胰腺術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與診治共識(shí)解讀選編課件

解讀《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)》山東大學(xué)齊魯醫(yī)院曾慶東解讀《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)》山東大學(xué)齊美國(guó)1998-2003年統(tǒng)計(jì)資料279,445例

入院診斷胰腺癌39,463(14%)手術(shù)切除平均圍手術(shù)期死亡率5.9%1998年：7.8%2003年：4.6%(P=0.0001)Jamesetal,

AnnSurg

2007;Aug,246:246–253美國(guó)1998-2003年統(tǒng)計(jì)資料279,445例入院診斷胰德國(guó)1454例胰腺手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道JGASTROINTESTSURG2005;9:1080–1087德國(guó)1454例胰腺手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道JGASTROINTEST我國(guó)2340

例胰腺手術(shù)并發(fā)癥主要并發(fā)癥307例（17%）感染9.4%上消化道出血(4.1%)

腎功能衰竭(2.5%)胰瘺(2.1%)

腸梗阻(2.1%)肝功能衰竭(1.6%)

膽瘺(1.2%)

其他：切口裂開,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下積液、腹腔積液、腸瘺、肺梗塞、腹水等

張群華等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2004,84（3）:214

我國(guó)2340例胰腺手術(shù)并發(fā)癥主要并發(fā)癥307例（17%）國(guó)際上2005前無(wú)一致定義和分級(jí)JAmCollSurg2007;204:356–364.國(guó)際上2005前無(wú)一致定義和分級(jí)JAmCollSurg發(fā)布《專家共識(shí)》的背景—

國(guó)際上術(shù)后并發(fā)癥定義和分級(jí)趨于一致發(fā)布《專家共識(shí)》的背景—

國(guó)際上術(shù)后并發(fā)癥定義和分級(jí)趨于一致胰腺術(shù)后并發(fā)癥的定義和分級(jí)先后發(fā)布胰腺術(shù)后并發(fā)癥的定義和分級(jí)先后發(fā)布國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)并發(fā)癥報(bào)道情況（05-10年）并發(fā)癥發(fā)生率膽瘺0%-10.6%胰瘺0%-21.8%出血0.8%-13%胃排空延遲1.3%-21%腹腔感染2%-12%總并發(fā)癥13.6%-49.6%并發(fā)癥報(bào)道的文獻(xiàn)數(shù)有并發(fā)癥定義的文獻(xiàn)數(shù)膽瘺255胰瘺3315出血245胃排空延遲249腹腔感染227以“胰十二指腸切除術(shù)”和“并發(fā)癥”為關(guān)鍵詞，檢索2005年1月-2010年1月間“萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)”，獲得外科相關(guān)文獻(xiàn)71篇，剔除綜述、護(hù)理、和例數(shù)少于20例的文章23篇，可供分析的48篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)并發(fā)癥報(bào)道情況（05-10年）并發(fā)癥發(fā)生率膽瘺0%-國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)上各類胰瘺定義引流液淀粉酶含量>1000U／L引流液淀粉酶高于正常3倍，>50ml/d，連續(xù)3d以上、或經(jīng)放射學(xué)方法確診引流液淀粉酶>300U／L(比色法)，>50ml/d，持續(xù)5d以上引流液淀粉酶大于血淀粉酶3倍，>30ml/d、持續(xù)4d以上，并結(jié)合影像學(xué)手段引流液淀粉酶至少為血淀粉酶的3倍、>10ml/d、持續(xù)>4d國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)上各類胰瘺定義引流液淀粉酶含量>1000U／L為了促進(jìn)國(guó)內(nèi)和國(guó)際間學(xué)術(shù)交流客觀評(píng)價(jià)各醫(yī)院間術(shù)后并發(fā)癥的現(xiàn)狀客觀評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥的防治措施提高我國(guó)胰腺切除術(shù)后圍手術(shù)期外科常見并發(fā)癥的防治水平編寫《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)》為了促進(jìn)國(guó)內(nèi)和國(guó)際間學(xué)術(shù)交流《專家共識(shí)》涵蓋的范疇胰腺手術(shù)：以胰十二指腸切除術(shù)為代表的各類胰腺手術(shù)常見并發(fā)癥：胰瘺、術(shù)后出血、腹腔內(nèi)感染、胃排空延遲、膽瘺圍手術(shù)期：術(shù)后30天以內(nèi)《專家共識(shí)》的形成，最大限度地利用了現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)資料《專家共識(shí)》涵蓋的范疇胰腺手術(shù)：以胰十二指腸切除術(shù)為代表的各胰瘺的定義術(shù)后3d每日吻合口或胰腺殘端液體引流量超過(guò)10ml，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，并連續(xù)3d以上或存在臨床癥狀（如發(fā)熱等），超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，穿刺證實(shí)液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上胰瘺的定義術(shù)后3d每日吻合口或胰腺殘端液體引流量超過(guò)10胰瘺的分級(jí)分級(jí)依據(jù)A級(jí)B級(jí)C級(jí)臨床表現(xiàn)良好較好較差針對(duì)性治療無(wú)可能需要需要經(jīng)超聲或CT治療無(wú)可能需要需要術(shù)后3周持續(xù)引流否可能是是再次手術(shù)否否是與術(shù)后胰瘺相關(guān)死亡無(wú)無(wú)可能有感染征象無(wú)有有敗血癥無(wú)無(wú)有再次入院否是/否是/否注：適用于術(shù)中放置引流的患者分級(jí)是動(dòng)態(tài)變化的，最終分級(jí)可能要患者出院后才能最終確定

