藥理學(xué) 第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

治療充血性心力衰竭的藥物

drugsusingincongestiveheartfailure第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

（congestiveheartfailure，CHF）指多種病因引起心肌收縮力降低，導(dǎo)致心臟泵血不足而引起V淤血和A缺血的一種綜合征。病因：由缺血性心臟病、高血壓、心肌肥厚、特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病、慢性心臟瓣膜病或先天性心臟病等引起。臨床表現(xiàn)：多為疲勞、水腫、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降等。充血性心力衰竭2I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、心悸、氣短或心絞痛等；II級(jí)：活動(dòng)明顯受限制，一般活動(dòng)可致乏力、心悸及心絞痛等；治療充血性心力衰竭的藥物

充血性心力衰竭可分為以下四級(jí)：3III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限制，低于一般活動(dòng)可致上述癥狀；IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭癥狀，活動(dòng)后加重。治療充血性心力衰竭的藥物

充血性心力衰竭可分為以下四級(jí)：4

心肌收縮力不足心輸出量減少兒茶酚胺增加心率加快小A收縮后負(fù)荷增加腎臟缺血腎功障礙RAASADS

血容量增加靜脈淤血前負(fù)荷增加正性肌力擴(kuò)血管利尿藥抑制RAAS調(diào)節(jié)β受體功能心力衰竭的病理生理過程

減負(fù)荷AngII5心力衰竭的病理生理機(jī)制

影響CHF發(fā)生和發(fā)展的因素包括：機(jī)體神經(jīng)與神經(jīng)激素的激活心臟重構(gòu)(cardiacremodeling)心臟各種受體的下調(diào)或上調(diào)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常還氧化應(yīng)激和自由基的產(chǎn)生細(xì)胞因子的激活和細(xì)胞凋亡▲▲▲▲▲▲6一、交感神經(jīng)激活CHF發(fā)展早期，由于心肌功能損傷，導(dǎo)致心臟和全身的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，可以觸發(fā)多種病理生理學(xué)過程，包括：心率加快心肌缺血心臟重構(gòu)心力衰竭的病理生理機(jī)制

7主要表現(xiàn)有：受體脫敏和1受體密度下降

2和

受體密度上升與

1/

2受體偶聯(lián)的興奮性G蛋白減少腺苷酸環(huán)化酶濃度降低，cAMP減少二、

受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

心力衰竭的病理生理機(jī)制

8CHF時(shí)

受體激酶活性升高增加

1受體的磷酸化

受體脫敏心力衰竭的病理生理機(jī)制

1受體激活蛋白激酶A受磷蛋白磷酸化增強(qiáng)肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2+的再攝取正常時(shí)

影響心肌的收縮和舒張功能抑制肌漿網(wǎng)對(duì)鈣的再攝取和釋放受磷蛋白脫磷酸化二、

受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

受體基因的多態(tài)性也可能與CHF的快速發(fā)展有關(guān)。

1受體下調(diào)9三、RAAS的激活Renin–Angiotensin-AldosteroneSystem，

RAASRAAS激活產(chǎn)生AngⅡAT1和AT2AngⅡ促生長(zhǎng)和促進(jìn)纖維化作用可能與抗心肌肥厚或抗增殖效應(yīng)增加中樞交感神經(jīng)張力促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA促進(jìn)醛固酮(ADS)分泌①②③10ADS對(duì)CHF的發(fā)展的影響三、RAAS的激活Renin–Angiotensin-AldosteroneSystem，

RAAS醛固酮通過水、鈉潴留和排鉀作用而影響CHF的病理過程引起心肌和血管的纖維化、直接損傷心肌和血管及壓力感受器的功能激活交感和抑制副交感神經(jīng)功能和阻止心肌對(duì)NA的再攝取11四、心臟重構(gòu)

神經(jīng)激素-細(xì)胞因子的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)了心肌重構(gòu)加重心肌損傷和心功能惡化進(jìn)一步激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子形成惡性循環(huán)心肌損傷和心功能惡化12作用于CHF的藥物一、正性肌力藥二、擴(kuò)血管藥（Vasodilators）三、受體阻斷藥（

-blockers）四、抑制RAAS藥

五、ADS拮抗藥（ADSantagonists）六、利尿藥（Diuretics）13一、正性肌力藥（一）強(qiáng)心苷：地高辛(digoxin)（二）擬交感神經(jīng)藥：多巴酚丁胺（dobutamine）（三）磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)（amrinone）米力農(nóng)（milrinone）第二節(jié)

