老年骨折患者并發(fā)癥的防治措施課件

老年骨折患者并發(fā)癥的防治老年骨科老年骨折患者并發(fā)癥的防治老年骨科1早期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合征重要內(nèi)臟器官損傷肝脾破裂肺損傷膀胱和尿道損傷直腸損傷重要周圍組織損傷重要的血管損傷周圍神經(jīng)損傷脊髓損傷骨筋膜室綜合征瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽骨折并發(fā)癥早期并發(fā)癥骨折并發(fā)癥2晚期并發(fā)癥墜積性肺炎壓瘡下肢深靜脈血栓、肺栓塞感染損傷性骨化（骨化性肌炎）

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮骨折并發(fā)癥晚期并發(fā)癥骨折并發(fā)癥3休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)

，產(chǎn)生介質(zhì)是休克的特征，因此恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞的供氧，促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期并發(fā)癥休克早期并發(fā)癥4休克休克的分類:低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克創(chuàng)傷和失血引起的休克劃入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克在外科最常見。早期并發(fā)癥休克休克的分類:早期并發(fā)癥5休克的臨床表現(xiàn)和程度休克分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦表情，精神緊張口渴開始發(fā)白正常發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下(800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100-200次/分收縮壓90-70mmhg脈壓小表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%-40%(800-1600ml)休克抑制期重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳士赡軣o主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不清收縮壓在70mmhg以下或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上)休克的臨床表現(xiàn)和程度休克分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表6休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)：清楚，對(duì)外界刺激正常反應(yīng)；淡漠，不安，譫妄或嗜睡，昏迷，反應(yīng)腦因循環(huán)不良而發(fā)生障礙。皮膚溫度、色澤血壓收縮壓<90mmhg脈壓<20mmhg，是休克的表現(xiàn)，血壓回升，脈壓增大時(shí)休克好轉(zhuǎn)的征象。脈率休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmhg),<0.5無休克，>1.0-1.5有休克，>2.0嚴(yán)重休克尿量<25ml/h比重增加，仍有腎血管收縮和供血不足；血壓休克休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)休克7休克的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心排量動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2（45-50mmhg）提示肺通氣功能障礙，PaO2<60mmhg吸入純氧仍無改善則可能是ARDS先兆動(dòng)脈血乳酸測(cè)定胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測(cè)DIC的檢測(cè)當(dāng)下列五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上異常，臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性下降3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)（+）血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%休克休克的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓休克8休克的治療應(yīng)針對(duì)休克的病因和休克的不同發(fā)展階段的重要生理紊亂采取相應(yīng)的治療，重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧。一般性緊急治療積極處理原發(fā)傷、?。蝗鐐苿?dòng)，大出血止血，保證呼吸道通暢休克體位頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°及早建立靜脈通道早期予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧保溫休克休克的治療應(yīng)針對(duì)休克的病因和休克的不同發(fā)9補(bǔ)充血容量積極治療原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)休克早期不主張使用堿性藥物，使用堿性藥物應(yīng)保證呼吸道通暢血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑多巴胺小劑量使用<10ug/min.kg多巴酚丁胺2.5-10ug/min.kg去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克的最理想血管活性藥物去甲腎上腺素0.5-2mg入5%GS100ml靜脈滴注間羥胺（阿拉明）異丙腎上腺素0.1-0.2mg入100ml液體靜滴血管擴(kuò)張劑治療DIC肝素抗凝1.0mg/kg6h一次，成人首劑10000u（1mg相當(dāng)于125u）皮質(zhì)類固醇或其他藥物的應(yīng)用休克的治療補(bǔ)充血容量休克的治療10脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)。