絡(luò)活喜科室會(huì)之3-血壓變異性20110526

高血壓治療研究最新進(jìn)展—血壓變異性對(duì)臨床和指南的影響—高血壓領(lǐng)域半個(gè)世紀(jì)的巡證之路1940s1960s1970s1980s199019962000200120042008--1995-1999-2003-2008應(yīng)該治療舒張期高血壓?jiǎn)幔恐委煹哪繕?biāo)應(yīng)該治療老年人DBP嗎？什么是最佳的治療方案？應(yīng)該治療老年人的ISH嗎？是否可以預(yù)防高血壓？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血壓治療有益嗎？

FEVER高血壓有害嗎？TOMHS在高血壓領(lǐng)域我們已經(jīng)走過(guò)……高血壓有害降壓有益降壓目標(biāo)降壓獲益的根本在于血壓降低本身五類一線降壓藥物各有更適合的人群

我們還在路上……

血壓的低限在那里？如何看待降壓治療中的J型曲線血壓變異性的意義是什么？老年單純收縮期高血壓治療目標(biāo)？

中國(guó)高血壓與國(guó)外有區(qū)別么？意義是什么……2010ACC美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)：BPV血壓變異性首次引發(fā)臨床醫(yī)生關(guān)注

BPV——血壓變異性2010年高血壓研究新熱點(diǎn)：ACC柳葉刀ESH2010年5月《柳葉刀》雜志同時(shí)發(fā)表了多篇與血壓變異性相關(guān)的文章

，BPV成為年度領(lǐng)域熱點(diǎn)美國(guó)/歐洲/NICE三大指南編寫專家共同提出血壓變異性將成為高血壓治療的“臨床新指標(biāo)”，將對(duì)指南和臨床實(shí)踐帶來(lái)重大影響歐洲血壓測(cè)量指南公布：血壓變異性無(wú)疑正在成為2010年高血壓臨床研究領(lǐng)域的新標(biāo)準(zhǔn)，新方向血壓變異性(bloodpressurevariability，BPV)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度1血壓變異性通常用特定時(shí)間段測(cè)量的血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差或變異系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差/平均值)來(lái)表示2血壓變異性的定義1.ManciaG,etal.JCardiovascPharmacol.2000;35:S15-S19.2.KikuyaM,etal.Hypertension.2000;36(5):901-906.血壓變異性的大體分類WangJGChinaMedcialTribune.2010;Apr血壓變異性（BloodPressureVariability）:血壓在一定時(shí)間內(nèi)波動(dòng)的特性2010ESH:血壓變異性的時(shí)間性分類Minutes(數(shù)分鐘間變異)e.g.within-visit(同次隨診血壓變異)Hours(數(shù)小時(shí)間變異)e.g.ABPM(24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)變異)Days(數(shù)日間變異)e.g.homemonitoring(家庭自測(cè)血壓變異)Weeks(數(shù)周間變異)e.g.visit-to-visit(隨診間血壓變異)RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation

