的直接作用：PQ間期和QRS波延長→→5局麻藥全身毒性反應課件6局麻藥全身毒性反應課件7臨床表現局麻藥中毒的臨床表現體現在中樞神經系統(tǒng)（占89%）和心血管系統(tǒng)（占55%）。GuidoDiGregorio,JosephM.Neal,TRichardW.Rosenquist,andGuyL.Weinberg.ClinicalPresentationofLocalAnestheticSystemicToxicityAReviewofPublishedCases,1979to2009[J].RegionalAnesthesiaandPainMedicine.2010;35:181-187.臨床表現局麻藥中毒的臨床表現體現在中樞神經系統(tǒng)（占89%）和8臨床表現心血管系統(tǒng)毒性反應的臨床表現GuidoDiGregorio,JosephM.Neal,TRichardW.Rosenquist,andGuyL.Weinberg.ClinicalPresentationofLocalAnestheticSystemicToxicityAReviewofPublishedCases,1979to2009[J].RegionalAnesthesiaandPainMedicine.2010;35:181-187.臨床表現心血管系統(tǒng)毒性反應的臨床表現GuidoDiGre9臨床表現注藥后30分鐘以內發(fā)生？神經系統(tǒng)表現由興奮到抑制循序漸進？先出現神經系統(tǒng)毒性，嚴重時才產生心血管系統(tǒng)毒性？心血管系統(tǒng)毒性以循環(huán)抑制為主？復蘇成功即大功告成？GuidoDiGregorio,JosephM.Neal,TRichardW.Rosenquist,andGuyL.Weinberg.ClinicalPresentationofLocalAnestheticSystemicToxicityAReviewofPublishedCases,1979to2009[J].RegionalAnesthesiaandPainMedicine.2010;35:181-187.臨床表現注藥后30分鐘以內發(fā)生？GuidoDiGrego10病例分享【病史摘要】男性患者,58歲，擬擇期行“右肩關節(jié)鏡下肩袖修復術”?；颊呷胧中g室后，常規(guī)監(jiān)護測得心率80次/分，血壓120/80mmHg，吸空氣時脈搏血氧飽和度98%。予鼻導管給氧3L/分，左上肢開放靜脈通道后靜脈注射咪達唑侖2mg及芬太尼0.05mg。選擇22G穿刺針，經肌間溝入路，以神經刺激器引導下行臂叢神經阻滯麻醉。穿刺過程順利，在有效引出肱二頭肌收縮（0.34mA）后緩慢注入局麻藥混合液（0.5%布比卡因20ml與1.5%利多卡因20ml）共40ml。每注入5ml混合液停止注藥并回抽觀察，整個注藥過程約為3分鐘，患者清醒，未訴任何不適。RosenblattMegA,AbelMark,FischerGregoryWandetal.SuccessfulUseofa20%LipidEmulsiontoResuscitateaPatientafteraPresumedBupivacaine-relatedCardiacArrest[J].Anesthesiology.2006;105:217-218.病例分享【病史摘要】RosenblattMegA,Ab11病例分享（續(xù)前）【發(fā)作經過】拔除穿刺針后約30秒后，患者突然訴劇烈頭痛，尖叫,隨即出現強直性陣攣。立即予以面罩加壓給氧并靜脈推注丙泊酚50mg。患者抽搐停止，恢復自主呼吸，測得心率58次/分，血壓78/42mmHg，脈搏血氧飽和度99%。約90秒后患者再次出現抽搐，隨即心電圖顯示心搏停止，無脈搏，血壓測不到。RosenblattMegA,AbelMark,FischerGregoryWandetal.SuccessfulUseofa20%LipidEmulsiontoResuscitateaPatientafteraPresumedBupivacaine-relatedCardiacArrest[J].Anesthesiology.2006;105:217-218.病例分享（續(xù)前）【發(fā)作經過】RosenblattMegA12治療局麻藥中毒首發(fā)表現為中樞神經系統(tǒng)癥狀時，對其治療措施取決于其嚴重程度。程度輕的可自行恢復。若引起的肌陣攣、癲癇發(fā)作應保持氣道通暢。