常用藥物

14

臨床常用藥地高辛(digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)毛花苷C(lanatoside)毒毛花苷K(strophanthinK)

第二節(jié)

常用藥物

一、正性肌力藥－強(qiáng)心苷類15Fig.Chemicalstructureofdigoxin.強(qiáng)心苷類內(nèi)酯環(huán)甾核

構(gòu)效關(guān)系

增加苷元的水溶性，延長(zhǎng)其作用時(shí)間發(fā)揮正性肌力作用的基本結(jié)構(gòu)因甾核上的羥基數(shù)目不同,其作用強(qiáng)弱，快慢和久暫不同

苷元+

糖

16其極性最低脂溶性最高有一個(gè)羥基洋地黃毒苷口服吸收率較高蛋白結(jié)合率較高肝代謝程度較高原型經(jīng)腎排泄少

有多個(gè)羥基毒毛花苷K其極性最高脂溶性最低有兩個(gè)羥基地高辛口服吸收率較低蛋白結(jié)合率較低肝代謝程度較低原型經(jīng)腎排泄高

其體內(nèi)過程特點(diǎn)居于二者之間。口服吸收率存在較大的個(gè)體差異體內(nèi)過程強(qiáng)心苷類Cardiacglycosides17注意：地高辛主要消除途徑是腎小球?yàn)V過和腎小管分泌，約60%

～90%以原形從尿中排出，腎功能不全、老人腎功能減退者易發(fā)生蓄積中毒。但肝功能降低的患者可以安全使用。體內(nèi)過程強(qiáng)心苷類Cardiacglycosides18藥理作用主要對(duì)心臟產(chǎn)生作用，包括：正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）負(fù)性頻率作用（負(fù)性變時(shí)、減慢心律）對(duì)心肌電生理特性的影響對(duì)心電圖的影響其它：對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌、血管和腎臟作用強(qiáng)心苷類Cardiacglycosides19藥理作用

1.正性肌力作用（positiveinotropiceffect）治療量強(qiáng)心苷選擇性作用于心肌，使其收縮力加強(qiáng)，心輸出量增多。正性肌力作用具有以下三大特點(diǎn)：

①加快心肌纖維的縮短速度②增加衰竭心臟的心輸出量

③降低衰竭心臟的心肌耗氧量

Cardiacglycosides20①加快心肌纖維的縮短速度治療量強(qiáng)心苷使心室收縮期縮短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，從而增加心肌供血和回心血量；②增加衰竭心臟的心輸出量由于回心血量增加，心肌收縮力加強(qiáng)，使心排血量增加。③降低衰竭心臟的心肌耗氧量心室殘余血量減少，心室容積縮小，室壁張力降低而使CHF患者的心肌耗氧量降低。藥理作用Cardiacglycosides212.負(fù)性頻率作用negativechronotropiceffect強(qiáng)心苷類加強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增加，刺激壓力感受器而反射性興奮迷走神經(jīng)，進(jìn)而使心率減慢。藥理作用減慢心率降低心肌耗氧量，心室舒張期延長(zhǎng)，增加心內(nèi)膜供血。改善衰竭心臟功能Cardiacglycosides223、對(duì)心肌電生理特性的影響

降低竇房結(jié)的自律性減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期縮短心房有效不應(yīng)期對(duì)浦氏纖維自律性增高傳導(dǎo)減慢有效不應(yīng)期縮短藥理作用Cardiacglycosides234、對(duì)心電圖(ECG)的影響P-P間期延長(zhǎng)，反映心率減慢

P-R間期延長(zhǎng)，反映傳導(dǎo)速度減慢；Q-T間期縮短，說明浦肯野纖維和心室肌動(dòng)作電位時(shí)程縮短；S-T段成魚鉤狀，與動(dòng)作電位2相縮短有關(guān)，是臨床判斷是否應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)。T波幅度減小、低平或倒置。藥理作用Cardiacglycosides245．其它對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用（興奮嘔吐、交感中樞）對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用（降低腎素活性）對(duì)血管的作用直接收縮血管，CHF者相反，可擴(kuò)張血管

對(duì)腎臟的作用利尿：增加腎血流量和腎小球?yàn)V過功能。藥理作用Cardiacglycosides25正性肌力作用機(jī)理強(qiáng)心苷類能抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+ATP酶（強(qiáng)心苷類的受體），增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量而增強(qiáng)心肌收縮力。

