皮膚軟組織外傷病課件

皮膚、軟組織外科疾病

皮膚、軟組織外科疾病

第3節(jié)淺表軟組織腫塊皮膚乳頭狀瘤、皮膚癌、痣與黑色素瘤、脂肪瘤、纖維瘤與瘤樣纖維病變、血管瘤、囊性腫瘤與囊腫第1節(jié)淺表軟組織損傷扭傷和挫傷、刺傷和異物存留、淺部切割傷、咬螫傷第2節(jié)淺表軟組織感染癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎、膿腫、手部急性化膿性感染、第3節(jié)淺表軟組織腫塊第1節(jié)淺表軟組織損傷第2節(jié)淺淺表軟組織損傷

淺表軟組織損傷軟組織扭、挫傷扭傷（twistedwound）和挫傷(contusedwound)外力作用于關(guān)節(jié)，使其發(fā)生過(guò)度扭轉(zhuǎn)，引起關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷，甚至斷裂臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛、淤血，壓痛肌纖維撕裂、深部血腫、神經(jīng)血管損傷、活動(dòng)障礙軟組織扭、挫傷扭傷（twistedwound）和挫傷(co軟組織扭、挫傷治療：傷后24h內(nèi)局部不宜使用活血化淤類藥物24h后可作熱敷和理療四肢關(guān)節(jié)扭傷需固定傷肢關(guān)節(jié)2周修復(fù)重要肌腱、神經(jīng)、血管軟組織扭、挫傷治療：軟組織刺傷軟組織刺傷(puncturewound)由銳器刺入所致的人體損傷。常見(jiàn)有針、玻璃、刀、剪、釘子、鐵絲和木刺等

臨床表現(xiàn)：傷口小而深,可有胸膜、腹膜或骨質(zhì)的損傷出血多不嚴(yán)重，傷道內(nèi)有血腫形成軟組織刺傷軟組織刺傷(puncturewound)軟組織刺傷治療：探查傷口的方向和深度小傷口出血，予直接壓迫止血,消毒包扎淺傷口，清創(chuàng)后可全層縫合傷口小而深者，應(yīng)仔細(xì)探查傷口，清除異物、組織碎塊，修復(fù)血管術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素軟組織刺傷治療：軟組織切割傷軟組織切割傷(incisedwound)銳器作用于人體所致的軟組織損傷。常見(jiàn)的銳器有刀刃、玻璃片、竹片等。切口整齊,易傷及神經(jīng)、血管和肌腱軟組織切割傷軟組織切割傷(incisedwound)軟組織切割傷臨床表現(xiàn)：傷口疼痛,出血較多傷及大血管時(shí)有面色蒼白、脈搏細(xì)弱等休克癥狀四肢伴有重要神經(jīng)損傷,則出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能喪失肌腱斷裂時(shí),有相應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙傷及尿道,可有排尿異常軟組織切割傷臨床表現(xiàn)：軟組織切割傷治療：現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)首先壓迫包扎，一般的損傷，給予清創(chuàng)縫合有重要組織損傷時(shí)，則應(yīng)做相應(yīng)處理；術(shù)后兩周逐漸練習(xí)活動(dòng)應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。軟組織切割傷治療：異物(foreignbody)指從外界進(jìn)入人體的固體物質(zhì)。分為不透光性異物,如鐵屑、彈片及斷針等金屬;和透過(guò)性異物如木片、玻璃碎片、紗布等臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯表現(xiàn)；可有傷口出血、疼痛或經(jīng)久不愈的感染，可捫及異物異物存留異物(foreignbody)異物存留治療：異物力爭(zhēng)在清創(chuàng)術(shù)時(shí)取盡，有困難者可在X線定位下取出傷口已愈合的異物，如異物威脅病人生命安全，或有劇痛、化膿性感染或影響功能者，需設(shè)法將其取出身體深部的異物，如已被包裹,長(zhǎng)期存留體內(nèi)并無(wú)癥狀者，不作處理異物存留治療：異物存留1.人、獸咬傷表淺傷口用3%碘酊，75%酒精進(jìn)行消毒后包扎即可深傷口應(yīng)清創(chuàng)，再依次用0.1%新潔爾滅、3%過(guò)氧化氫沖冼獸咬傷者需注射狂犬疫苗

