冠心病診斷常見誤區(qū)課件

冠心病診斷的常見誤區(qū)

冠心病診斷的常見誤區(qū)1

確診冠心病急性心肌梗死既往明確心梗史既往PTCA/支架或CABG史臨床依據(jù)冠脈造影提示冠脈50％以上狹窄確診冠心病急性心肌梗死臨床依據(jù)冠脈造影提示2

（至少具備2條）缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變AMI診斷（至少具備2條）缺血性胸痛的臨床病史AMI診3

典型心絞痛部位性質(zhì)時(shí)間誘因心電圖典型心絞痛部位4

誤區(qū)一對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成漏診誤區(qū)一對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)5

漏診常見情況以肢體疼痛、發(fā)麻、頭暈為主頸椎病、肩周炎頰部、下頜痛或牙痛、咽喉痛、咽喉發(fā)緊感腹痛、惡心、嘔吐消化系統(tǒng)疾病頭痛、暈厥、昏迷神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿?。喊榘l(fā)神經(jīng)病變，無(wú)痛性心肌缺血老年人心絞痛甚或心梗以呼吸困難或心衰為主要表現(xiàn)漏診常見情況以肢體疼痛、發(fā)麻、頭暈為主6

（1）患者，男，53歲間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月體檢無(wú)陽(yáng)性體征，擬診為“頸椎病”給予理療及頸椎牽引一周，癥狀未見改善頸椎CT無(wú)異常ECG提示：STV1~V5水平型壓低0.05mv給予硝酸甘油治療，癥狀消失冠脈造影證實(shí)前降支狹窄70％診斷為冠心病，心絞痛病例（1）患者，男，53歲病例7

（2）患者，女，71歲間斷雙上臂劇烈疼痛伴麻木1月，加重1天既往高血壓病史多年疑診“UAP”“AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌鈣蛋白均無(wú)動(dòng)態(tài)變化常規(guī)抗栓治療、抗心絞痛包括靜點(diǎn)NTG無(wú)法控制發(fā)作持續(xù)靜點(diǎn)Diltiazem48h內(nèi)控制發(fā)作，停止靜點(diǎn)12h后再發(fā)入院第4日行CAG示LAD近段狹窄80％，LCX中段次全閉塞，成功行PTCA及支架植入后癥狀停止發(fā)作病例（2）患者，女，71歲病例8

（3）病例患者，男，69歲主訴陣發(fā)性呼吸困難，考慮“心功能不全”既往無(wú)心絞痛發(fā)作，且從未診斷過冠心病冠脈造影證實(shí)為3支病變，左室EF下降為38％，植入支架后癥狀明顯改善

（3）病例患者，男，69歲9

（4）病例患者，女，72歲反復(fù)發(fā)作性頭痛1周，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，劇烈難忍，伴大汗既往有起搏器植入史冠脈造影證實(shí)為L(zhǎng)AD近段次全閉塞，行PTCA+Stent術(shù)后癥狀未再發(fā)

（4）病例患者，女，72歲10

（5）病例患者，男，66歲突發(fā)意識(shí)喪失40分鐘至急診科既往有TIA史，高血壓史血壓220/150mmHg，淺昏迷，譫妄，右側(cè)巴氏征（＋）初步診斷：腦血管意外脫水、鎮(zhèn)靜、對(duì)癥處理一度出現(xiàn)呼吸停止、面色青紫、SaO270%，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸（5）病例患者，男，66歲11

（5）病例顱CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗”血常規(guī)示白細(xì)胞20.6×109/L，中性80％ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，ⅠⅡⅢ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低首次心肌酶、肌鈣蛋白無(wú)異常6小時(shí)后CK-MB256U/L(0-25)、肌鈣蛋白22.78ng/ml(0-0.4)、肌紅蛋白1000μg/l（0-116.3)

診斷：冠心病AMI(前壁）（5）病例顱CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗”12

（5）病例因入院時(shí)距發(fā)病已25小時(shí)，且神智仍恍惚，未行溶栓或急診PCI治療常規(guī)心梗藥物治療，入院次日神智清楚，病情穩(wěn)定半月后UCG示室間隔、左室前壁、心尖部運(yùn)動(dòng)減弱，左室前壁、心尖部室壁變薄，室壁瘤形成，EF39％半月后行PCI:LAD中段狹窄80～90％，LCX遠(yuǎn)段狹窄80％，RCA中段局限性狹窄80％，行PTCA+Stent術(shù)（5）病例因入院時(shí)距發(fā)病已25小時(shí)，且神智仍恍13

（6）病例患者，男，54歲突發(fā)右上腹痛伴惡心嘔吐2小時(shí)門診以“急性膽囊炎”收住消化內(nèi)科至病房后出現(xiàn)猝死，心電監(jiān)護(hù)示室顫死因推斷為冠心病、心源性猝死（6）病例患者，男，54歲14

（7）病例患者，女，60歲高血壓病史6年，糖尿病史5年腹瀉3天，突發(fā)暈厥3小時(shí)門診以“低血糖昏迷”收入院入院血壓100/70mmHg，心率72次/分血糖5.6mmoL/L，電解質(zhì)等正常能量合劑處理，血壓持續(xù)下降至80/50mmHg，訴輕微胸悶ECG示ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬（急性下壁心梗）

（7）病例患者，女，60歲15

誤區(qū)二

對(duì)“類似”心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診誤區(qū)二對(duì)“類似”心絞痛的病變16