由于缺氧和酸中毒均能加重局麻藥中毒并影響復蘇效果，務必保證充分供氧。靜脈給予硫噴妥鈉、咪唑安定或丙泊酚大多可終止癲癇發(fā)作，必要時應用肌松劑，但要予氣管插管以控制氣道。丙泊酚能有效控制抽搐癥狀，且容易得到，起效迅速；但由于其劑量相關性循環(huán)抑制明顯，對于已有循環(huán)不穩(wěn)定情況的病例不作為首選。治療局麻藥中毒首發(fā)表現為中樞神經系統(tǒng)癥狀時，對其治療措施取決13病例分享（續(xù)前）【搶救經過】立即予以高級心臟生命支持，行氣管插管，機械通氣，胸外心臟按壓。此后20分鐘的高級心臟生命支持中，共計運用了腎上腺素3mg、阿托品2mg，胺碘酮300mg以及精氨酸加壓素40U；并逐級給予胸外單相電除顫200J、300J、360J和360J共四次。心電圖顯示多為室性心動過速、無脈性室性心動過速并迅速變化為室顫以及心搏停止。預備著手建立體外循環(huán)幫助復蘇。RosenblattMegA,AbelMark,FischerGregoryWandetal.SuccessfulUseofa20%LipidEmulsiontoResuscitateaPatientafteraPresumedBupivacaine-relatedCardiacArrest[J].Anesthesiology.2006;105:217-218.病例分享（續(xù)前）【搶救經過】RosenblattMegA14病例分享繼續(xù)心外按壓同時，嘗試性靜脈快速滴注20%脂肪乳100ml后，再次行360J心外電除顫，幾秒鐘后，心電圖顯示出一個竇性心搏。給予腎上腺素1mg及阿托品1mg并持續(xù)心外按壓，15秒后，逐步恢復到竇性心律，心率達到90次/分，脈搏及血壓可觸及?！竞罄m(xù)治療及預后】此后2小時，患者繼續(xù)輸注脂肪乳劑每小時0.5mg/kg?；颊吒]性心律穩(wěn)定，恢復自主呼吸，順利拔除氣管導管?；颊呱裰厩逍?，情緒穩(wěn)定，右上肢阻滯效果良好，無持續(xù)的神經系統(tǒng)后遺癥?；颊吆筠D入ICU觀察過夜，預后良好。RosenblattMegA,AbelMark,FischerGregoryWandetal.SuccessfulUseofa20%LipidEmulsiontoResuscitateaPatientafteraPresumedBupivacaine-relatedCardiacArrest[J].Anesthesiology.2006;105:217-218.病例分享繼續(xù)心外按壓同時，嘗試性靜脈快速滴注20%脂肪乳1015指南指南16解讀指南尋求幫助氣道管理：100%氧氣通氣控制抽搐：首選苯二氮卓類，有心血管不穩(wěn)定的病人避免使用丙泊酚聯系附近有心肺轉流條件的機構按基礎或高級生命支持要求，調整藥物和盡可能延長復蘇避免使用血管加壓素、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和局麻藥降低腎上腺素劑量至<1μg/kg初始關注點治療心律失常解讀指南尋求幫助初始關注點治療心律失常17解讀指南沖擊量1.5mg/kg，超過1分鐘靜脈內注射（約100ml）持續(xù)輸注0.25μg/(kg.min)（約18ml/min）對頑固性心血管虛脫者重復沖擊量1-2次如果血壓依然低，持續(xù)輸注速率調整為0.5μg/(kg.min)循環(huán)穩(wěn)定后至少持續(xù)輸注10分鐘推薦劑量上限：開始30分鐘脂肪乳劑量不超過10ml/kg盡早使用脂肪乳劑不良事件上報解讀指南沖擊量1.5mg/kg，超過1分鐘靜脈內注射（約1018延伸問題為什么局麻藥中毒出現心臟停搏后應延長復蘇？思路：首先應明確局麻藥中毒引起的心臟停搏與其他類型的心跳驟停有很大的不同。局麻藥中毒對心肌臟舒收縮及心臟電生理傳導功能產生嚴重的影響，但是對于心肌細胞等沒有直接的不可逆的結構性破壞。如果能維持冠狀動脈灌注，避免組織缺氧、酸中毒造成的間接損傷,待應用脂肪乳劑“洗脫”濃度過高的局麻藥，或是應用體外循環(huán)手段使得局麻藥濃度降低后，往往可以達到滿意的復蘇效果。即使是長時間間隔的心臟停搏，也可能預后良好。延伸問題為什么局麻藥中毒出現心臟停搏后應延長復蘇？19延伸問題脂肪乳的應用時機？可否應用丙泊酚替代脂肪乳？循環(huán)受抑時如何選擇血管活性藥物？嚴重心律失常時是否優(yōu)先應用抗心律失常藥物？心肺轉流效果如何？脂肪乳劑治療有什么副作用？延伸問題脂肪乳的應用時機？