糖尿病急性并發(fā)癥醫(yī)學(xué)課件

糖尿病急性并發(fā)癥1糖尿病急性并發(fā)癥1高血糖酮癥酸中毒高糖高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥2高血糖酮癥酸中毒高糖高滲乳酸性急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥2目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）3目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）3目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）4目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）4流行病學(xué)在美國，DKA在住院的糖尿病病人中的發(fā)病率是4-9%HHS的發(fā)病率沒有明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通常比DKA少，在初診的糖尿病患者中＜1%DKA在專業(yè)中心的死亡率＜5%；HHS死亡率約15%左右21.KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-532.ADA.HyperglycemicCrisesinDiabetes.DiabetesCare.2004,27(Sup1):S94-1025流行病學(xué)在美國，DKA在住院的糖尿病病人中的發(fā)病率是4-9%

發(fā)病機(jī)制相對(duì)絕對(duì)胰島素作用降低周圍組織脂肪組織氨基酸游離脂肪酸肝臟肝糖分解糖原合成酮體生成高血糖高酮血癥滲透性利尿緩沖堿減少ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P860)脫水酸中毒6發(fā)病機(jī)制相對(duì)絕對(duì)胰島素作用降低周圍組織脂肪組織氨基酸游離脂胰島素絕對(duì)缺乏胰島素相對(duì)缺乏胰高血糖素脂肪分解進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸酮體生成酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥無或微量酮體生成蛋白分解蛋白合成糖原合成底物葡萄糖利用糖原合成肝糖分解高糖血癥糖尿(滲透性利尿)水和電解質(zhì)丟失脫水液體攝入減少血漿滲透壓升高腎功能受損兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長激素堿儲(chǔ)存HHSDKADKA和HHS的病理生理機(jī)制KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-53(P137)7胰島素絕對(duì)缺乏胰島素相對(duì)缺乏胰高血糖素脂肪分解進(jìn)入肝臟的游離葡萄糖β羥丁酸丙酮三羧酸循環(huán)乙酰乙酸酮體產(chǎn)生的機(jī)理酮體丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA×2劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1390，圖38-38葡萄糖β羥丁酸丙酮三羧酸循環(huán)乙酰乙酸酮體產(chǎn)生的機(jī)理酮體丙酮酸糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥

劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P13889糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosi糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見。不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時(shí)、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P138810糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識(shí)障礙或昏迷HHS意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P140011糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