骨折并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折11臨床表現(xiàn)和分型典型脂肪栓塞綜合征：表現(xiàn)為創(chuàng)傷后的一個(gè)無癥狀間歇期，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀，且常進(jìn)展為木僵或昏迷。瞼結(jié)膜及皮膚在外觀上有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)，多在前胸及肩頸部。呼吸困難，通常有心動(dòng)過速和發(fā)燒。不完全或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷始，傷后l-6天，可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，心動(dòng)過速、呼吸快等非特異癥狀，或僅有輕度至中度低氧血癥，而缺少癥狀和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查所見，大多數(shù)數(shù)日而自愈，只有少數(shù)發(fā)展為脂栓綜合征，由于這類患者缺乏明顯癥狀，故易被忽略。爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰或肺梗塞的表現(xiàn)，但很難做出臨床診斷，通常最后由尸檢證實(shí)。脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)和分型典型脂肪栓塞綜合征：表現(xiàn)為創(chuàng)傷后的一個(gè)無癥狀12

診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床上尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1970年修訂的Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)值得推薦主要標(biāo)準(zhǔn)：點(diǎn)狀出血呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；肺部x線表現(xiàn)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷次要標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓低于8．0kPa(60mmHg以下)血紅蛋白下降(10g以下)參考標(biāo)準(zhǔn)：脈搏>120次／分發(fā)熱>38℃血小板減少尿中出現(xiàn)脂肪滴血沉快>70mm／h血清脂酶上升血中游離脂肪滴在上述標(biāo)準(zhǔn)中，有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)，可確定脂肪栓塞的臨床診斷。無主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞。

脂肪栓塞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床上尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1970年修訂13治療方案呼吸支持不完全型或部分癥候群：可以鼻管或面罩給氧，使氧分壓維持在9．3-10．7kPa(70-80mmHg)以上即可完全型或典型癥候群應(yīng)迅速建立通暢氣道，暫時(shí)性呼吸困難可先行氣管內(nèi)插管，病程長(zhǎng)應(yīng)氣管切開，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥患者應(yīng)盡早擇用機(jī)械補(bǔ)助通氣維持有效循環(huán)血容量藥物治療激素：一般采用大劑量氫化考的松。每日1．O～1．5g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停藥后副作用較小。抑肽酶：治療劑量，每日抑肽酶100萬單位。高滲葡萄糖：?jiǎn)渭兏邼B葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰島素，對(duì)降低兒茶酚胺的分泌，減少體內(nèi)脂肪動(dòng)員，緩解游離脂肪酸毒性均有一定效果白蛋白：能與游離脂肪酸結(jié)合，使其毒性降低其他藥物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用尚未肯定。輔助治療腦缺氧的預(yù)防：予頭部降溫或進(jìn)行冬眠療法，更重要的是糾正低氧血癥。預(yù)防感染：可按常規(guī)用量，選用適當(dāng)抗生素。骨折的治療脂肪栓塞綜合征治療方案呼吸支持脂肪栓塞綜合征14骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征多見于前臂掌側(cè)和小腿骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間15病因骨筋膜室容積驟減外傷或手術(shù)后敷料包扎過緊嚴(yán)重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自重長(zhǎng)時(shí)間的壓迫骨筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大缺血后組織腫脹：組織缺血毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，液體滲出、組織水腫、體積增大損傷、挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引起毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加、組織水腫、容積增加小腿劇烈運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)跑、行軍骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織骨筋膜室綜合癥病因骨筋膜室容積驟減骨筋膜室綜合癥16癥狀和體征骨筋膜室綜合征可有“5P”疼痛（Pain）疼痛往往出現(xiàn)在早期，是幾乎所有患者都會(huì)產(chǎn)生的癥狀。