亞洲高血壓患者卒中的防治-專家版-Update

亞洲高血壓患者卒中的防治JIKEIHeart研究的益處血管緊張素II異常的血管收縮

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

醛固酮

血管加壓素

膠原收縮性

PAI-1分泌/

血栓形成血小板聚集超氧化物產(chǎn)生

內(nèi)皮素血管平滑肌增生肌細(xì)胞增生BurnierM,BrunnerHR.Lancet.2000;355:637–645.

血管緊張素II的病理生理學(xué)作用WHO最新報告“......在導(dǎo)致過早死亡的原因中，高血壓是唯一的、最重要的可預(yù)防因素......。因此，國際各國的高血壓指南始終提倡嚴(yán)格的篩查和治療策略。”2000年全球高血壓患者總數(shù)N=9.72億(95%CI957-987)),26.4%2025年全球高血壓患者總數(shù)N=15.6億(95%CI1.54-1.58),29.2%Lancet2005;365:217-223全球高血壓患者血壓良好控制的患者不足1/3除此之外，還有很多未治療和未診斷的高血壓患者(2/3)目前高血壓治療并不成功血壓降低2mmHg心血管事件風(fēng)險即可降低10%以上61項前瞻性臨床觀察的薈萃分析

100萬成年人1270萬人-年LewingtonSetal.Lancet2002;360:1903-1913.收縮壓平均降低2mmHg卒中死亡率風(fēng)險降低10%缺血性心臟病死亡風(fēng)險降低7%腎臟疾病左心室肥厚+功能障礙血管壁增厚/僵硬內(nèi)皮功能異常糖代謝異常胰島素抵抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活血壓變化凝血機(jī)制改變肥胖/內(nèi)臟脂肪堆積視網(wǎng)膜病變脂代謝異常動脈粥樣硬化形成

高血壓癥狀血壓升高+.....卒中

是可預(yù)防的災(zāi)難！卒中威脅預(yù)防是最好的治療防病的醫(yī)生比治療的醫(yī)生更好死亡率：全球每年500萬人是第二大致死原因發(fā)病率:>每年1500萬照顧和護(hù)理費(fèi)用大大增加病人生活質(zhì)量和自理能力大大下降同心臟病突發(fā)相比，許多人更擔(dān)心卒中1000萬人中因卒中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為15-20億美元卒中威脅2000年腦血管疾病的死亡率0246810121416風(fēng)濕性心臟病高血壓冠心病腦血管疾病其它（100000）中國人群死亡及其危險因素流行水平趨勢和分布,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005年9月收縮壓和卒中再發(fā)的關(guān)系具有腦血管病史的1520名患者隨訪4年，平均收縮壓和卒中再發(fā)的關(guān)系降壓治療對中國腦血管病患者腦卒中再發(fā)預(yù)防的多中心隨機(jī)雙盲對照臨床研究.中華心血管病雜志，2005;33(7):613-617.亞洲人

比高加索人

卒中發(fā)生率更高!!!卒中的危險因素不可糾正的危險因素年齡較大男性非白人種族家族史既往卒中史可糾正的危險因素血壓升高糖尿病心房顫動

頸動脈疾病高脂血癥吸煙肥胖飲酒過多Alberts.CurrOpinMedRes2003;19:438–441.

EuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommittee.CerebrovascDis2003;16:311–337.InternationalSocietyofHypertensionWritingGroup.JHypertens2003;21:651–653.現(xiàn)代高血壓治療的重要支柱血壓降低效果耐受性/堅持服藥靶器官保護(hù)心血管病死率發(fā)病率預(yù)防無事件生存和維持生活質(zhì)量腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)非ACE途徑(如糜酶)血管緊張素原血管收縮細(xì)胞生長鈉水潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶咳嗽,

血管水腫優(yōu)點?緩激肽

非活性成分血管擴(kuò)張抗增殖作用(激肽)醛固酮AT2AT1ACE抑制劑對卒中的作用

一級和二級預(yù)防下述研究未證實ACEI有降壓外的對卒中的進(jìn)一步降低作用ALLHAT年老高危的高血壓患者,卒中:利尿劑>ACEI研究設(shè)計有爭議;研究結(jié)果受較多黑人患者影響HOPE