咬螫傷

1.人、獸咬傷咬螫傷蛇毒經(jīng)毒牙排入人體。蛇毒是多肽的復(fù)雜混合物，有的毒性很強(qiáng)，它們有特定化學(xué)和生理受體部位神經(jīng)毒作用于延髓和脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，引起呼吸麻痹和肌癱瘓血液毒有強(qiáng)烈溶組織、溶血、抗凝作用，致組織壞死、感染混合毒兼有上述兩種作用，局部和全身癥狀均嚴(yán)重

咬螫傷—蛇咬傷

蛇毒經(jīng)毒牙排入人體。蛇毒是多肽的復(fù)雜混合物，有的毒性很強(qiáng)，它局部治療阻斷靜脈血和淋巴回流傷肢浸于冷水中降溫，減緩毒素吸收并降低酶活性排毒：以牙痕為中心切開傷口，擠或吸出毒液，沖洗傷口：1∶5000高錳酸鉀液、3%過(guò)氧化氫咬螫傷—蛇咬傷治療

咬螫傷—蛇咬傷治療全身治療服用蛇藥，注射單價(jià)或多價(jià)抗蛇毒血清注射破傷風(fēng)抗毒血清和廣譜抗生素，防治感染維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時(shí)輸注血漿吸氧，必要時(shí)行氣管切開，機(jī)械通氣咬螫傷—蛇咬傷治療

咬螫傷—蛇咬傷治療臨床表現(xiàn)群蜂螫傷者可于半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過(guò)敏癥狀,頭暈、發(fā)熱、惡心嘔吐、胸悶、四肢麻木嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克、急性腎功能衰竭咬螫傷—蜂螫傷

臨床表現(xiàn)咬螫傷—蜂螫傷局部處理

小針挑撥或膠布粘貼，取出蜂刺蜜蜂毒為酸性，用弱堿溶液（3%氨水、5%碳酸氫鈉）濕敷黃蜂毒為堿性，可用醋酸、0.1%稀鹽酸中和全身治療有全身反應(yīng)者予以補(bǔ)液及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理過(guò)敏性休克、急性腎衰咬螫傷—蜂螫傷治療

局部處理咬螫傷—蜂螫傷治療是人體被蝎尾針刺入所致的損傷，蝎毒為酸性，含溶血毒素和神經(jīng)毒素，對(duì)人的損害似毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)傷處劇痛，經(jīng)數(shù)日后逐漸消退可有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐，舌和肌肉強(qiáng)直、昏睡、肺出血、肺水腫、胰腺炎、末梢神經(jīng)麻痹、抽搐嚴(yán)重者呼吸中樞麻痹、循環(huán)衰竭死亡,兒童反應(yīng)更劇烈咬螫傷—蝎螫傷

是人體被蝎尾針刺入所致的損傷，蝎毒為酸性，含溶血毒素和神經(jīng)毒處理局部冷敷降溫，使血管收縮氨水或高錳酸鉀稀釋液沖洗，挑出毒鉤，擠出毒液四肢螫傷，即于近端上止血帶，每30分鐘放松1次局部用氯乙烷噴霧及蛇藥外敷，傷口周圍行局部封閉嚴(yán)重者補(bǔ)液、抗過(guò)敏治療，肌注抗蝎毒血清，口服蛇藥咬螫傷—蝎螫傷