（HyperosmolarHyper糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘因應(yīng)激和感染：外傷、手術(shù)等應(yīng)激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見。攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動(dòng)攝水。失水過多和脫水：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療。高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液。藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等。其他：急慢性腎功衰竭。劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P140012糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘因應(yīng)激和感染：外傷、手術(shù)等應(yīng)激；感染DKA和HHS的診斷診斷要點(diǎn)病史和體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查13DKA和HHS的診斷診斷要點(diǎn)13糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn)糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或出于應(yīng)激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高，血滲透壓正?；蛏愿吣蛲w陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高酸中毒劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P139414糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn)糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者HHS診斷要點(diǎn)中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高無酸中毒尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體弱陽性或陰性劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P140415HHS診斷要點(diǎn)中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無明顯KDKA和HHS的診斷診斷要點(diǎn)病史和體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查16DKA和HHS的診斷診斷要點(diǎn)16病程＜24hT1DM多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水、疲乏無力心動(dòng)過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴(yán)重）、疲乏無力心動(dòng)過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷（更多見）DKAHHSJoslin糖尿病學(xué)，P92417病程＜24h常持續(xù)數(shù)天DKADKA和HHS的診斷診斷要點(diǎn)病史和體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查18DKA和HHS的診斷診斷要點(diǎn)18實(shí)驗(yàn)室診斷DKA和HHS的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)正常值DKAHHS血漿葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.4≥14≥34動(dòng)脈PH7.35-7.45≤7.30＞7.30血清CO2水平(mmol/L)22-28≤15＞15有效血清滲透壓(mmol/kg)275-295≤320＞320陰離子間隙(mmol/L)＜12＞12變化血酮陰性中到高無或微量尿酮陰性中到高無或微量ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P862)19實(shí)驗(yàn)室診斷DKA和HHS的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)與DKA和HHS相關(guān)的其他異常生化指標(biāo)鈉(mmol/L)136-145134(1.0)149(3.2)鉀(mmol/L)3.5-5.04.5(0.13)3.9(0.2)血尿素氮(mmol/L)2.8-7.911.4(1.1)21.8(3.9)肌酐(μmol/L)38-11097.2(8.8)123.8(8.8)游離脂肪酸(mmol/L)0.4-0.71.6(0.16)1.5(0.19)β-羥丁酸(μmol/L)＜3009100(850)1000(200)乳酸(mmol/L)0.56-2.22.43.9胰島素(pmol/L)35-14590(10)270(50)C-肽(nmol/L)0.26-1.320.25(0.05)1.75(0.23)胰高血糖素(ng/L)50-100580(147)689(215)生長激素(μg/L)＜57.91.1皮質(zhì)醇(nmol/L)140-6901609(345)1539(490)兒茶酚胺(ng/mL)0.15-0.751.78(0.4)0.28(0.09)參數(shù)正常范圍DKA(M±SD)HHS(M±SD)ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P863)20與DKA和HHS相關(guān)的其他異常生化指標(biāo)鈉(mmol/L)DKA和HHS的治療成人DKA的治療成人HHS的治療＜20歲患者DKA和HHS的治療21DKA和HHS的治療成人DKA的治療21DKA和HHS患者入院時(shí)病情初步評(píng)估糖尿病病史糖尿病并發(fā)癥的病史治療情況個(gè)人史（包括飲酒史）嘔吐情況，能否喝水了解血糖惡化的誘因（懷孕、感染、停用胰島素、心梗、腦血管意外）評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)檢查感染情況評(píng)估容量情況和脫水程度評(píng)估是否有酮癥酸中毒以及酸堿平衡紊亂Joslin糖尿病學(xué)，P924(表53.3)22DKA和HHS患者入院時(shí)病情初步評(píng)估糖尿病病史Joslin完成起始評(píng)估，開始靜脈輸液：以0.9%的Nacl1.0L/h起始(15-20ml/kg/h)靜脈輸液胰島素鉀判斷是否需要碳酸氫鹽低血容量休克輕度低血壓心源性休克判斷脫水情況給予0.9%的Nacl(1.0L/h)和/或血漿擴(kuò)容液監(jiān)測(cè)血漿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估糾正的血清鈉濃度Na高Na正常Na低0.45%的Nacl(4-14ml/kg/h)0.9%的Nacl(4-14ml/kg/h)血漿葡萄糖達(dá)到250mg/dl換為5%右旋糖液＋0.45%NaCl＋足量胰島素(0.05-0.1u/kg/h靜脈輸注或每2h皮下注射5-10U)以150-250ml/h的速度輸注，保持血糖為150-200mg/dl直到代謝控制每2-4h檢測(cè)電解質(zhì)、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平穩(wěn)。DKA處理后，若患者禁食，繼續(xù)靜注胰島素并根據(jù)需要皮下補(bǔ)充常規(guī)胰島素。當(dāng)患者可以進(jìn)食，開始多次胰島素療法并根據(jù)需要調(diào)整。皮下注射胰島素后繼續(xù)靜注胰島素1-2h以保證足夠血漿胰島素水平。繼續(xù)尋找誘因。靜脈通路皮下/肌注通路常規(guī)胰島素0.15U/kg團(tuán)注法靜推常規(guī)胰島素0.4U/kg，1/2團(tuán)注法靜推,1/2SC/IM0.1U/kg靜脈輸注0.1U/kg常規(guī)胰島素SC或IM若血糖水平不能在最初1小時(shí)下降50-70mg/dl每小時(shí)胰島素輸注量加倍，直到血糖下降50-70mg/dl每小時(shí)團(tuán)注法胰島素靜推(10U)直到血糖下降50-70mg/dl若起始K＋＜3.3mEq/L，則維持胰島素并予K＋40mEq/h（2/3KCl,1/3KPO4)，直至K＋≥3.3mEq/L若起始K＋≥5.0mEq/L，則不需給K＋

