提高助產技術 保障母嬰安全課件

提高助產技術保障母嬰安全科爾沁區(qū)婦幼保健院婦產科薄曉紅

提高助產技術保障母嬰安全科爾沁區(qū)婦幼保健院婦產科1目錄一、內診檢查二、產鉗術三、臀助娩術四、內倒轉術五、面先露的處理六、子宮內翻還納術七、肩難產八、危重癥中容易出現(xiàn)和被忽略的常見問題九、剖宮產常遇到的問題十、羊水栓塞的早期識別及早期處理目2一、內診檢查1、宮頸：宮頸評分——軟硬、長度、位置、擴張情況、先露部的位置。2、先露：是什么？方位、胎胞、索條樣物？搏動3、若要人工破膜，一定要在宮縮間歇時進行，一定要記錄，而且要描述羊水性狀、羊水量、產婦無不適。4、骨產道：入口狹窄——試產或不能經陰道分娩中骨盆狹窄——可以試產出口狹窄——最被動得陰道分娩一、內診檢查1、宮頸：宮頸評分——軟硬、長度、位置、擴張情況3內診檢查

入口：前后徑（11cm）、橫徑（13cm）、斜徑（12.75cm）跨恥征、外測量中盆骨：坐骨棘間徑10cm——重要徑線坐骨棘是否突出坐骨切跡容納程度能否觸到骶骨岬出口：前后徑（11.5cm）、橫徑（9cm）、前矢狀徑（8.5cm）、骶骨弧度、尾骨活動度，是否有畸形愈合。

內診檢查入口：前后徑（11cm）、橫徑（13cm）、斜4內診檢查骨盆軸：為連接骨盆各假想平面中點的曲線，向下向后——向下——向下向前骨盆傾斜度：直立位，入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度，傾斜過大，影響銜接和娩出骨盆底組織：陰道前壁短后壁長、粘膜皺壁展平、肛提肌向下向兩側擴展、肌纖維拉長，使厚約5cm的會陰體變成2——4mm以利胎兒通過。內診檢查骨盆軸：為連接骨盆各假想平面中點的曲線，向下向后——5二、產鉗術低位產鉗：胎兒頭皮已在陰道口顯露，但要除外水腫，應觸及及骨質部分的位置。中位產鉗：骨質部已達坐骨棘水平或稍下。高位產鉗：已不主張應用，由剖宮產取代。

二、產鉗術低位產鉗：胎兒頭皮已在陰道口顯露，但要除外水腫，應6評估要點位置：一般骨盆深度約10cm，入口平面至坐骨棘水平及坐骨棘水平至出口平面各約為5cm，故伸指入陰道內觸及胎頭骨質部距陰道口2cm左右，實行產鉗術應無障礙。胎方位：判斷要準確一觸可及大囟門提示為枕后位，但顱骨重疊、頭皮水腫時會影響其準確性。伸手觸摸耳廓、前后擺動，仔細體會耳廓所指方向。胎兒大小：3500g以下評估要點位置：一般骨盆深度約10cm，入口平面至坐骨棘水平及7提高助產技術保障母嬰安全課件8提高助產技術保障母嬰安全課件9產力評估產力評估：適時加強宮縮、增強體力準備工作：溝通簽字、導尿、麻醉、足夠大的會陰側切術、聽胎心產力評估產力評估：適時加強宮縮、增強體力10實施產鉗術的要點宮縮間歇時置入產鉗，先左后右，合攏鉗柄，檢查產鉗與胎頭之間是否夾持軟組織宮縮時依照分娩機轉及胎方位牽拉枕前位：向下向外——先露撥露時——向上牽拉枕后位：水平位——前額及鼻根部抵達恥骨聯(lián)合下緣時——抬高，讓枕部娩出——向下牽拉慢、柔是重點，不能粗暴、強行牽拉、一次不成功，松扣，等待下一次宮縮再牽拉。實施產鉗術的要點宮縮間歇時置入產鉗，先左后右，合攏鉗柄，檢查11三、臂助娩術分類：良好俯曲中立位過度仰伸極度仰伸三、臂助娩術分類：12三、臂助娩術做X線檢查，并建議過度仰伸時采取剖宮產術胎頭過度仰伸時，胎兒常伴有脊髓損傷、椎骨損傷、宮內死亡胎頭過度仰伸的臂產式在分娩過程中由于牽拉和扭轉可引起各種脊髓損害在胎頭伸展期間，通過枕骨大孔時，環(huán)椎后弓的反向翻轉可引起兩側椎動脈壓縮，雙側椎動脈壓縮可使腦干、中腦深后部和頸部上段脊髓的循環(huán)受到障礙。三、臂助娩術做X線檢查，并建議過度仰伸時采取剖宮產術13三、臂助娩術評估體重：3500g以下評估骨、軟產道評估體力、產力堵臀：有松有馳，勢不可擋牽拉：邊牽拉邊旋轉，轉成胎背朝上（枕前位），肩胛顯露時經一側腋窩貓洗臉先后娩出雙上肢娩出胎頭：騎跨、扣嘴、向下——胎體上舉——娩出下頜、口、鼻、眼、額堵臀到位，使宮口及軟產道充分擴張按照分娩機轉牽拉術者和助手配合默契做好新生兒搶救。復蘇準備工作三、臂助娩術評估體重：3500g以下14四、內倒轉術