主要是高危冠心病患者,在其它藥物基礎(chǔ)上添加雷米普利或安慰劑收縮壓降低3mmHg或更多?(24h動態(tài)血壓11mmHg),卒中降低32%EUROPA主要是高危冠心病患者,在其它藥物基礎(chǔ)上添加培哚普利或安慰劑收縮壓下降3mmHg,卒中降低26%，沒有差異PROGRESS卒中后，50%正常血壓,培哚普利/吲達(dá)帕胺或安慰劑收縮壓降低9mmHg,卒中降低28%STOP-2年老的高血壓患者,ACEI或鈣拮抗劑或受體阻斷劑/利尿劑收縮壓降低0-1mmHg,卒中無顯著差異特異性選擇阻斷

AT1受體也阻斷非ACE途徑產(chǎn)生的血管緊張素II刺激AT2受體除降低血壓外，有其它療效體內(nèi)沒有緩激肽的增加

副作用少見血管緊張素受體拮抗劑和ACEI的作用比較平衡AT1阻斷.血管緊張素IIAT1AT2獨(dú)立的卒中預(yù)防作用?促進(jìn)神經(jīng)再生心血管事件鏈：腎素-血管緊張素系統(tǒng)的意義LIFE,SCOPERENAALIDNT,IRMAMARVALELITE,OPTIMAALVALUEVALIANTVal-HeFTJIKEIHEART冠心病缺血血栓TIA心絞痛心肌梗塞卒中心率失常功能障礙嚴(yán)重缺血慢性心力衰竭新出現(xiàn)的其它事件終末期腎病死亡健康動脈粥樣硬化左心室肥厚腎臟損害內(nèi)皮功能障礙高血壓高血脂糖尿病吸煙應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌活化腎小球濾過率蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化血管緊張素II對器官損害的關(guān)鍵作用AdaptedfromWillenheimerRetalEurHeartJ1999;20(14):997

1008,Dahl?fBJHumHypertens1995;9(suppl5):S37

S44,DaughertyAetalJClinInvest2000;105(11):1605

1612,FyhrquistFetalJHumHypertens1995;9(suppl5):S19

S24,BoozGW,BakerKMHeartFailRev1998;3:125

130,BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories1999:1682

1704,AndersonSExpNephrol1996;4(suppl1):34

40,FogoABAmJKidneyDis2000;35(2):179

188AIIAT1

受體動脈粥樣硬化血管收縮血管增厚內(nèi)皮功能障礙左心室肥厚纖維化重塑凋亡卒中死亡LV=左心室;MI=心肌梗塞;GFR=腎小球濾過率高血壓心力衰竭心肌梗塞腎衰竭纈沙坦JIKEIHEART研究

心血管事件鏈氧化應(yīng)激/內(nèi)皮功能障礙靶器官損害危險因素:糖尿病高血壓血管功能缺陷血管疾病組織損傷(心肌梗塞，卒中)病理學(xué)重塑靶器官功能障礙

(慢性心力衰竭、腎臟)死亡AdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-163.終末期器官衰竭JIKEIHEART研究VALIANTVALUEJIKEIHEART研究日本人群中最大規(guī)模的心血管干預(yù)試驗JIKEIHEART研究由研究者啟動和指導(dǎo)前瞻性隨機(jī)開放盲法終點研究（PROBE）總計入選日本3081例高血壓、冠心病和/或心衰患者應(yīng)用纈沙坦或非ARB藥物治療高血壓，所要達(dá)到的目標(biāo)血壓為130/80mmHgLancet2007.InPress.心血管事件鏈:干預(yù)心血管疾病進(jìn)展AdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-63.危險因素:高血壓糖尿病

高脂血癥胰島素抵抗動脈粥樣硬化和左心室肥厚心肌梗塞(MI)重塑心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟疾病死亡JIKEIHEART研究血壓139/81mmHg病史

高血壓

(88%)冠心病(33%)心力衰竭(11%)高脂血癥(53%)糖尿病

(20%)研究設(shè)計研究假設(shè)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合纈沙坦治療，可以改善高血壓和心血管疾病患者的發(fā)病率和死亡率主要終點心血管發(fā)病率和死亡率的復(fù)合終點**：卒中或TIA、MI、CHF或心絞痛的入院、主動脈夾層動脈瘤、下肢動脈閉塞、血肌酐成倍升高或行透析治療治療流程非ARB治療組入選常規(guī)治療（非ARB）+非ARB+纈沙坦80mg+纈沙坦40-160mg+非ARB+非ARB+非ARB纈沙坦治療組目標(biāo)血壓：130/80mmHg基線血壓:

