醫(yī)學(xué)保健妊娠合并心臟病-5555課件

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heartdiseaseinpregnancy北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科2妊娠合并心臟病

heartdiseaseinpreg

一發(fā)生率及死亡率發(fā)生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕產(chǎn)婦死亡中的順位北京：79-80年,34-39所醫(yī)院調(diào)查占孕產(chǎn)婦死亡29.4%第一位;全國：84年，21省市自治區(qū),第二位;91年，30省市自治區(qū),第三位;92年，第二位.97年，第一位：內(nèi)科合并癥占21.12%3一發(fā)生率及死亡率3

心臟病構(gòu)成比:

風(fēng)心病:70%,先心:18%妊高征心臟病5%圍產(chǎn)心肌病,甲亢性心臟病貧血心臟病,肺心,冠心少見風(fēng)心:先心20:1-->3:1-->1:1-34心臟病構(gòu)成比:4二妊娠、分娩、產(chǎn)褥與心臟病的相互影響

(一)妊娠期duringpregnancy血容量增加(plasmavolume):平均增加1500ml,30-45%;6周開始,20周后加速,

32-34周高峰!5二妊娠、分娩、產(chǎn)褥52血液動(dòng)力學(xué)改變:血液稀釋、心率加快、心排出量(cardiacoutput)增加20-40%；下腔靜脈壓增加->仰臥綜合征;62血液動(dòng)力學(xué)改變:63機(jī)械性增加心臟負(fù)擔(dān)心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心臟位置改變(向左上移位);73機(jī)械性增加心臟負(fù)擔(dān)7

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:陣發(fā)性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循環(huán)↑，外周阻力↑，腹壓上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周圍循環(huán)衰竭；8(二)分娩期8(三)產(chǎn)褥期puerperium

產(chǎn)后3天：血容量↑（子宮血流,下腔靜脈,組織水分）心臟病死亡原因：心衰Heartfailure感染Infection心臟病孕產(chǎn)婦三關(guān)：

①32—34周;②產(chǎn)時(shí);③產(chǎn)后24小時(shí)-3天。9(三)產(chǎn)褥期puerperium9(四)心臟病對(duì)妊娠的影響：心衰→缺氧→→FGR(10—20%低體重兒）→窘迫fetaldistress→早產(chǎn)

pretermbirth（15—25%）→圍產(chǎn)兒死亡Perinatalmortality

（3—10%）10(四)心臟病對(duì)妊娠的影響：10

三診斷diagnosis：(一)妊娠期生理性變化癥狀：心慌氣短:孕6個(gè)月勞累后可出現(xiàn);咯血發(fā)紺：無體癥：脈搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢復(fù)。肝脾大：無11三診斷diagnosis：11

肺底羅音:深吸氣后可消失雜音:Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣X線檢查:心臟呈橫位心電圖:電軸左傾偶見功能性心率紊亂超聲心動(dòng):未見異常1212(二)妊娠期病理性變化癥狀：心慌氣短:

孕前、或孕早期出現(xiàn)咯血發(fā)紺:可有

體癥：脈搏:>100次/分休息后不恢復(fù)肝脾大:可有肺底羅音:持續(xù)存在13(二)妊娠期病理性變化13

雜音:*收縮期III-IV級(jí)粗糙雜音舒張期雜音或有震顫X線檢查:*心界擴(kuò)大,個(gè)別心室或心房擴(kuò)大心電圖:*嚴(yán)重心律失常,心肌障礙改變超聲心動(dòng):有改變14雜音:*收縮期III-IV級(jí)粗糙雜音14心臟功能的分級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起不適。

Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)引起不適并稍感不能勝任。

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)大受限制，輕微活動(dòng)即感不適，或不能勝任，休息后好轉(zhuǎn)，尚有代償功能。以往有過心衰史，不管目前疾病有無癥狀，均屬Ⅲ級(jí)。

Ⅳ級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)；患者的代償功能失調(diào)

15心臟功能的分級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起不適。

Ⅱ級(jí)：一(二)心衰先兆：（早期心衰）休息時(shí)心率>110次/分，呼吸>20次/分;稍活動(dòng)即感胸悶、氣短、心悸;夜間憋醒、端坐呼吸;肺底持續(xù)羅音,咳嗽后不消失。16(二)心衰先兆：（早期心衰）16四心臟病的種類及預(yù)后：(一)風(fēng)心病：1二尖瓣狹窄：

易發(fā)生肺水腫及心衰；預(yù)后與二尖瓣狹窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈時(shí)間縮短,左房壓↑→肺毛細(xì)血管壓力↑→肺淤血17四心臟病的種類及預(yù)后：17

2二尖瓣關(guān)閉不全：

可勝任妊娠左心室返流左心房->心房擴(kuò)張,->左心室擴(kuò)張,左心房,肺靜脈毛細(xì)血管壓力增加;孕期心率↑,舒張末期時(shí)間短，使返流↓,緩解左房壓的增加,心衰少見。182二尖瓣關(guān)閉不全：183二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全:

易誘發(fā)肺水腫,心衰。4主動(dòng)脈瓣狹窄：單獨(dú)少見輕度：可妊娠

嚴(yán)重狹窄：易發(fā)生充血性心衰

死亡5主動(dòng)脈關(guān)閉不全：妊期心率快，舒張期時(shí)間短，返流↓，可耐受妊娠。193二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全:19

(二)先心?。?左→右分流：無紫紺型房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

大部分可以渡過妊娠,潛在危險(xiǎn),有時(shí)可出現(xiàn)右→左分流而誘發(fā)心率20(二)先心病：20

2右→左分流：紫紺型不宜妊娠!孕母死亡率5-10%，圍產(chǎn)兒死亡率30-40%Fallot四聯(lián)癥最常見（室缺、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨）艾森曼格綜合征212右→左分流：紫紺型21