現(xiàn)在大多用于剖宮產術中，由于胎頭浮動，壓迫或下推宮底仍不易取出抬頭時，陰道分娩中很少用到個別情況下術者和助手配合不默契，使胎體自動旋轉成橫位，不得不行內倒轉術。區(qū)別胎手和胎足：腳后跟、手指長細，足趾短齊若抓錯腿甚至拉出一只手來，無需還納，只需繼續(xù)尋找胎足即可。四、內倒轉術現(xiàn)在大多用于剖宮產術中，由于胎頭浮動，壓迫或下15四、內倒轉術要點:要求子宮完全松弛或宮縮間歇期，麻醉狀態(tài)下伸手入宮腔內，尋抓胎足間接法：沿胎兒側面小肢體摸至胎臀——大腿——胎足直接法：伸手至胎腹前方——胎足四、內倒轉術要點:16五、面先露以顏面先露時稱為面先露特點：以頦骨為指示點均在臨產后發(fā)生胎頭過度仰伸頦后位不能經陰道分娩五、面先露以顏面先露時稱為面先露17五、面先露面與臀的區(qū)別（口與肛門的區(qū)別）1、口與兩個顴骨突出點呈倒三角形排列肛門與兩個坐骨結節(jié)呈直線排列2、手指入肛門后可有括約感，帶出糞便3、B超協(xié)助診斷:頦后位為什么不能經陰道分娩？已極度仰伸的胎頭大部分嵌頓在恥骨聯(lián)合后上方，不能再仰伸，也不能再俯屈五、面先露面與臀的區(qū)別（口與肛門的區(qū)別）18六、子宮內翻還納術重點預防1、不要用力擠壓子宮底或牽拉臍帶2、在實施人工剝離胎盤時應避免牽動子宮壁臨床表現(xiàn)1、疼痛2、出血3、感染4、休克

六、子宮內翻還納術重點預防19六、子宮內翻還納術步驟將內翻的子宮握在手中沿子宮頸口內側均勻地施用壓力，徐徐上舉，使接近子宮頸部分最先還納，腔內的手呈握拳式壓抵宮底，逐漸完全復位加強子宮收縮胎盤未剝離者，一般宜于子宮復位后在徒手剝離，若因胎盤附著于宮體而造成復位困難時，應先剝離胎盤。六、子宮內翻還納術步驟20七、肩難產目的認識導致肩難產的易感因素學習系統(tǒng)地處理肩難產（HELPERR）熟識常用的肩難產處理方法七、肩難產目的21七、肩難產定義一側胎肩（極少情況下是兩側）嵌頓于骨盆邊緣前肩被擠壓與恥骨聯(lián)合（較少見）或后肩被擠壓與骶岬自胎頭娩出至胎兒完全娩出時間大約60秒發(fā)生率：體重2.5——4公斤的新生兒占0.3%體重4——4.5公斤的新生兒占5——7%超過百分之五十的肩難產發(fā)生于體重少于4公斤的新生兒七、肩難產定義22七、肩難產