，但每2h檢測(cè)一次K＋若起始3.3≤K＋＜5.0mEq/L，則每升靜注液中加20-30mEqK＋

，使血清K＋4-5mEq/LPH＜6.9PH6.9-7.0PH＞7.0100mmolNaHCO3溶于400mlH2O中200ml/h靜脈輸注50mmolNaHCO3溶于200mlH2O中200ml/h靜脈輸注不需加用NaHCO3每2h重復(fù)使用一次NaHCO3，直到PH＞7.0。監(jiān)測(cè)血清K＋成人DKA的治療KitabchiAE,etal.Hyperglycemiccrisesindiabetes.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S94-102(P96)23完成起始評(píng)估，開始靜脈輸液：以0.9%的Nacl1.0L/完成起始評(píng)估，開始靜脈輸液：以0.9%的Nacl1.0L/h起始靜脈輸液胰島素鉀低血容量休克輕度低血壓心源性休克判斷脫水情況給予0.9%的Nacl(1.0L/h)和/或血漿擴(kuò)容液監(jiān)測(cè)血漿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估糾正血清鈉濃度Na高Na正常Na低0.45%的Nacl(4-14ml/kg/h)0.9%的Nacl(4-14ml/kg/h)血漿葡萄糖達(dá)到300mg/dl換用5%右旋糖液和0.45%的Nacl，并降低胰島素劑量到0.05-0.1u/kg/h，使血糖保持在250-300mg/dl，直到患者神志清醒，血漿滲透壓≤315mOsm/kg每2-4h檢測(cè)電解質(zhì)、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平穩(wěn)。HHA處理后，若患者禁食，繼續(xù)靜注胰島素并根據(jù)需要皮下補(bǔ)充常規(guī)胰島素。當(dāng)患者可以進(jìn)食，開始皮下注射胰島素或以前的治療方案，并判定代謝控制情況。繼續(xù)尋找誘因。常規(guī)胰島素0.15U/kg團(tuán)注法靜推0.1U/kg/h靜脈輸注每小時(shí)檢測(cè)血糖水平，若血糖水平不能在頭1小時(shí)內(nèi)下降50mg/dl，則加倍每小時(shí)的胰島素劑量，直到血糖每小時(shí)平穩(wěn)下降50-70mg/dl若起始K＋＜3.3mEq/L，則繼續(xù)給胰島素并予K＋40mEq/h，直至K＋≥3.3mEq/L若起始K＋≥5.0mEq/L，則不需給K＋