處理咬螫傷—蝎螫傷淺表軟組織感染

淺表軟組織感染癤(furuncle)：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌

局部紅、腫、痛的小硬結(jié)、多無(wú)全身癥狀。以局部治療為主：早期熱敷、理療，可外涂碘酊、魚石脂軟膏或金黃散對(duì)未成熟的癤，勿擠壓，以免引起感染擴(kuò)散出現(xiàn)膿頭時(shí)，可在其頂部點(diǎn)涂石碳酸有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開排膿癤(furuncle)：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感特殊癤：面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤腫，易引起化膿性海綿狀靜脈竇炎、禁止擠壓。特殊癤：癰（carbuncle）：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成，致病菌為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于中、老年人。早期皮膚硬腫，隨后擴(kuò)散，浸潤(rùn)性水腫，淋巴結(jié)腫大，局部疼痛破潰口呈蜂窩狀“火山口”，含膿液常有全身癥狀癰（carbuncle）：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺癰（carbuncle）：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成，致病菌為金黃色葡萄球菌治療抗生素，早期經(jīng)驗(yàn)用藥，注意留膿液培養(yǎng)+藥敏早期藥物外敷：50%硫酸鎂、75%酒精濕敷、0.5%絡(luò)合碘手術(shù)時(shí)機(jī)：癰區(qū)中央有皮下壞死，軟化時(shí)為宜手術(shù)方法：廣泛切開引流，清除壞死組織，保留切口周圍皮片。一般用“+”字或“++”字型切口注意糖尿病等相關(guān)病變控制癰（carbuncle）：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染，致病菌主要是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧性細(xì)菌等臨床表現(xiàn)局部腫、痛，迅速向四周擴(kuò)大，與正常皮膚無(wú)明顯分界病變中央部分常因缺血發(fā)生壞死全身癥狀明顯：高熱寒戰(zhàn)、頭痛、乏力口底及頜下蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染，致病菌主要是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧性細(xì)菌等治療局部熱敷、中藥外敷或理療：紫外線、超短波不能控制擴(kuò)散，作廣泛的多處切開引流口底及頜下蜂窩織炎，應(yīng)及早切開減壓傷口用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗和濕敷急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：膿腫(abscess):急性感染后，病變組織壞死、液化，局部膿液積聚，形成完整壁時(shí)，稱為膿腫,致病菌多為金葡菌

淺表膿腫局部有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，劇痛，有波動(dòng)感深部膿腫局部紅腫多不明顯，無(wú)波動(dòng)感，但局部疼痛和壓痛，并可出現(xiàn)凹陷性水腫，用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診治療膿腫尚未形成時(shí)的治療與癤、癰相同。如膿腫已有波動(dòng)且穿刺抽得膿液，即作切開引流術(shù)膿腫(abscess):淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎

致病菌從損傷皮膚、粘膜或癤、足癬等其他感染病灶侵入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎(acutelymphangitis)。致病菌常為金葡菌和鏈球菌。淺層淋巴管受累，出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而壓痛。深層淋巴管受累，不出現(xiàn)紅線，但患肢腫脹，有壓痛。都可產(chǎn)生畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和食欲不振等癥狀淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎致病菌從損傷皮膚、粘膜或癤淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎淋巴管炎累及所屬淋巴結(jié)，致急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis）急性淋巴結(jié)炎，輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和輕壓痛，能自愈。較重者,通過(guò)及時(shí)治療，紅腫即能消退，但可有瘢痕和組織增生治療處理原發(fā)病灶?？咕幬?、休息和抬高患肢形成膿腫時(shí)，應(yīng)作切開引流淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。臨床表現(xiàn)起病急，有頭痛、畏寒、發(fā)熱片狀紅疹，顏色鮮紅，略隆起，手指輕壓紅色可消退，松壓后很快恢復(fù)紅腫區(qū)可發(fā)生水泡，有燒灼樣痛附近淋巴結(jié)腫大、疼痛足癬或血絲蟲感染可引起下肢象皮腫丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。治療臥床抬高患處。50%硫酸鎂或3%碘酊涂擦應(yīng)用磺胺藥或青霉素，至癥狀消失后3～5日以防復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性丹毒，可用小劑量X線照射丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥手部感染是指手部皮下、指甲下、指頭、腱鞘及手掌筋膜間隙等部位發(fā)生的急性化膿性感染，常由擦傷、刺傷和切傷等引起