Ca2+量而增加是由于強(qiáng)心苷抑制了心肌細(xì)胞膜上的Na+/K+-ATP酶，細(xì)胞內(nèi)Na+增多，通過Na+/Ca2+交換使心肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+增多、心肌收縮力增加。

Cardiacglycosides26pumpNCX3Na+2K+3Na+1Ca2+Na+正性肌力的作用機(jī)理Na+-K+ATP酶強(qiáng)心苷Ca2+Cardiacglycosides27

臨床應(yīng)用1.治療CHF2.治療某些心律失常

臨床應(yīng)用Cardiacglycosides28對(duì)伴有心房纖顫和心室率快的CHF療效最好；對(duì)高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致低排血量的CHF療效良好；

臨床應(yīng)用1、治療CHFCardiacglycosides29對(duì)貧血、甲亢及維生素B1缺乏所致的CHF，因能量產(chǎn)生障礙，故療效較差；對(duì)肺原性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動(dòng)期的CHF，因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙，故療效差；

臨床應(yīng)用1、治療CHFCardiacglycosides30對(duì)心肌外機(jī)械因素影響所致的CHF，如：

縮窄性心包炎嚴(yán)重二尖瓣狹窄

療效很差或無效。

臨床應(yīng)用1、治療CHFCardiacglycosides31包括：（1）心房纖顫（2）心房撲動(dòng)（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

臨床應(yīng)用2、治療某些心律失常Cardiacglycosides32（1）心房纖顫強(qiáng)心苷類可通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心室率，從而緩解心功能不全的癥狀，但對(duì)大多數(shù)病人并不能制止房顫。

臨床應(yīng)用2、治療某些心律失常Cardiacglycosides33（2）心房撲動(dòng)強(qiáng)心苷類通過縮短心房肌的有效不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，然后再通過負(fù)性傳導(dǎo)作用，減慢心室率，此時(shí)若停用強(qiáng)心苷類，部分病人可恢復(fù)竇性心律。2、治療某些心律失常

臨床應(yīng)用Cardiacglycosides34（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速一方面強(qiáng)心苷類可通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心室率。另一方強(qiáng)心苷類面還可通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)的功能降低心房肌的自律性而終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)作。

臨床應(yīng)用2、治療某些心律失常Cardiacglycosides35強(qiáng)心苷類安全范圍小，患者對(duì)藥物的敏感性個(gè)體差異大，中毒癥狀與CHF癥狀不易鑒別。故毒性反應(yīng)發(fā)生率高，包括：（1）胃腸道反應(yīng)（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（3）心臟反應(yīng)

不良反應(yīng)

Cardiacglycosides36（1）胃腸道反應(yīng)：厭食，惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等。惡心、嘔吐是由于強(qiáng)心苷興奮了延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)。需注意與CHF引起的胃腸道癥狀相鑒別，常為中毒早期癥狀。

不良反應(yīng)

Cardiacglycosides37（2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：可見頭痛、頭暈、疲倦、失眠，譫妄等。特征性表現(xiàn)為：色視障礙，如黃視、綠視、視物模糊等，可能與強(qiáng)心苷類分布于視網(wǎng)膜有關(guān)。色視障礙為中毒早期癥狀和停藥指征。

不良反應(yīng)

Cardiacglycosides38（3）心臟反應(yīng)：①快速型心律失常：主要表現(xiàn)為室性早搏，二聯(lián)律，三聯(lián)律和房性、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過速，甚至危及生命的室顫。與下列因素有關(guān)：

不良反應(yīng)

Cardiacglycosides39（3）心臟反應(yīng)：引起快速型心律失常的原因：1、高度抑制Na+/K+-ATP酶，細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重失鉀而使最大舒張電位負(fù)值變小，自律性提高；2、引起遲后去極，導(dǎo)致心律失常。

不良反應(yīng)

Cardiacglycosides40（3）心臟反應(yīng)：②房室傳導(dǎo)阻滯：強(qiáng)心苷可高度抑制Na+/K+-ATP酶，細(xì)胞內(nèi)失鉀，靜息膜電位負(fù)值變小，從而使動(dòng)作電位0相斜率降低，使房室傳導(dǎo)減慢，引起傳導(dǎo)阻滯。

不良反應(yīng)