短時(shí)BPV

長(zhǎng)時(shí)BPV血壓變異評(píng)價(jià)方法：

SD(標(biāo)準(zhǔn)差)平均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差

CV(變異系數(shù))CV=SD/平均血壓

VIM(獨(dú)立于均值的變異)VIM=

SD/平均血壓的n次方血管順應(yīng)性降低心血管事件腦血管事件動(dòng)脈硬化或AS內(nèi)皮損傷增大血管內(nèi)壓力或剪切力增大BP增加BPV增加隨著高血壓程度加重血壓變異性增強(qiáng)024681012*****24小時(shí)MAP:81±9103±2110±16126±25袖帶MAP:94±4111±4124±6148±12標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg)MAP*P<0.05正常血壓臨界高血壓中-重度高血壓重度高血壓Mancia.etal.,JHypertension2003;21(Suppl6):S17-23這項(xiàng)研究采用24小時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)標(biāo)準(zhǔn)差表示血壓變異性，分析4種人群的血壓變異性ParatiG.etal.JHypertension1987;5:93-9812345入選182名原發(fā)高血壓患者，根據(jù)24h平均動(dòng)脈壓變異性分為兩個(gè)組，小時(shí)內(nèi)SD>組平均值，小時(shí)內(nèi)SD<組平均值研究結(jié)果表明，兩組24小時(shí)平均血壓相當(dāng)，但半小時(shí)血壓標(biāo)準(zhǔn)差或短時(shí)動(dòng)脈壓變異性存在較大差異，而且動(dòng)脈壓變異性低的靶器官損害顯著低于動(dòng)脈壓變異性大的患者靶器官損害嚴(yán)重程度與24h平均動(dòng)脈壓變異性密切相關(guān)五分位長(zhǎng)期平均動(dòng)脈壓變異性＜組平均值長(zhǎng)期平均動(dòng)脈壓變異性＞組平均值*根據(jù)患者24小時(shí)平均動(dòng)脈壓的五分位數(shù)，將患者劃分為5組靶器官損害嚴(yán)重程度評(píng)分1234FrattolaA.etal.JHypertens1993;11:1133-1137P＜0.01左室質(zhì)量指數(shù)與24h平均動(dòng)脈壓變異性密切相關(guān)四分位長(zhǎng)期平均動(dòng)脈壓變異性＜組平均值長(zhǎng)期平均動(dòng)脈壓變異性＞組平均值入選73名重度原發(fā)性高血壓患者，監(jiān)測(cè)左室質(zhì)量指數(shù)增加與24h平均動(dòng)脈壓變異性之間的關(guān)系將24h平均動(dòng)脈壓變異性分為小時(shí)內(nèi)SD>組平均值和小時(shí)內(nèi)SD<組平均值兩個(gè)亞組隨訪3-14年(平均7.4年)LVMI(g/m2)24hSBP分為2個(gè)亞組：血壓變異性>組中位數(shù)和血壓變異性<組中位數(shù)(ELSA研究)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(最大)12345頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(平均最大值)12345ManciaG.etal,2001頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與24h收縮壓變異性密切相關(guān)*根據(jù)患者24小時(shí)平均SBP的五分位數(shù)，將患者劃分為5組長(zhǎng)期平均動(dòng)脈壓變異性＜組中位數(shù)長(zhǎng)期平均動(dòng)脈壓變異性＞組中位數(shù)隨機(jī)、前瞻性研究入組1663例高血壓患者(DBP95-115mmHg)，年齡56.2±7.65歲探索是否IMT與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)因素如SBP或脈壓變異性獨(dú)立相關(guān)Stroke.1998;29:992-99600:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59實(shí)際腦卒中發(fā)作與預(yù)計(jì)發(fā)作的比例(%)時(shí)間n=11816所有類型卒中缺血性卒中出血性卒中TIA180160140120100806040200血壓晨峰晨峰血壓與卒中事件顯著相關(guān)如何干預(yù)血壓變異性原則維持生理變異控制和逆轉(zhuǎn)病理變異減少藥物所至的變異性增加評(píng)價(jià)降壓藥物作用平穩(wěn)性的指標(biāo)：如何評(píng)價(jià)藥物對(duì)血壓變異性的作用？SI越高,藥物24小時(shí)降壓效果越平穩(wěn)SDΔHSI=SDΔHSI=用藥時(shí)24小時(shí)血壓變異性血壓下降的均值24小時(shí)血壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差=平滑指數(shù)(SI)背后的數(shù)據(jù)Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比值：FDA評(píng)價(jià)降壓藥物療效持久的金指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比值不應(yīng)小于50%-66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能夠減少血壓變異，降低由血壓波動(dòng)導(dǎo)致的致死率評(píng)價(jià)24小時(shí)內(nèi)，藥物控制血壓變異能力的指標(biāo)減小血壓變異關(guān)鍵在于更高的T/P比值更好晨峰血壓控制更高的SI指數(shù)Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)ASCOT-BPLA：氨氯地平更好改善BPV，帶來(lái)更多心腦獲益多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照入選19257例40-79歲伴≥3項(xiàng)其它CV危險(xiǎn)因素的高血壓患者比較絡(luò)活喜?+ACEI與阿替洛爾+利尿劑在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的療效主要終點(diǎn)+冠脈血管重建術(shù)致死及非致死性腦卒中

心血管死亡率主要終點(diǎn):非致死心梗＋致死冠心病總死亡率05%10%15%20%25%心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)10%14%P=0.0058P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前結(jié)束，只發(fā)生903個(gè)事件，沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的1150個(gè)事件由于近5年來(lái)血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少*主要終點(diǎn)P值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：收縮壓均值卒中風(fēng)險(xiǎn)冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)ASCOT-BPLA