手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性：手的掌面皮膚皮層厚，角化明顯。皮下膿腫穿入內(nèi)層內(nèi)，可形成啞鈴狀膿腫手的掌面皮下有很致密的纖維組織束，感染化膿后向深部組織蔓延引起腱鞘炎或骨髓炎掌面組織較致密，手背部皮下組織較松馳，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染手指組織結(jié)構(gòu)致密，感染后張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后可能蔓延全手，累及前臂手部急性化膿性感染手部感染是指手部皮下、指甲下、指頭、腱鞘及手掌筋膜間隙等部位甲溝炎(paronychia)

指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝炎。致病菌多為金葡菌臨床表現(xiàn)指甲一側(cè)發(fā)生紅、腫、痛，可自行消退，可迅速化膿膿液蔓延到對(duì)側(cè)，形成半環(huán)形膿腫向甲下蔓延，形成指甲下膿腫可成為慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎甲溝炎(paronychia)臨床表現(xiàn)治療早期熱敷、理療、敷魚石脂或三黃散等應(yīng)用抗生素已有膿液時(shí)，作縱形切開引流。在甲溝兩側(cè)作縱行切口，置乳膠片引流如甲床下已積膿，應(yīng)拔甲甲溝炎(paronychia)

指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝炎。致病菌多為金葡菌治療甲溝炎(paronychia)

膿性指頭炎（felon）是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由刺傷引起。致病菌多為金葡菌病理感染時(shí)膿液不易擴(kuò)散，形成高壓腔—?jiǎng)⊥?，引起骨髓炎臨床表現(xiàn)典型進(jìn)程：早期指尖針刺樣疼痛腫脹、劇痛指動(dòng)脈被壓，搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重晚期組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反減輕可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈治療無(wú)腫脹時(shí)，熱鹽水浸泡理療；亦可用藥外敷，酌情應(yīng)用抗生素。一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力增高時(shí)，即應(yīng)切開減壓、引流膿性指頭炎（felon）

膿性指頭炎切開引流手術(shù)要點(diǎn)：在患指?jìng)?cè)面作縱形切口，切口不可超過(guò)中末節(jié)交界處切斷纖維間隔，剪去脂肪組織較大膿腫可作對(duì)側(cè)切口貫穿引流，內(nèi)置乳膠片引流有死骨片應(yīng)取出膿性指頭炎切開引流手術(shù)要點(diǎn)：在患指?jìng)?cè)面作縱形切口淺表軟組織腫塊

淺表軟組織腫塊1.乳頭狀疣

非真性腫瘤，多由病毒所致表面呈乳頭狀向外突出，見(jiàn)多根細(xì)柱狀突2.老年性色素疣(senilepigmentalwart)多見(jiàn)于頭額部近發(fā)際、暴露部位或軀干等處有惡變?yōu)榛准?xì)胞癌可能皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤(cutaneouspapillomatosis)：原因不明的鱗狀上皮增生，在皮膚表面形成乳頭狀突起1.乳頭狀疣皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤(cutaneous1.皮膚基底細(xì)胞癌(basalcellcarcinoma)來(lái)源于皮膚或附件的基底細(xì)胞多見(jiàn)于老年人局部潰瘍，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)發(fā)展緩慢，很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移可伴色素增多，呈黑色，又稱色素性基底細(xì)胞癌易誤診為惡性黑色素瘤2.鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)主要表現(xiàn)為具有感染征象的局部腫物，多見(jiàn)于成年男性常發(fā)生于頭頸、陰莖及四肢常暴露的部位早期即可形成潰瘍，經(jīng)久不愈皮膚癌1.皮膚基底細(xì)胞癌(basalcellcarcinoma治療方法以手術(shù)為主切除時(shí)至少包括腫瘤周圍2cm以上的正常組織，需切除足夠的深度有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃其對(duì)放療亦敏感，但不易根治伴下肢骨髓浸潤(rùn)嚴(yán)重者，常需截肢皮膚癌治療方法皮膚癌黑痣(melanoticnevus)由含有色素的痣細(xì)胞所構(gòu)成的最常見(jiàn)的皮膚良性色素斑塊。皮內(nèi)痣（intradermalnevus）