并發(fā)癥母親軟組織損傷括約肌損傷產后出血子宮破裂膀胱損傷恥骨聯(lián)合分離感染肛瘺

新生兒臂叢神經損傷鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷胎兒死亡七、肩難產并發(fā)癥23七、肩難產預防預約剖宮產不是絕對的預防措施血糖控制體重控制：懷孕前及懷孕后選擇第二產程的體位娩出抬頭與胎肩的連貫性先兆胎頭緩慢娩出會陰部難以胎頭掠過海龜征：胎頭回縮到陰道胎頭未見外旋轉在正常牽引下胎肩未能下降七、肩難產預防24七、肩難產

H=Help(求助)根據單位指引適當?shù)闹獣?至5名助產士產科醫(yī)生兒科醫(yī)生麻醉科醫(yī)生

E=Episiotomy(會陰切開術)肩難產不是軟組織引起的問題根據臨床判斷運用會陰切開術使用旋轉法或后臂娩出前應考慮七、肩難產H=Help(求助)25L=Legs(屈大腿法)產婦平躺，髖部離開原位，極度屈曲，雙膝貼向胸部效果：恥骨聯(lián)合向上旋轉拉直腰骶角增加骨盆的前后徑彎曲胎兒的脊柱而釋放受壓的前肩此法能有效地解決40%以上的肩難產L=Legs(屈大腿法)產婦平躺，髖部離開原位，極度屈26P=Pressrre﹙恥骨上加壓法﹚手勢仿似心肺復蘇法推動肩胛骨后方，使胎兒雙肩內收以取得一個較小的徑線推動力可以是持續(xù)性或帶搖晃性應用屈大腿法同時進行可嘗試30至60秒P=Pressrre﹙恥骨上加壓法﹚手勢仿似心肺復蘇法27E=Enter旋轉法Rubin二法先觸及前肩的后方推動肩胛骨后方，使胎兒雙肩內收并將胎肩推離中線至側面應與屈大腿法同時進行WoodsScrewF法與Rubin二法同時進行與另外的手觸及后肩的前方將后肩推離中線至側面反向法觸及后肩的后方跟WoodsScrewF法的方向相反，推動肩胛骨后方，使后肩推離中線至側面E=Enter旋轉法Rubin二法28后臂娩出沿著胎兒的骨一直到肘部在肘前窩施加壓力使胎兒前臂彎曲并能觸及拉動前臂并劃過胸部娩出可能會導致胎兒鎖骨或肱骨骨折后臂娩出沿著胎兒的骨一直到肘部29四肢著地法協(xié)助產婦雙后或雙膝撐地骶骨關節(jié)的屈曲能使骨盆邊緣的前后徑增加1---2公分重力能幫助后肩下降到骶岬的下方使用正常的牽引娩出后肩可配合旋轉法同時進行四肢著地法協(xié)助產婦雙后或雙膝撐地30其他解決肩難產的辦法鎖骨切斷法胎頭復位法腹部救援其他解決肩難產的辦法鎖骨切斷法31病歷書寫肩難產的病例報告需謹慎處理病理報告可作為臨床檢討及評核肩難產常引起法制訴訟病歷書寫肩難產的病例報告需謹慎處理32小結1、屈大腿法2、壓前肩法﹙心臟按壓﹚3、四肢著地法4、旋肩法5、牽引后壁娩后肩法6、﹙還納后剖宮產術﹚7、斷鎖骨法-------肩難產的處理關鍵在于：預防和預測小結1、屈大腿法33八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題1、出血量估計不足產后出血容易診斷，但臨床上目測陰道流血量的估計往往偏少，尤其是剖宮產較客觀檢測出血量的方法：稱重法：將分娩后所用輔料稱重減去分娩前輔料重量，為失血量容積法：用專用產后接血容器，將所收集的血用量杯測量面積法：將血液濅濕的面積按10㎝ⅹ10㎝=10ML以上三種方法可因不同的檢測人員而出現(xiàn)誤差八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題1、出血量估計不足34八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題2、產后出血沒有找到真正的原因雖然臨床上最常見的出血原因為宮縮乏力，但經過處理后仍有陰道流血時應考慮其它因素，不能一味的促進子宮收縮子宮破裂按子宮乏力處理軟產道損傷，血腫按宮縮乏力處理縮宮素最大用量60M欣母沛2000ug／8支產后出血治療過程中應注意：2個100：即宮縮壓、心率

