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科室：病區(qū)： 床號： 姓名： 住院號： 時(shí)間： 檢查方式：檢查內(nèi)容存在問題扣分病案首頁（10分）入院記錄（15分）主訴現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等一般及?？茩z查病程記錄（30分）首次病程記錄查房記錄會診記錄日常病程記錄危急值登記處理圍手術(shù)期管理（15分）手術(shù)前（術(shù)前檢查、小結(jié)、討論、審批、分級管理情況）手術(shù)中（核查、用血情況）手術(shù)后（記錄、抗生素使用）基本要求（20分）拷貝粘貼情況及時(shí)打印簽名情況三合理情況醫(yī)患溝通（10分）醫(yī)患溝通情況其他
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