胰瘺的分級(jí)分級(jí)依據(jù)A級(jí)B級(jí)C級(jí)臨床表現(xiàn)良好較好較差針對(duì)性治療胰瘺分級(jí)的合理性—證據(jù)之一123名Whipple手術(shù)患者，A級(jí)胰瘺15%，B級(jí)胰瘺12%，C級(jí)胰瘺3%AnnSurg2007;245:443–451胰瘺分級(jí)的合理性—證據(jù)之一123名Whipple手術(shù)患者，A胰瘺分級(jí)的合理性—證據(jù)之二胰瘺分級(jí)的合理性—證據(jù)之二胰瘺的預(yù)防術(shù)前預(yù)防改善營(yíng)養(yǎng)不良、糾正肝損術(shù)中預(yù)防重視消化道重建的質(zhì)量術(shù)后預(yù)防維持足量的有效循環(huán)血量，正常的血紅蛋白濃度（≥9g/L）和血清白蛋白濃度（≥30g/L）給予腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡使用生長(zhǎng)抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌胰瘺的預(yù)防術(shù)前預(yù)防胰瘺的治療非手術(shù)治療：絕大多數(shù)患者(A、B級(jí))可治愈引流通暢、必要時(shí)CT或超聲引導(dǎo)下重置引流管控制感染飲食控制和營(yíng)養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)平衡生長(zhǎng)抑素減少胰腺外分泌手術(shù)治療：引流不暢或伴有嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染的患者重置引流、控制感染根據(jù)具體情況：殘胰切除、空腸造口等手術(shù)胰瘺的治療非手術(shù)治療：絕大多數(shù)患者(A、B級(jí))可治愈生長(zhǎng)抑素在防治胰瘺中的價(jià)值-

循證醫(yī)學(xué)資料5項(xiàng)RCT比較了術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類制劑預(yù)防腹腔并發(fā)癥的結(jié)果3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素類制劑未能降低術(shù)后胰瘺和總的并發(fā)癥發(fā)生率2項(xiàng)研究認(rèn)為在高危病人中，生長(zhǎng)抑素可有效降低胰腺殘端相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。生長(zhǎng)抑素在防治胰瘺中的價(jià)值-

循證醫(yī)學(xué)資料5項(xiàng)RCT比較了術(shù)生長(zhǎng)抑素對(duì)高危患者胰漏的預(yù)防作用

-衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析JAmCollSurg.2007Oct;205(4):546-57危險(xiǎn)因素：胰腺質(zhì)地軟、胰管細(xì)乳頭、十二指腸、囊性腫瘤失血量大227例Whipple，55%有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)組（預(yù)防-不預(yù)防）；無(wú)危險(xiǎn)組（預(yù)防-不預(yù)防）總胰瘺發(fā)生率26.4%無(wú)危險(xiǎn)因素：胰瘺率17%（14%-21%，P=0.3），術(shù)后應(yīng)用7天生長(zhǎng)抑素浪費(fèi)了781美元高危病組：胰瘺率34%，（20%vs35%，P=0.062)，人均節(jié)約11849美元生長(zhǎng)抑素對(duì)高?；颊咭嚷┑念A(yù)防作用

-衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析J術(shù)后出血的定義部位：腹腔內(nèi)出血：來(lái)自于腹腔內(nèi)動(dòng)靜脈斷端、手術(shù)創(chuàng)面、假性動(dòng)脈瘤等部位消化道內(nèi)出血：來(lái)自胰腸（或胰胃）、膽腸、胃腸吻合口或應(yīng)激性潰瘍時(shí)間：早期出血：手術(shù)結(jié)束后24h時(shí)以內(nèi)發(fā)生的出血遲發(fā)性出血：手術(shù)結(jié)束24h以后發(fā)生的出血嚴(yán)重程度：輕度出血：臨床癥狀輕，血紅蛋白濃度降幅<30g/L，術(shù)后輸入濃縮紅細(xì)胞≤3個(gè)單位；非侵入性治療為主，必要時(shí)對(duì)吻合口處出血行內(nèi)鏡治療重度出血：大量失血，血紅蛋白水平降幅≥30g/L，臨床癥狀明顯（心動(dòng)過(guò)速、低血壓、少尿、低血容量性休克），輸血>3個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞，需要侵入性治療（介入或手術(shù)）術(shù)后出血的定義部位：術(shù)后出血的分級(jí)和治療分級(jí)出血時(shí)間出血部位嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)A早期多見腸內(nèi)/腹腔內(nèi)輕度良好B早期/遲發(fā)性腸內(nèi)/腹腔內(nèi)輕度/重度較好/極少進(jìn)展迅速C遲發(fā)性多見腸內(nèi)/腹腔內(nèi)重度危重、危及生命分級(jí)診斷策略治療策略A觀察、復(fù)查血常規(guī)、超聲或CT不需要B觀察、復(fù)查血常規(guī)、超聲、CT或內(nèi)鏡輸血（液）、內(nèi)鏡治療、血管栓塞、早期出血可再次手術(shù)、ICU觀察C血管造影術(shù)、CT、內(nèi)鏡檢查確定出血位置、血管造影栓塞，內(nèi)鏡/再次手術(shù)，ICU觀察術(shù)后出血的分級(jí)和治療分級(jí)出血時(shí)間出血部位嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)A早早期和遲發(fā)性出血的治療策略早期出血：術(shù)中確切止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查輕度早期出血--非手術(shù)治療中重度早期出血或非手術(shù)治療后出血加重--手術(shù)胃腸道出血--首選內(nèi)鏡治療，失敗則手術(shù)止血遲發(fā)性出血：防治吻合口瘺和感染是關(guān)鍵在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的情況下，可行血管造影（栓塞）、內(nèi)鏡檢查（治療）懷疑嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、吻合口瘺腐蝕血管造成的出血，在積極的非手術(shù)或介入治療手段不能控制的情況下，應(yīng)手術(shù)探查早期和遲發(fā)性出血的治療策略早期出血：術(shù)中確切止血，關(guān)腹前仔細(xì)1669例胰腺手術(shù)術(shù)后出血分析

EmreF.Yekebas,

AnnSurg2007,August;246:269–280術(shù)后出血發(fā)生率5.7%(n=87)腫瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半死亡14例（16%）,與死亡密切相關(guān)的因素胰瘺，13/14例血管腐蝕或假性動(dòng)脈瘤，12/14例遲發(fā)性出血，14/14例胰腺質(zhì)地軟（慢性胰腺炎組無(wú)出血死亡！）治療消化道出血內(nèi)鏡治療成功率20（3/15例）血管介入治療成功率80%（20/25例）60例手術(shù)治療，33例直接探查，27例其他治療失敗中轉(zhuǎn)1669例胰腺手術(shù)術(shù)后出血分析

術(shù)后出血時(shí)間與治療選擇術(shù)后出血時(shí)間與治療選擇中山胰腺腫瘤專業(yè)組的資料2001年1月到2007年12月：508例胰十二指腸切除術(shù)11例術(shù)后出血（2.2%）、死亡5例（45.5%）5例術(shù)后早期出血：死亡1例（20%）6例是遲發(fā)性出血：死亡4例（67.7%）早期出血2例內(nèi)窺鏡治療，2例手術(shù)治療成功遲發(fā)性出血5例手術(shù)，一例未手術(shù)兩組病人的死亡率有顯著差異樓文暉等，中華普通外科雜志，2008，23（11）817-818中山胰腺腫瘤專業(yè)組的資料2001年1月到2007年12月：6例遲發(fā)性出血，4例有“哨兵出血”，平均出血時(shí)間早于大出血3.5天遲發(fā)性出血均合并有吻合口瘺或感染術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后致死的主要原因?！吧诒鲅睂?duì)遲發(fā)性出血有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。積極手術(shù)探查是治療術(shù)后出血的主要手段。6例遲發(fā)性出血，4例有“哨兵出血”，平均出血時(shí)間早于大出血3腹腔感染的定義手術(shù)3d后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，持續(xù)24~48h以上，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高、低蛋白血癥和貧血，影像學(xué)檢查見腹腔液體積聚，可基本診斷腹腔內(nèi)感染穿刺抽出膿液或液體中查出細(xì)菌可確診感染局限且形成包裹，影像學(xué)可見邊緣清晰、含/不含氣體的積液灶，則為膿腫。腹腔感染的定義手術(shù)3d后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等腹腔感染的治療和預(yù)防預(yù)防并積極治療吻合口瘺和殘端瘺是預(yù)防腹腔感染的關(guān)鍵治療的關(guān)鍵是引流通暢根據(jù)藥敏檢測(cè)選擇敏感抗生素營(yíng)養(yǎng)支持胰瘺、膽瘺出血感染腹腔感染的治療和預(yù)防預(yù)防并積極治療吻合口瘺和殘端瘺是預(yù)防腹腔胃排空延遲定義：術(shù)后需置胃管時(shí)間超過(guò)3d、或拔管后因嘔吐等原因再次置管、或術(shù)后7d仍不能進(jìn)食固體食物（排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械性因素）國(guó)內(nèi)此前的定義：①無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻

、②停止胃腸減壓或改為半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹飽脹、膨隆、惡心嘔吐等癥狀，或胃引流量>800ml／d，持續(xù)超過(guò)10d、③無(wú)明顯水電解質(zhì)平衡失調(diào)、④未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物胃排空延遲定義：術(shù)后需置胃管時(shí)間超過(guò)3d、或拔管后因嘔吐等胃排空延遲的分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)A術(shù)后置胃管4~7d、術(shù)后3d拔管后需再次置管，術(shù)后7d不能進(jìn)食固體食物，可伴嘔吐，可能需應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物B術(shù)后置胃管8~14d、術(shù)后7d拔管后需再次置管，術(shù)后14d不能進(jìn)食固體食物，伴嘔吐，需應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物C術(shù)后置胃管>14d、術(shù)后14d拔管后需再次置管，術(shù)后21d不能進(jìn)食固體食物，伴嘔吐，需應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物胃排空延遲的分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)A術(shù)后置胃管4~7d、術(shù)后3d拔胃排空延遲的治療無(wú)成熟的治療模式和方法維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物疏導(dǎo)患者情緒、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等胃排空延遲的治療無(wú)成熟的治療模式和方法紅霉素對(duì)防止DGE的價(jià)值小劑量紅霉素應(yīng)用可防治胰十二指腸術(shù)后胃癱JohnsHopkins:紅霉素200mgIV,Q6h,2到10天。

CharlesJ.Yeo,AnnSurg,1999,Vol.229:613–624日本學(xué)者報(bào)道紅霉素

(1mg/kg)in50mL生理鹽水,15分鐘滴注，Q8h,1到14天

MasajiTani,AnnSurg2006;243:316–320紅霉素對(duì)防止DGE的價(jià)值小劑量紅霉素應(yīng)用可防治胰十二指腸術(shù)后膽瘺的定義和診斷膽瘺可能：術(shù)后出現(xiàn)高熱、腹痛、腹脹、黃疸和腹膜刺激癥狀，B超或CT發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口周圍或腹腔內(nèi)積液確診膽瘺：診斷性腹腔穿刺或腹腔引流液發(fā)現(xiàn)膽汁或膽汁性液體膽瘺的定義和診斷膽瘺可能：術(shù)后出現(xiàn)高熱、腹痛、腹脹、黃疸和腹膽瘺的預(yù)防和治療預(yù)防膽總管內(nèi)徑較細(xì)、吻合口張力大、吻合有困難時(shí)，建議在膽腸吻合口內(nèi)放置支撐管外引流，并在吻合口周圍放置引流。治療：關(guān)鍵是建立通暢的引流保持吻合口周圍引流管和膽腸吻合口內(nèi)支撐管通暢B超、CT引導(dǎo)下或再次剖腹，重置有效引流通?？梢赃M(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膽瘺的預(yù)防和治療預(yù)防常規(guī)術(shù)后處理要點(diǎn)常規(guī)術(shù)后處理要點(diǎn)術(shù)前膽道引流（PBD）胰腺手術(shù)前是否需膽道引流尚存爭(zhēng)議依據(jù)具體情況，建議如下：膽汁淤積、膽管炎引起發(fā)熱者應(yīng)行PBDPBD首選ERCP放置引流或內(nèi)支架；其次PTCDPBD時(shí)應(yīng)注意患者的凝血功能，調(diào)整抗生素應(yīng)用方案，預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥術(shù)前膽道引流（PBD）胰腺手術(shù)前是否需膽道引流尚存爭(zhēng)議諸多因素導(dǎo)致術(shù)前膽道引流爭(zhēng)議

期待規(guī)范的前瞻性研究TB到達(dá)多少引流？各臨床研究不一致采用何種方