對(duì)于這種疼痛的描述往往是一種深在的、持續(xù)的、不能準(zhǔn)確定位的疼痛，有時(shí)候與損傷程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室內(nèi)的肌肉群時(shí)加重。蒼白（Pallor）感覺異常（Paresthesias）感覺異常（如針刺感）也是常見的典型癥狀，是皮神經(jīng)受累的表現(xiàn)無脈（Pulseless）患者通常不會(huì)出現(xiàn)“無脈”的表現(xiàn)，因?yàn)橐鸸墙钅な揖C合征的壓力一般都低于動(dòng)脈血壓癱瘓（Paralysis）肢體癱瘓往往發(fā)生于病程晚期骨筋膜室綜合癥癥狀和體征骨筋膜室綜合征可有“5P”骨筋膜室綜合癥17下肢深靜脈血栓病因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)體征患肢腫脹壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張臨床表現(xiàn)小腿深靜脈血栓形成股靜脈血栓形成髂股靜脈血栓形成晚期并發(fā)癥下肢深靜脈血栓病因晚期并發(fā)癥18下肢深靜脈血栓上行性靜脈造影靜脈壓測(cè)量血管無損傷性檢查放射性纖維蛋白原試驗(yàn)它的缺點(diǎn)主要有：①不能發(fā)現(xiàn)陳舊性血栓，因?yàn)樗粩z取125碘纖維蛋白原；②不適用于檢查骨盆鄰近部位的靜脈血栓，因?yàn)樵谶@一區(qū)域，有較大動(dòng)脈和血供豐富的組織，有含同位素尿液的膀胱，掃描時(shí)難以對(duì)比；③不能鑒別下列疾病：纖維滲出液炎癥，淺靜脈血栓性靜脈炎，新近手術(shù)切口，創(chuàng)傷，血腫，蜂窩組織炎，急性關(guān)節(jié)炎及原發(fā)性淋巴水腫。超聲波檢查①不適于檢查較小的靜脈血栓，因沒有造成較大靜脈的血流改變；②圈套靜脈，如早期血栓尚未形成明顯阻塞，就不一定能夠發(fā)現(xiàn)；③如有很大側(cè)支或淺靜脈，可造成深靜脈通暢的假象；④不能測(cè)得肌肉中靜脈、股深靜脈和盆腔靜脈叢的血栓電阻抗體積描記法晚期并發(fā)癥下肢深靜脈血栓上行性靜脈造影晚期并發(fā)癥19下肢深靜脈血栓治療非手術(shù)治療臥床休息和抬高患肢抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療晚期并發(fā)癥下肢深靜脈血栓治療晚期并發(fā)癥20肺部感染主要原因1、傷前或術(shù)后本身已并存有慢性支氣管炎、肺氣腫或肺心病等慢性呼吸道疾病，傷后及術(shù)后活動(dòng)減少導(dǎo)致呼吸道分泌物的排出或咳出困難；2、老年人腦細(xì)胞功能障礙，對(duì)缺氧或高碳酸血癥的敏感性減弱，自體調(diào)控能力下降，極易導(dǎo)致呼吸衰竭；3、全麻的氣管內(nèi)插管可使上呼吸道的病菌帶到肺部。肺部感染肺部感染主要原因肺部感染21肺部感染防治術(shù)前指導(dǎo)鍛煉深呼吸，掌握正確的排痰方法，用鼻腔深吸氣，稍停片刻再緩慢呼氣，每日3次，每次20分鐘。注意保暖，病房溫度、濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)消毒，做好口腔護(hù)理。術(shù)前已合并呼吸系統(tǒng)疾病者，需請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，給予有效治療，病情控制穩(wěn)定后再行手術(shù)。吸煙患者應(yīng)絕對(duì)戒煙。術(shù)后密切觀察呼吸及體溫。鼓勵(lì)患者做深呼吸，定時(shí)翻身拍背，有痰液應(yīng)及時(shí)咳出，必要時(shí)給霧化吸入或使用化痰藥。肺部感染肺部感染防治術(shù)前指導(dǎo)鍛煉深呼吸，掌握正確的排痰方法，用鼻腔深22泌尿系統(tǒng)感染老年患者長(zhǎng)期臥床，年老體弱，抵抗力低。特別是留置導(dǎo)尿者，易引起泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)應(yīng)予膀胱沖洗。泌尿系統(tǒng)感染的原因：1、老年患者應(yīng)腎血管硬化，腎血量減少，而致腎功能減退、前列腺肥大等而發(fā)生尿潴留，是膀胱殘余尿量增多易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染；2、留置導(dǎo)尿易損傷尿道粘膜，引起上行感染。研究表明，尿管留置的時(shí)間長(zhǎng)短與泌尿系統(tǒng)感染呈正相關(guān)。泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染老年患者長(zhǎng)期臥床，年老體弱，抵抗力低。特別是留置23泌尿系統(tǒng)感染防治術(shù)前訓(xùn)練床上排便；講解多飲水的作用，避免應(yīng)害怕疼痛而少小便，鼓勵(lì)每日多飲水，達(dá)1500ml以上,指導(dǎo)多吃水分多的水果，以保證尿量，并注意觀察尿液的性質(zhì)；對(duì)必須插導(dǎo)尿管者，嚴(yán)格無菌操作，做好護(hù)理，保護(hù)會(huì)陰清潔，引流通暢，避免重復(fù)插管，注意觀察尿液性質(zhì)，必要時(shí)給予膀胱沖洗。術(shù)后及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿。發(fā)生后根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感藥物治療。泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染防治術(shù)前訓(xùn)練床上排便；講解多飲水的作用，避免應(yīng)害24心腦血管并發(fā)癥老年人在骨折后往往有心腦血管疾病的發(fā)生，有的甚至因骨折后并發(fā)的心腦血管疾病的惡化而致死亡。其主要原因是老年人骨折后發(fā)生劇烈的疼痛，引起交感神經(jīng)興奮，腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性上升，嚴(yán)重時(shí)造成腦出血。另外因長(zhǎng)期臥床，血液流動(dòng)緩慢，腦缺血、缺氧加重，引起支配心臟中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)功能障礙，引起心臟傳導(dǎo)和自律性改變。又因老年人心臟功能衰退，所以心率失常比較多見。心腦血管并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥老年人在骨折后往往有心腦血管疾病的發(fā)生，有的甚25心腦血管并發(fā)癥防治術(shù)前積極治療原有心腦血管疾病，術(shù)中保持生命體征平穩(wěn)。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)1-2天，觀察尿量，及時(shí)補(bǔ)充血容量，控制輸液量及輸液速度，預(yù)防肺水腫。術(shù)后保持水、電解質(zhì)平衡，疼痛劇烈者應(yīng)給予止痛藥止痛，盡量避免情緒波動(dòng)，以免誘發(fā)或加重心臟病。心腦血管并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥防治術(shù)前積極治療原有心腦血管疾病，術(shù)中保持生命26其他常見并發(fā)癥其他常見并發(fā)癥其他常見并發(fā)癥其他常見并發(fā)癥271、便秘老年患者因臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量減少，生活習(xí)慣改變，胃腸蠕動(dòng)減慢，致糞便干結(jié)引起便秘。術(shù)前要訓(xùn)練床上排便，解決老年患者思想顧慮及心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃水果、蔬菜等富含纖維素飲食，多喝水。指導(dǎo)患者每日做腹部順時(shí)針按摩及提肛運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)應(yīng)用大便軟化劑。1、便秘282、應(yīng)激性潰瘍老年人的胃-黏膜屏障作用減弱，外傷與手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下，可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，而一旦發(fā)生，因該類患者的胃底、胃壁血管彈性差，壓力高，出血量多、時(shí)間長(zhǎng)、治療困難，因此對(duì)老年患者傷后及術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防。其他常見并發(fā)癥2、應(yīng)激性潰瘍其他常見并發(fā)癥29預(yù)防的辦法：術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性使用制酸劑，術(shù)中補(bǔ)足失血量，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。應(yīng)激性潰瘍的處理：發(fā)生后積極補(bǔ)液、輸血擴(kuò)充血容量；應(yīng)用止血類藥物止血；應(yīng)用H受體或鈉鉀泵抑制劑來抑制胃酸分泌；適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。其他常見并發(fā)癥預(yù)防的辦法：其他常見并發(fā)癥303、肢體失用性肌萎縮及早進(jìn)行功能鍛煉，如髖部骨折患者，指導(dǎo)股四頭肌收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)背伸、跖曲和趾關(guān)節(jié)活動(dòng)，鼓勵(lì)健肢主動(dòng)功能鍛煉。防止關(guān)節(jié)僵硬，防止肌萎縮無力，影響日后肢體功能。肺部感染3、肢體失用性肌萎縮肺部感染314、短暫性老年性精神障礙老年患者圍手術(shù)期如出現(xiàn)神志精神異常，異常興奮，其可能與手術(shù)或外傷刺激有關(guān)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物對(duì)癥處理，癥狀可逐步緩解。但如果患者出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、對(duì)疼痛刺激反應(yīng)差，往往是腦梗死的先兆癥狀，應(yīng)警惕。其他常見并發(fā)癥4、短暫性老年性精神障礙其他常見并發(fā)癥32預(yù)防：對(duì)老年患者傷后或術(shù)后一般不使用止血藥；術(shù)后常規(guī)使用抗凝治療，對(duì)于出現(xiàn)精神興奮不安、譫妄等癥狀的患者可適當(dāng)給予小劑量地西泮治療。必要時(shí)行腦CT檢查和請(qǐng)專科會(huì)診以排除腦血管意外。其他常見并發(fā)癥預(yù)防：其他常見并發(fā)癥335、消化功能紊亂老年患者傷后或術(shù)后可出現(xiàn)食欲差、精神萎靡，并可形成惡性循環(huán)，這種情況一般與創(chuàng)傷和手術(shù)有關(guān)，能量支持能有效打破這種惡性循環(huán)，可給予患者輸能量合劑或脂肪乳劑，第2天便精神好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量明顯增加。其他常見并發(fā)癥5、消化功能紊亂其他常見并發(fā)癥346、急性腎功能衰竭嚴(yán)重創(chuàng)傷或術(shù)中失血過多者應(yīng)警惕急性腎功能衰竭，多為腎前性，出現(xiàn)后應(yīng)早期應(yīng)用利尿劑，補(bǔ)足血容量，維持