（三）妊高心臟病(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕婦,孕前無心臟病史及體征，突發(fā)以左心衰為主的全心衰竭.22（三）妊高心臟病221妊高征基本病理變化:冠狀動(dòng)脈痙攣,外周阻力增加,

血壓升高;血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,血液凝固性增強(qiáng),紅細(xì)胞壓積和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增強(qiáng),血液濃縮,流變性障礙。231妊高征基本病理變化:232妊高心臟病發(fā)病原因：高阻低排

急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌損害,收縮力減弱全身小動(dòng)脈痙攣-->

心臟后負(fù)荷增加,外周阻力增加肺毛細(xì)血管透性增加附加因素:貧血和低蛋白血癥誘發(fā)因素:不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容242妊高心臟病發(fā)病原因：高阻低排急性心衰24

3妊高心臟病癥狀:1嚴(yán)重水腫，或隱性水腫；2輕咳、夜間嗆咳；3心電圖ST段、T波改變；4左心衰癥狀。2525(四)圍生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述過去無心臟病史；此次妊娠無任何原因引起心衰，以左心衰為主；心衰發(fā)生在妊28周->產(chǎn)后5-6個(gè)月內(nèi)26(四)圍生期心肌病PPCM262圍生期心肌病病因不清可能與妊高征、病毒感染、營養(yǎng)不良、自身免疫有關(guān)；一旦發(fā)病，病死率極高60%；再次妊娠，心衰發(fā)生機(jī)會(huì)仍多

（50-88%）；272圍生期心肌病病因不清27病變?cè)谛募?心肌收縮力下降，左室射血分?jǐn)?shù)下降;心臟擴(kuò)大，在臨床特征,發(fā)病過程及預(yù)后，似擴(kuò)張性心肌病

DCCMDilatedCongestiveCardiomyopathy

28病變?cè)谛募?心肌收縮力下降，28

五防治(一)妊娠前期根據(jù)年齡、心臟病種類、

心功能情況、病程長短、能否手術(shù)，決定能否妊娠。29五防治29不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ級(jí)；2嚴(yán)重Ⅱ尖瓣狹窄伴存在肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)心病，嚴(yán)重心臟畸形,伴肺動(dòng)脈高壓，紫紺型先心病,不愿或不能手術(shù)者；30不宜妊娠指征：303心臟明顯擴(kuò)大，心房纖顫，風(fēng)濕活動(dòng)，有心衰史，高度房室傳導(dǎo)阻滯,近期有心內(nèi)膜炎,有栓塞而恢復(fù)不全；4有嚴(yán)重合并征：貧血、高血壓、腎炎、肺結(jié)核。313心臟明顯擴(kuò)大，心房纖顫，315已有子女者。6先心術(shù)后不滿兩年，或心功Ⅲ、Ⅳ級(jí),或有房顫。7先心病的遺傳傾向性(10倍于正常人)。325已有子女者。328艾森曼格綜合征、主動(dòng)脈狹窄無論是否通過手術(shù)糾正，

均不宜妊娠。法樂四聯(lián)癥Fallot，stetrad手術(shù)后心功能良好，妊娠仍可發(fā)生意外，

妊娠應(yīng)慎重考慮！

338艾森曼格綜合征、主動(dòng)脈狹窄33(二)妊娠期1終止妊娠：<12周人工流產(chǎn)>6個(gè)月,不宜引產(chǎn)-剖宮＋絕育;2加強(qiáng)孕期保健(1)一般保健:足夠休息睡眠10。;營養(yǎng):高蛋白,高維生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限體力活動(dòng);限體重增加;限鹽.34(二)妊娠期34(2)定期產(chǎn)前檢查:與內(nèi)科大夫共管;(3)積極防治心衰誘發(fā)因素:貧血、妊高征、上感、過勞、緊張等。(4)提前1-2周住院;(5)強(qiáng)心藥應(yīng)用:不予飽和量;35(2)定期產(chǎn)前檢查:35(三)分娩期1分娩方式選擇:(1)陰道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ級(jí),無明顯頭盆不稱;(2)剖宮產(chǎn):心功Ⅲ、Ⅳ；肺動(dòng)脈高壓，肺淤血；妊高心臟病，短時(shí)間不能結(jié)束分娩者；36(三)分娩期36

2產(chǎn)程中:Ⅰ程:(1)臨產(chǎn)后應(yīng)用抗菌素

產(chǎn)后一周;(2）左側(cè)臥位,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥,吸氧;(3)監(jiān)測心率>110次/分,給強(qiáng)心藥;372產(chǎn)程中:37Ⅱ程:常規(guī)助產(chǎn);Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催產(chǎn)素，禁用麥角新堿;(3)產(chǎn)后應(yīng)用嗎啡0.01g,皮內(nèi)注射或苯巴比妥鈉0.2g—0.3g肌注凡在產(chǎn)程中表現(xiàn)心功能不全有進(jìn)一步升級(jí)者，要適時(shí)采取剖宮產(chǎn)術(shù)。

38Ⅱ程:常規(guī)助產(chǎn);38

3產(chǎn)褥期(1)臥床休息5-7天（尤其72小時(shí)之內(nèi)），觀察P、BP、R、T、出血等;(2)防感染;(3)計(jì)育宣傳，產(chǎn)后一周手術(shù)；(4）哺乳：心功一級(jí)可以。393產(chǎn)褥期394040急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤。

急性腎小球腎炎治療：本病治療以休息及對(duì)癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。一、一般治療肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（<3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重1g），但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。二、治療感染灶首選青霉素（過敏