心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處理

心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處理出血和心包填塞低心排綜合征圍術(shù)期心肌梗死心律失常急性腎功能衰竭呼吸能不全精神障礙膿胸和胸骨、胸骨后感染其他（消化道出血、乳糜胸、急性腎上腺功能不全）出血和心包填塞病因外科性出血?dú)埩艋蚍刺嗡氐淖饔醚“鍞?shù)量減少或功能障礙凝血因子的缺乏纖維蛋白溶解作用縱隔出血的處理確保引流管通暢維持正常體溫控制高血壓和躁動(dòng)適當(dāng)追加魚精蛋白輸注血制品應(yīng)用止血藥床旁影像學(xué)檢查有顯著的出血或心包填塞癥狀時(shí)，及早開(kāi)胸探查二開(kāi)指征引流量沒(méi)有逐漸減少出血量>400ml，達(dá)1小時(shí)出血量>300ml，持續(xù)2-3小時(shí)出血量>200ml，持續(xù)4小時(shí)懷疑存在心包填塞急性心包填塞的判斷原來(lái)存在的顯著出血突然中止CVP↑，CO↓，心動(dòng)過(guò)速，血壓、脈壓下降，少尿胸片提示縱隔影增寬超聲可明確診斷低心排綜合征概念：正常人CI為2.5-4.0L/min*m2。小于2.5并伴有持續(xù)性低血壓，脈壓縮小，組織灌注不足，少尿，周圍血管收縮為L(zhǎng)COS病因左室前負(fù)荷不足失血、體液進(jìn)入第三間隙、過(guò)度利尿、過(guò)度擴(kuò)血管、藥物過(guò)敏、心臟受壓、血?dú)庑?、正壓輔助呼吸、右心功能不全心肌收縮力下降左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保護(hù)不當(dāng)，巨大左室或小左室后負(fù)荷過(guò)重術(shù)后低體溫、血管收縮、液體過(guò)多、循環(huán)中兒茶酚胺濃度過(guò)高，左、右心功能不全其他心包填塞、心律失常、張力性氣胸低心排綜合征的處理BPPCWPCOCVP處理↓↓↓↓補(bǔ)充血容量N↑N↑利尿↑↑↓↑擴(kuò)血管↓↑↓↑正性肌力藥/擴(kuò)管/IABP↓NN/↑↓α激動(dòng)劑圍術(shù)期心肌缺血或梗死病因橋血管痙攣（橈動(dòng)脈）吻合口急性血栓形成橋血管斷裂術(shù)后應(yīng)激，高凝狀態(tài)，血小板數(shù)量升高處理心梗的一般處理之外，一般需行緊急開(kāi)胸再搭橋心律失常房顫房顫是心臟術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常，（20%-30%），在高齡和同期行冠脈搭橋術(shù)和瓣膜手術(shù)的患者中發(fā)生率更高。多發(fā)生在術(shù)后2-3天，通常為陣發(fā)性，部分不經(jīng)治療可自行終止，也可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周病因心臟問(wèn)題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術(shù)中心肌保護(hù)差，心包感染，血液再分布呼吸問(wèn)題：氣管插管位置不當(dāng)，低氧，酸中毒，氣胸電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂心內(nèi)監(jiān)視導(dǎo)線刺激：肺動(dòng)脈導(dǎo)管低溫，焦慮，發(fā)熱，疼痛，胃擴(kuò)張?zhí)幚韺?duì)因治療竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持同步電復(fù)律和藥物復(fù)律控制心室率β受體阻滯劑，洋地黃，鈣拮抗劑抗凝室早、室速病因低鉀酸中毒缺氧低血壓洋地黃中毒處理治療應(yīng)針對(duì)病因補(bǔ)鉀，可靜脈補(bǔ)鉀利多卡因1-3mg/kg靜脈推注，無(wú)效時(shí)10-15秒鐘后重復(fù)給藥，糾正后維持治療若血鉀理想，室速、室顫仍不能糾正，應(yīng)補(bǔ)鎂上述處理效果不佳時(shí)，可直流電復(fù)律或除顫房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯，心率慢者可用異丙腎上腺素或阿托品靜脈推注三度房室傳導(dǎo)阻滯，需及時(shí)處理，包括靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素和安裝心臟起搏器糾正低氧血癥對(duì)傳導(dǎo)阻滯治療非常重要急性腎衰竭多發(fā)生在體外循環(huán)后。少尿是主要表現(xiàn)之一。若能排除腎性因素，可用甘露醇等高滲利尿劑或利尿和劑治療。CVP↑，應(yīng)選用呋塞米或丁脲胺在血容量充足時(shí)，可選用血管擴(kuò)張及或多巴胺，增加腎血流有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)維持腎灌注壓和量，靜脈應(yīng)用甘露醇，并應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液若仍不能糾正少尿、無(wú)尿，同時(shí)出現(xiàn)管型尿等時(shí)，應(yīng)按急性腎衰處理，防治高鉀血癥，限制液體量，早期透析。呼吸能不全病因支氣管分泌物滯留體外循環(huán)灌注肺術(shù)前慢性肺病，肺動(dòng)脈高壓氧中毒感染疼痛，拒絕咳嗽處理保持正常氧供，循環(huán)支持利尿，減輕肺水腫早期短期使用激素?cái)U(kuò)血管藥物的應(yīng)用：硝普鈉，前列腺素E，NO支氣管擴(kuò)張藥、抗菌素機(jī)械通氣精神障礙病理基礎(chǔ)為腦缺氧或腦栓塞，多為暫時(shí)性可予對(duì)癥性藥物治療或早期高壓氧治療膿胸和胸骨、胸骨后感染膿胸膿胸多發(fā)生在術(shù)后5-7天，有高熱、WBC↑、胸穿抽出混濁膿性胸液，原因多為術(shù)中感染。膿胸診斷后，應(yīng)低位胸腔閉式引流，將膿液減少后改為開(kāi)放引流，處理不及時(shí)可引起慢性膿胸和其他嚴(yán)重并發(fā)癥胸骨、胸骨后感染術(shù)后切口疼痛，胸骨叩擊痛有骨擦感，胸骨裂開(kāi)體溫持續(xù)升高或已降為正常而再次升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高胸骨松動(dòng)，胸骨后有膿性分泌物溢出穿刺抽出膿液X線示縱隔陰影增寬處理1、宜盡早敞開(kāi)