，但每2h檢測(cè)一次K＋若起始3.3≤K＋＜5.0mEq/L，則每升靜注液中加20-30mEqK＋

，使血漿K＋4-5mEq/L成人HHS的治療KitabchiAE,etal.Hyperglycemiccrisesindiabetes.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S94-102(P97)24完成起始評(píng)估，開始靜脈輸液：以0.9%的Nacl1.0L/完成起始評(píng)估，開始靜脈輸液：第1h以0.9%的Nacl10-20ml/kg起始治療靜脈輸液胰島素鉀判斷是否需要碳酸氫鹽低血容量休克輕度低血壓判斷脫水情況給予0.9%的Nacl(20ml/kg/h)和/或血漿擴(kuò)容液,直至休克糾正血清葡萄糖達(dá)到250mg/dl換用5%右旋糖液和0.45-0.75%的Nacl，48h內(nèi)補(bǔ)足液量，保持血糖為150-250mg/dl(可能需要10%的右旋糖液和電解質(zhì))每2-4h檢測(cè)血糖和電解質(zhì)，直至病情平穩(wěn)。繼續(xù)尋找誘因。急癥處理后，皮下注射胰島素(0.5-1.0U/kg/d,早上2/3，晚上1/3)或?qū)τ谛禄颊呖稍谧畛醯?4h根據(jù)需要以每6-8h給予0.1-0.25U/kg常規(guī)胰島素皮下注射。靜脈通路肌注通路(若無法采用靜脈通路)常規(guī)胰島素0.1U/kg/h靜脈輸注常規(guī)胰島素0.1U/kg團(tuán)注法靜推,隨后0.1U/kg/h皮下注射或肌注持續(xù)治療至酮癥消失(pH＞7.3,HCO3＞15)降低胰島素劑量至0.05U/kg/h，直到開始以皮下注射代替PH＜7.0PH≥7.0不需加用NaHCO3＜20歲的患者DKA或HHS的治療最初1h給予0.9%的Nacl(10ml/kg/h)0.45-0.9%Nacl均勻的在48h內(nèi)輸注，以糾正脫水K＋＜2.5mEq/LK＋2.5-3.5mEq/LK＋3.5-5.5mEq/LK＋＞5.0mEq/L首次液體團(tuán)注后重測(cè)PH經(jīng)頭1h的補(bǔ)液后PH是否＜7.0？經(jīng)過1h后，將NaHCO3(2mEq/kg)加入Nacl中配成溶液，每小時(shí)Na不超過155mEq/LK＋40-60mEq/L加入靜脈溶液，直至K＋＞3.5mEq/L。監(jiān)測(cè)每小時(shí)K＋靜脈給予1mEq/kgKCL，1h以上。停用胰島素直到K＋＞2.5察看每小時(shí)的K＋監(jiān)測(cè)結(jié)果繼續(xù)上述治療K＋30-40mEq/L加入靜脈溶液中，保持血清K＋為3.5-5mEq/L。不予靜脈補(bǔ)K＋，每小時(shí)監(jiān)測(cè)其濃度，直至K＋＜5.0mEq/LK＋＞3.5K＋＜2.5K＋2.5-3.5是否KitabchiAE,etal.Hyperglycemiccrisesindiabetes.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S94-102(P98)25完成起始評(píng)估，開始靜脈輸液：第1h以0.9%的Nacl10DKA和HHS推薦補(bǔ)液量補(bǔ)充生理鹽水維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，然后根據(jù)以下原則：前4小時(shí)輸生理鹽水之后可適當(dāng)輸入0.45%氯化鈉若血糖≤13.9mmol/L，可換成含5%葡萄糖、0.45%氯化鈉的注射液。小時(shí)容量開始30分鐘到1小時(shí)1L第2小時(shí)1L第3小時(shí)500ml-1L第4小時(shí)500ml-1L第5小時(shí)500ml-1L前5小時(shí)共計(jì)3.5-5L第6-12小時(shí)250-500ml/hJoslin糖尿病學(xué)，P927(表53.7)老年、充血性心衰、腎功能不全酌情調(diào)整補(bǔ)液速度及種類26DKA和HHS推薦補(bǔ)液量補(bǔ)充生理鹽水維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，然后DKA和HHS胰島素治療建議常規(guī)胰島素10U立即靜推（成年患者）或0.15U/kg立即靜推以胰島素0.1U/(kg·h)或5U/h靜滴如血糖下降小于10%或酸堿平衡紊亂未好轉(zhuǎn)，每1~2小時(shí)可增加胰島素1U當(dāng)血糖≤13.9mmol/L或臨床情況逐步好轉(zhuǎn)且血糖每小時(shí)下降＞4.2mmol/L，每小時(shí)胰島素用量減1-2U(0.05~0.1U/(kg·h))胰島素不能減少到＜1U/h維持血糖在7.8-10mmol/L如血糖下降到4.4mmol/L以下，暫停胰島素不能超過1小時(shí)，需重新開始輸注如血糖持續(xù)＜5.6mmol/L，改為靜滴10%葡萄糖，使血糖維持在7.8-10mmol/L一旦患者可以進(jìn)食，改為皮下注射胰島素：皮下注射短效胰島素后，靜脈胰島素仍需繼續(xù)維持1-2小時(shí)入院前使用胰島素治療的患者可恢復(fù)之前的胰島素用量新診斷的糖尿病患者，可依據(jù)0.6U/(kg·d)的量開始皮下注射胰島素Joslin糖尿病學(xué)，P927(表53.8)27DKA和HHS胰島素治療建議常規(guī)胰島素10U立即靜推（成年患DKA和HHS補(bǔ)鉀治療建議如血鉀＞5.5mmol/L或患者無尿，則不予補(bǔ)鉀一般補(bǔ)充氯化鉀，如患者有嚴(yán)重的低磷血癥且不能口服補(bǔ)磷，可合并補(bǔ)充磷酸鉀如無禁忌，靜脈補(bǔ)液每升液體需加鉀量血鉀（mmol/L）補(bǔ)鉀量＜3.540mmol/L3.5-4.520mmol/L4.5-5.510mmol/L＞5.5停止補(bǔ)鉀Joslin糖尿病學(xué)，P928(表53.9)28DKA和HHS補(bǔ)鉀治療建議如血鉀＞5.5mmol/L或患者無DKA和HHS補(bǔ)堿治療建議臨床上判斷是否需要補(bǔ)堿如pH＜7.0，予100mlNaHCO345分鐘內(nèi)輸完30分鐘后復(fù)查血?dú)夥治觯鏿H仍＜7.0，再次補(bǔ)充NaHCO3Joslin糖尿病學(xué)，P928(表53.10)29DKA和HHS補(bǔ)堿治療建議臨床上判斷是否需要補(bǔ)堿Joslin低血糖和低血鉀癥