2個30：即尿量、紅細胞壓積產后出血處理的基本原則：預防在先、先簡再繁先無創(chuàng)、后有創(chuàng)盡可能保留生育功能圍死亡期子宮切除無意義八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題2、產后出血沒有找到真35八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題3、不能準確評估胎兒體重4、準確評估胎兒體重對于降低和避免產婦及新生兒損傷起著至關重要的作用，同時也決定著分娩方式的選擇。評估體重過大：增加剖宮產率評估4000g實際3400g評估體重過?。涸黾雨幍婪置滹L險如：肩難產、產道損傷評估3800g實際4300g八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題3、不能準確評估胎兒體36八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題掌握評估體重的方法：宮高*腹圍+200宮高*腹圍*1.0760.9*宮高*腹圍+5000.3*宮高*腹圍+2900123*宮高+20*腹圍-2700155*﹙宮高-N﹚N=11先露定，N=13先露浮超聲各徑線對照表考慮巨大兒：BPD+FL〉17、宮高*腹圍〉140體重增加12.5㎏誤差;500g,臨床要求200g多次，多位醫(yī)生評估，憑借經驗八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題掌握評估體重的方法：37八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題4、不規(guī)范應用縮宮素不規(guī)范應用縮宮素導致的嚴重后果：胎兒窘迫、胎死宮內、子宮強直收縮、子宮破裂、軟產道損傷、產后出血、羊水栓塞、DIC、產婦死亡等----杜絕無指征應用縮宮素規(guī)范應用縮宮素從小劑量開始：2.5u+5%GG500ml8滴∕分，15分鐘內調至有效劑量，即縮宮素為40秒∕2—3分鐘，縮宮素壓力不超60mmHg調整滴數(shù)：一般不超過10mu∕min﹙16D∕M﹚調整濃度：5%GG500ml+5U滴速減半最大增至20mu∕min﹙32D∕M﹚專人陪護、嚴密觀察引產中禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用藥警惕過敏反應宮縮過強是及時停止縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題4、不規(guī)范應用縮宮素38八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題5、不規(guī)范引產術無指征方法不當，如口服米索、蓖麻油煎蛋、水囊引產、靜點縮宮素過度人為干預6、關于無指征剖宮產術沒有醫(yī)學指征不做化驗檢查不簽署知情同意書急于求成病歷記錄不完善7、關注高齡、多孕婦、經產婦、巨大兒、瘢痕子宮、雙胎非真正意義的經產婦往往有合并癥，如妊高癥、糖尿病、肥胖、巨大兒自身機體各臟器功能差，如同機器一樣子宮已“久經考驗”，終有不行之時瘢痕子宮增加陰道分娩風險，子宮破裂的風險，增加手術難度，增加再次妊娠需處理時的難度八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題5、不規(guī)范引產術39九、剖宮產術常遇到的問題1、入腹困難，損傷膀胱、腸管、血管2、取頭困難，不論先露為臀或頭（枕后位）剖宮產產鉗、壓腸板、換位換手3、血腫形成：切口血腫闊韌帶血腫后腹膜血腫4、切口延伸5、副損傷：尿管、腸管、膀胱、腹壁各層6、手術中出血的處理探查宮腔，是否有胎盤小葉、胎膜的殘留，子宮肌瘤按摩子宮促進子宮收縮：縮宮素、生物縮宮素、益母草、欣母沛、米索、垂體后葉素（靜點縮宮素）迅速縫合，恢復子宮的正常解剖關系、極性