Cardiacglycosides41（3）心臟反應(yīng)：③竇性心動(dòng)過緩：強(qiáng)心苷降低竇房結(jié)的自律性而引起竇性心動(dòng)過緩，若心率低于60次／min，為停藥指征。

不良反應(yīng)

Cardiacglycosides42①劑量個(gè)體化：應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到強(qiáng)心苷的治療安全范圍相當(dāng)窄，而且一旦中毒可能造成致命的危害，故用藥劑量要個(gè)體化，要高度警惕及避免發(fā)生強(qiáng)心苷中毒。

中毒的防治強(qiáng)心苷類中毒的預(yù)防Cardiacglycosides43②

密切觀察中毒的早期癥狀：如出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐視覺異常（視黃癥、視綠癥）心室率低于60次／min及頻發(fā)性室性早博、二聯(lián)律和三聯(lián)律應(yīng)立即停藥。

中毒的防治強(qiáng)心苷類中毒的預(yù)防Cardiacglycosides44③必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度：

Digoxin血藥濃度在3ng／ml以上

Digitoxin血藥濃度在45ng／ml以上，均可以判定為中毒；

中毒的防治強(qiáng)心苷類中毒的預(yù)防Cardiacglycosides45④避免各種促發(fā)中毒因素包括：

中毒的防治1、低血鉀、低血鎂、高血鈣可誘發(fā)2、維拉帕米、胺碘酮可使其濃度升高3、某些病理狀態(tài)可誘發(fā)心律失常強(qiáng)心苷類中毒的預(yù)防Cardiacglycosides46輕度中毒者，若及時(shí)停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥，中毒癥狀可自行消失。嚴(yán)重者，可采取如下措施：①補(bǔ)鉀②治療心律失常③地高辛Fab片段iv

中毒的防治中毒的治療Cardiacglycosides47①

補(bǔ)氯化鉀（potassiumchloride）：實(shí)驗(yàn)證明，鉀離子能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)心肌細(xì)胞膜的Na十/K十-ATP酶，減少強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合，從而減輕毒性的發(fā)生和發(fā)展。

注意：并發(fā)傳導(dǎo)阻滯的強(qiáng)心苷中毒不能用鉀鹽。因鉀離子能抑制傳導(dǎo)。

中毒的防治中毒的治療Cardiacglycosides48②苯妥英鈉（phenytoinsodium）：對(duì)治療頻發(fā)室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律及室性心動(dòng)過速有明顯療效。苯妥英鈉能使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+/K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)該酶的活性；③利多卡因（lidocaine）：可用于治療強(qiáng)心苷引起的重癥室性心動(dòng)過速和心室纖顫。

中毒的防治中毒的治療Cardiacglycosides49④阿托品（atropin）：對(duì)強(qiáng)心苷引起的過緩型心律失常，可應(yīng)用M受體阻斷藥阿托品治療。

⑤地高辛Fab片段iv：近年己成功地應(yīng)用digoxin抗體治療強(qiáng)心苷中毒（80mgFab對(duì)抗1mg）。

中毒的防治中毒的治療Cardiacglycosides50

給藥方法給藥方法傳統(tǒng)給藥方法第一步洋地黃化第二步維持量目前常用每日維持量療法Cardiacglycosides51

相互作用

強(qiáng)心苷與排鉀利尿藥合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人腎功能狀態(tài)適宜補(bǔ)鉀。地高辛與鈣通道阻滯藥維拉帕米、抗心律失常藥胺碘酮合用時(shí)，可使地高辛的血藥濃度升高70％引起緩慢性心律失常等，應(yīng)減少地高辛用量的50％。藥物的相互作用Cardiacglycosides52地高辛與奎尼丁合用時(shí)，能使90％患者血藥濃度提高一倍，合用時(shí)應(yīng)酌情減少地高辛用量的1/3一1/2。甲氧氯普胺因促進(jìn)腸蠕動(dòng)而減少地高辛的生物利用度約25％，丙胺太林因抑制腸運(yùn)動(dòng)而提高其生物利用度約25％。

相互作用藥物的相互作用Cardiacglycosides53常用制劑有：多巴酚丁胺（dobutamine）多巴胺（DA）異波帕胺（ibopamine）異波帕胺為新型選擇性DA1受體激動(dòng)藥。一、正性肌力藥