最為常見(jiàn)，呈局限性顆粒，或呈片狀，表面光滑，痣細(xì)胞位于真皮層中表皮與真皮交界處，常有毛發(fā)生長(zhǎng)（稱毛痣），很少惡變交界痣(junctionalnevus)

表面平坦，或稍高出表面，色素較深，一般無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，多位于手掌、足底和外生殖器等部位混合痣(compoundnevus)

皮內(nèi)痣與交界痣同時(shí)存在當(dāng)黑痣色素加深、增大，或有疼痛時(shí)，可能為惡變

黑痣黑痣(melanoticnevus)黑痣黑色素瘤(melanoma)為源于黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞的高度惡性腫瘤。多由色素痣惡變而來(lái)色素多少常與惡性程度無(wú)關(guān)黑色素瘤發(fā)展迅速妊娠時(shí)發(fā)展更快確定診斷須進(jìn)一步做組織學(xué)檢查最好的治療是外科手術(shù)切除，包括擴(kuò)大范圍切除及區(qū)域淋巴清掃切忌行切取活檢，否則，可迅即出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移對(duì)較晚期或估計(jì)切除難達(dá)根治者，可免疫治療或冷凍治療，爭(zhēng)取局部控制后再進(jìn)行手術(shù)治療。黑色素瘤

黑色素瘤(melanoma)為源于黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞的為最常見(jiàn)的體表良性腫瘤由成熟的脂肪細(xì)胞聚積而成好發(fā)于四肢、驅(qū)干多發(fā)者瘤體較小，直徑1～2cm，對(duì)稱分布有家族史，可伴疼痛（痛性脂肪瘤）深部脂肪瘤可能惡變，宜及時(shí)切除，體表較大者、摩擦部位，影響外觀者考慮手術(shù)切除脂肪瘤（lipoma）為最常見(jiàn)的體表良性腫瘤脂肪瘤（lipoma）1.黃色纖維瘤(xanthfibroma)

位于真皮層及皮下，多見(jiàn)于軀干、上臂近端腫塊質(zhì)硬，邊界不清，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，易誤為惡性直徑一般在1cm以內(nèi)，如增大應(yīng)疑有纖維肉瘤變手術(shù)切除為主要治療方法2.隆突性皮纖維肉瘤(DFSP)位于真皮層，突出體表，多見(jiàn)于軀干低度惡性，具假包膜，切除后局部極易復(fù)發(fā)多次復(fù)發(fā)可使惡性率增高，并可出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移應(yīng)予及時(shí)手術(shù)，要求切除瘤體周圍皮膚及深部筋膜纖維瘤1.黃色纖維瘤(xanthfibroma)纖維瘤毛細(xì)血管瘤(capillaryhemangioma)多見(jiàn)于嬰兒、女性早期皮膚紅點(diǎn)或小紅斑，逐漸增大、紅色加深并隆起早期瘤體較小時(shí)容易治療：手術(shù)切除或激光、液氮冷凍治療瘤體增大時(shí)，仍可用手術(shù)或冷凍治療，但留有瘢痕亦可用32磷敷貼或X線照射，使瘤體萎縮生長(zhǎng)范圍較廣的毛細(xì)血管瘤，可試用潑尼松治療，可能限制其擴(kuò)展。血管瘤毛細(xì)血管瘤(c