心神經(jīng)官能癥或更年期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無(wú)效其他消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難誤診常見情況心神經(jīng)官能癥或更年期綜合癥：年輕或中年婦女，17

病例患者，男，65歲勞累后右上腹、心前區(qū)悶痛伴心慌1天外院診斷為冠心病，心絞痛經(jīng)休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時(shí)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，疼痛陣發(fā)性加重，時(shí)有惡心嘔吐，遂轉(zhuǎn)入我院（8）病例患者，男，65歲（8）18

病例查體：T37.5oC，P98次/分，Bp135/85mmHg心肺（－），腹肌緊張，右上腹壓痛，莫非氏征（＋）ECG示STⅡ、Ⅲ、avF水平下移0.75～1.0mv，T波低平血常規(guī)示W(wǎng)BC9.8×109/L，N75％腹部B超示膽囊增大，囊壁增厚，無(wú)結(jié)石影像UCG未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?cè)\斷：急性膽囊炎，膽心綜合征

（8）病例查體：T37.5oC，P98次/分，Bp19

反流性食管炎：指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管粘膜發(fā)生的消化性炎癥食管裂孔疝指部分胃囊經(jīng)膈食管裂孔而進(jìn)入胸腔所致的疾病，可與反流性食管炎互為因果互相促進(jìn)胸骨后或劍突下燒灼感或燒灼痛，可擴(kuò)散至背、頸、頜部、胸上部及左肩臂處，且癥狀多在飽餐后半小時(shí)至1小時(shí)發(fā)生，故頗似心絞痛但癥狀可因站立、散步、嘔吐食物而緩解，因平臥、彎腰、咳嗽而誘發(fā)或加重，可與典型心絞痛相鑒別反流性食管炎與食管裂孔疝反流性食管炎：指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)20

約有1/3的患者可有心前區(qū)痛、陣發(fā)性心律失常，疼痛時(shí)刺激迷走神經(jīng)可反射性引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖出現(xiàn)心肌缺血樣病變而心臟無(wú)器質(zhì)性病變，稱之為“食管-冠狀動(dòng)脈綜合征”反流性食管炎確診靠食管內(nèi)鏡食管裂孔疝主要依靠X線檢查確診，一次檢查為陰性不能排除本病，需再次復(fù)查，且須做立臥位攝片反流性食管炎與食管裂孔疝約有1/3的患者可有心前區(qū)痛、陣發(fā)性心律失常21

誤區(qū)三

對(duì)輔助檢查未能正確分析應(yīng)用，尤其ECG，造成誤診誤區(qū)三對(duì)輔助檢查未能正確分22

非特異性ST-T改變：忽視動(dòng)態(tài)變化早復(fù)極綜合征：ST段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高誤區(qū)三非特異性ST-T改變：忽視動(dòng)態(tài)變化誤區(qū)三23

誤區(qū)四

對(duì)特殊疾病認(rèn)識(shí)不足，造成誤診誤區(qū)四對(duì)特殊疾病認(rèn)識(shí)不足，造成誤診24

主動(dòng)脈夾層急性重癥心肌炎：可表現(xiàn)急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈CTA等有助于鑒別誤區(qū)四主動(dòng)脈夾層誤區(qū)四25

病例患者，男，51歲突發(fā)持續(xù)性胸痛12小時(shí)，彎腰拾物誘發(fā)既往多年“高血壓”病史，控制不佳BP90/60mmHg，雙上肢血壓對(duì)稱，HR110bpm，心臟聽診無(wú)雜音ECG：ⅠⅡⅢaVFV4-9ST下斜型下移>0.2mvTnI0.87μg/mlCK-MB189237U/L白細(xì)胞20.59×109/L，N86.8％（9）病例患者，男，51歲（9）26

病例疑診“NSTEMI”而行急診PCI，但CAG未見左冠各支病變，透視過程中發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬，右肺紋理增強(qiáng)模糊，右肺葉間裂積液，從而懷疑“主動(dòng)脈夾層”JR4.0造影管小心送入主動(dòng)脈根部，但造影無(wú)法顯示右冠狀竇口，考慮夾層撕裂累及右冠開口，使右冠無(wú)法顯影急診主動(dòng)脈CT增強(qiáng)示升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈形態(tài)正常（9）病例疑診“NSTEMI”而行急診PCI，但CAG未見左27

病例患者，男，51歲突發(fā)胸悶、胸痛、氣短9小時(shí)，ECG:Ⅰ、aVL、V4~6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬心電監(jiān)護(hù)示短陣室速肌鈣蛋白I、CK-mb均異常升高疑診“冠心病，AMI”急診PCI，但結(jié)果僅示LAD輕度狹窄次日因頑固性室顫死亡死后推斷診斷：重癥心肌炎（10）病例患者，男，51歲（10）28

患者，男，55歲陣發(fā)胸悶、胸痛7年加重5天，勞累誘發(fā)，休息后緩解診為冠心病心絞痛，長(zhǎng)期服用硝酸異山梨酯、阿司匹林等藥物查體：Bp120/75mmHg，心界向左下擴(kuò)大，心音有力，胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙的收縮期噴射樣雜音輔助檢查：ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、avF平坦或倒置，STV3～V5下移0.1～0.2mv，T波倒置，多次復(fù)查均為上述表現(xiàn)UCG提示肥厚性梗阻型心肌病，給予維拉帕米、普萘洛爾，癥狀緩解病例