擬交感神經(jīng)藥物

54共同特點(diǎn)：一、正性肌力藥

擬交感神經(jīng)藥物

興奮心臟的β1受體產(chǎn)生正性肌力作用興奮血管平滑肌上的β2和DA受體擴(kuò)張血管作用本類藥物雖能短期改善CHF患者的血流動(dòng)力學(xué)，但并不能提高病人的生存率。55①其安全性和有效性尚待觀察，不適用于CHF的常規(guī)治療，較輕的CHF不用；②與強(qiáng)心苷類不同，此類藥物的不同制劑其血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有很大差異，故宜在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下用藥；一、正性肌力藥

擬交感神經(jīng)藥物

應(yīng)用注意：56③有誘發(fā)心律失常和心絞痛的潛在危險(xiǎn)，是其最大的缺點(diǎn)；④長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，可因β受體向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐受性，使療效降低。一、正性肌力藥

擬交感神經(jīng)藥物

應(yīng)用注意：57phosphodiesteraseinhibitors代表藥為：氨力農(nóng)（amrinone）米力農(nóng)（milrinone）它們均為雙吡啶類衍生物，兼具正性肌力和血管擴(kuò)張作用。一、正性肌力藥

磷酸二酯酶抑制劑

58磷酸二酯酶ⅢcAMP5’-cAMP（失活）激活cAMP依賴的蛋白激酶開放電壓依賴的Ca2+通道使Ca2+內(nèi)流增加，內(nèi)流的Ca2+促進(jìn)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+Ca2+啟動(dòng)收縮蛋白，產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)作用機(jī)制一、正性肌力藥

磷酸二酯酶抑制劑

氨力農(nóng)也提高肌球蛋白ATP酶的活性和收縮性，刺激肌漿網(wǎng)攝取鈣，產(chǎn)生正性肌力和正性松弛作用

平滑肌松弛使血管擴(kuò)張血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，刺激肌漿網(wǎng)攝鈣59氨力農(nóng)（amrinone）本藥可使心輸出量增加，左室充盈壓及外周血管阻力降低，心功能改善，但不引起心率和血壓的明顯改變。長(zhǎng)期應(yīng)用，不良反應(yīng)發(fā)生率高，以惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)較為常見，此外也可發(fā)生血小板減少及肝臟損害，尤以口服用藥多見。靜注給藥可能產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常。一、正性肌力藥

磷酸二酯酶抑制劑

60米力農(nóng)（milrinone）是氨力農(nóng)的第二代產(chǎn)品。作用比氨力農(nóng)更強(qiáng)，約為氨力農(nóng)的15～20倍，與氨力農(nóng)有相似的作用和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。口服給藥無嚴(yán)重不良反應(yīng)。因其對(duì)病人的生存有不利影響，故不主張長(zhǎng)期用藥。一、正性肌力藥

磷酸二酯酶抑制劑

6120世紀(jì)70年代初期，創(chuàng)用血管擴(kuò)張藥聯(lián)合治療CHF。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥減輕CHF時(shí)由于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)引起的水、鈉潴留和周圍血管收縮，并降低心室前、后負(fù)荷，在CHF的治療中有一定的重要性。它們能明顯改善難治性CHF的治療效果和預(yù)后，本身很少直接產(chǎn)生正性肌力作用。

二、血管擴(kuò)張藥Vasodilators

621.擴(kuò)張小動(dòng)脈藥:

肼屈嗪（hydralazine）鈣拮抗藥（calciumantagonist）

2.擴(kuò)張小靜脈藥:

硝酸酯類（nitrates）

3.擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈藥:

哌唑嗪（prazosin）硝普鈉（sodiumnitroprusside）

二、血管擴(kuò)張藥Vasodilators

常用藥物63二、血管擴(kuò)張藥Vasodilators

【藥理作用】擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)張小靜脈外周血管阻力降低減輕心臟后負(fù)荷增加心輸出量回心血量減少降低左室舒張末壓減輕心臟前負(fù)荷改善左室舒張期順應(yīng)性心肌的收縮與舒張更趨于一致64①擴(kuò)張小動(dòng)脈藥，適用于心輸出量明顯減少而又外周阻力升高者；②擴(kuò)張小靜脈藥，適用于肺靜脈壓明顯升高，肺淤血癥狀明顯的病人；