139.2/81.4mmHg

基線血壓:

138.8/81.4mmHg隨機(jī)分組0劑量調(diào)整

8-12周劑量調(diào)整12-16周研究結(jié)束-4周Lancet2007.InPress.以上數(shù)值為平均值纈沙坦治療組（N=1541）非ARB治療組（N=1540)男性1020（66%）1023（66%）女性520（34%）517（34%）年齡（歲）65（10）65（10）BMI（kg/cm2）24（3）24（3）吸煙者259（17%）262（17%）收縮壓（mmHg）139.2（11.4）138.8（10.6）舒張壓（mmHg）81.4（10.5）81.4（10.8）心率（/分鐘）71（11）71（11）患者基線特征Lancet2007.InPress.基線時用藥情況治療藥物纈沙坦組非ARB組N=1,541N=1,540CCB1041(68%)1011(66%)ACE-I548(36%)525(34%)β-阻滯劑486(32%)502(33%)α-阻滯劑74(5%)93(6%)噻嗪類利尿劑29(2%)39(3%)醛固酮拮抗劑52(3%)64(4%)其他利尿劑117(8%)126(8%)他汀類461(30%)490(32%)貝特類42(3%)37(2%)顯著優(yōu)勢數(shù)據(jù)和安全監(jiān)察委員會建議，鑒于纈沙坦組的顯著優(yōu)勢，研究啟動3年后，考慮倫理因素而提前終止Lancet2007.InPress.試驗資料3085例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)4例退出3081例隨機(jī)分組纈沙坦組1541例非ARB組1540例1541例進(jìn)行ITT分析1540例進(jìn)行ITT分析8例退出

8例失訪6例退出

7例失訪JIKEIHEART研究：積極的血壓控制試驗雜志基線研究終點HOTLancet1998175/105142/83CAPPPLancet1999161/99150/90STOP-2Lancet1999194/98159/81ALLHATJAMA2000145/83136/76NORDILLancet2000173/106151/88INSIGHTLancet2000173/99138/82LIFELancet2002174/98145/81VALUELancet2004154/88138/79ASCOT-BPLALancet2005164/95137/78JIKEIHEART139/81131/77摘自B.DaholfWCCHotlinePressConference,September2006,Spain血壓研究結(jié)果時間

(月)纈沙坦組(N=1,541)非ARB組

(N=1,540)基線降低纈沙坦非ARB組8.2/4.77.2/3.708010012014016006121824303642收縮壓(mmHg)舒張壓//平均動脈壓131vs132mmHg無顯著差異平均舒張壓77vs78mmHg無顯著差異.Lancet2007.InPress.主要研究終點

心血管發(fā)病率和死亡率的復(fù)合終點卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗塞、慢性心力衰竭或心絞痛的入院、主動脈夾層動脈瘤、下肢動脈閉塞、血肌酐成倍升高或行透析治療0纈沙坦組

92次非ARB組149次HR=0.61,p=0.0002195%CI0.47-0.79危險人數(shù)纈沙坦組

15411504144112571092855689368368非纈沙坦組

15401502144712621075835657344343

0612182430364248510事件發(fā)生率

%1539%研究結(jié)束時平均血壓達(dá)

131/77mmHg

Lancet2007.InPress.卒中新發(fā)或再發(fā)纈沙坦組29次非ARB組

48次HR=0.60,p=0.02895%CI

0.38-0.95危險人數(shù)纈沙坦

15411504144212581093855689368368

非ARB組

15401502145012661079836656343343

06121824303642480.01.02.03.0事件發(fā)生率

%2.51.50.53.540%Lancet2007.InPress.心力衰竭住院纈沙坦組19次非ARB組

36次HR=0.54,p=0.02995%CI0.31-0.940危險人數(shù)纈沙坦

15411504144112571093856690369368

非ARB組

154015021448126410778376573433430612182430364248事件發(fā)生