建議小劑量胰島素治療可顯著減少二者的發(fā)生；補(bǔ)液時(shí)加入鉀，并監(jiān)測(cè)血鉀水平腦水腫建議治療的最初4h等張液體輸入量應(yīng)＜50ml/kg成人呼吸窘迫綜合癥

體檢時(shí)動(dòng)脈氧梯度增加或肺部羅音者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。建議此類患者應(yīng)限制液體攝入量，并加入膠體輸入高血氯代謝性酸中毒

減少氯用量并調(diào)整輸注的液體可自行好轉(zhuǎn)DKA和HHS治療中的并發(fā)癥KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-5330低血糖和低血鉀癥DKA和HHS治療中的并發(fā)癥Kitabchi提高對(duì)糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水積極控制感染DKA及HHS的預(yù)防KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-5331提高對(duì)糖尿病患者的教育DKA及HHS的預(yù)防Kitabchi目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）32目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）32乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P140933乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸流行病學(xué)在2型糖尿病患者中的發(fā)病率約為9/（10萬人·年）1

二甲雙胍治療者發(fā)病率約9.7-16.9/（10萬人·年）2

，約為苯乙雙胍的1/503二甲雙胍所致死亡率約50%，而其他原因所致則高達(dá)70%以上3發(fā)病率、診斷率低，但死亡率極高1.HolsteinA,etal.Traditionalcontraindicationstotheuseofmetformin--morearmfulthanbeneficial?DtschMedWochenschr.2006Jan20;131(3):105-102.BrownJB,etal.Lacticacidosisratesintype2diabetes.DiabetesCare.1998Oct;21(10):1659-63(P1661)3.胡紹文，實(shí)用糖尿病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P245-24634流行病學(xué)在2型糖尿病患者中的發(fā)病率約為9/（10萬人·年）乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關(guān)A型與組織缺氧有關(guān)常見于休克、心功能不全、嚴(yán)重貧血、窒息等B型由糖尿病、惡性腫瘤等急、慢性疾病、藥物等引起劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P140935乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關(guān)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯已雙胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P141036乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖糖代謝與乳酸生成生糖氨基酸葡萄糖甘油丙酮酸乳酸三羧酸循環(huán)乙酰輔酶A2H劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410乳酸脫氫酶37糖代謝與乳酸生成生糖氨基酸丙酮酸乳酸三羧酸循環(huán)乙酰輔酶A2H糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)理糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P141038糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)理糖代謝障礙劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分乳酸性酸中毒的診斷要點(diǎn)糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多≥5mmol/L劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P141139乳酸性酸中毒的診斷要點(diǎn)糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒有顯著的酮糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷（1）

HGDKAHHSDLA病史++/- +/- +起病急慢(2~3日)慢(數(shù)日)較急癥狀體征呼吸正常深大(有酮味)正常深大皮膚多汗干燥干燥可失水反射亢進(jìn)遲鈍亢進(jìn)或消失遲鈍劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395饑餓、多汗、心悸、乏力、手抖惡心、嘔吐、口渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡神志障礙、躁動(dòng)、抽搐、癱瘓、昏迷惡心、氣短、乏力、昏睡、眩暈40糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷（1）HG糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷（2）

化驗(yàn)HGDKA