③均衡性擴(kuò)張血管藥，可改善上述兩種癥狀。適應(yīng)于心輸出量低而肺靜脈壓高，有肺淤血的患者；二、血管擴(kuò)張藥Vasodilators

【臨床應(yīng)用】651.需注意經(jīng)常測(cè)量血壓:勿使動(dòng)脈血壓下降超過

10～15mmHg，以免影響冠脈血流，使心肌供血減少。2.肼屈嗪和硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用:可提高生存率，但效果比依那普利差。目前大量研究中還未發(fā)現(xiàn)哌唑嗪對(duì)生存率有明顯改善的作用。

【注意事項(xiàng)與評(píng)價(jià)】

663．硝普鈉:作用迅速短暫，低血壓和反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)是常見的不良反應(yīng)，用時(shí)不能迅速撤藥，否則造成心功能的暫時(shí)惡化和反跳。4.血管擴(kuò)張藥:使用中主要問題是易產(chǎn)生快速耐受性。【注意事項(xiàng)與評(píng)價(jià)】

675．鈣拮抗藥目前仍未能證實(shí)對(duì)CHF有良好的治療效果。短效的二氫吡啶類可能會(huì)導(dǎo)致CHF的惡化。但氨氯地平（長(zhǎng)效）能改善特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病病人的狀況。可以降低心肌炎動(dòng)物模型的細(xì)胞因子的活性，可能是其作用較為突出的原因之一。

【注意事項(xiàng)與評(píng)價(jià)】

68常用藥卡維地洛(carvedilo1)拉貝洛爾(1abetalol)比索洛爾(bisoprolol)

三、

-受體阻斷藥

69藥理作用和作用機(jī)制①抗交感神經(jīng)作用：

三、

-受體阻斷藥

能減慢心率抗心律失常抑制外周血管的收縮抑制RAAS系統(tǒng)激活

抑制CHF時(shí)高濃度NA導(dǎo)致的鈣超載、細(xì)胞能量消耗、線粒體損傷拮抗CHF時(shí)過高的交感神經(jīng)活性70②

1受體上調(diào)：長(zhǎng)期應(yīng)用

受體阻斷藥物，可以使

1腎上腺素受體數(shù)目增加；③抑制NA釋放：非選擇性

-受體阻斷藥，如卡維地洛可以阻斷突觸前膜的

2受體，抑制NA釋放；藥理作用和作用機(jī)制三、

-受體阻斷藥

71④卡維地洛阻斷

1受體在衰竭的心臟，

1受體是上調(diào)的，因而產(chǎn)生血管收縮并刺激心肌肥厚。卡維地洛阻斷

1受體，可擴(kuò)張血管，抑制心臟重構(gòu)；并具有強(qiáng)烈的抗氧化和抗炎作用。這些特性在治療CHF中有益。藥理作用和作用機(jī)制三、

-受體阻斷藥

72用于各種原因?qū)е碌腃HF；對(duì)擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病導(dǎo)致的CHF療效最好。注意：在用藥初期（第3～5周內(nèi)）可出現(xiàn)短暫的心功能惡化，因此，應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量到臨床有效劑量。臨床應(yīng)用三、

-受體阻斷藥

731、心功能惡化：

-受體阻斷藥可使血壓降低、心率減慢和暫時(shí)的心功能惡化。合用強(qiáng)心苷來避免。2、撤藥反應(yīng)：要注意長(zhǎng)期用藥后不能突然停藥，以免出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。 3、禁忌癥：有以下情況者，應(yīng)忌用或慎用該類藥物：【不良反應(yīng)】74①急性CHF：因?yàn)樵诩毙訡HF時(shí)，交感神經(jīng)的興奮是維持心輸出量和組織灌注的主要代償機(jī)制；②伴有哮喘、低血壓、心動(dòng)過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；③紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)不穩(wěn)定CHF和Ⅳ級(jí)者不常規(guī)使用?！緫?yīng)用注意】75AT1受體阻斷藥氯沙坦

纈沙坦厄貝沙坦坎替沙坦依普沙坦

常用ACEI卡托普利依那普利雷米普利賴諾普利福辛普利四、ACEI和AngⅡ受體拮抗藥

76【藥理作用與作用機(jī)制】減輕血管收縮；減少醛固酮釋放導(dǎo)致的水鈉潴留；減少兒茶酚胺的釋放引起的血管增生和心肌病理性肥厚；減輕心肌細(xì)胞的死亡。（一）ACE抑制藥1.抑制ACE，減少AngⅡ產(chǎn)生77刺激NO、c