日本介護(hù)保險(xiǎn)制度與社區(qū)照顧服務(wù)社會(huì)化

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度與社區(qū)照顧服務(wù)社會(huì)化

一、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的引入與發(fā)展社區(qū)護(hù)理行業(yè)在日本被指定為社會(huì)福利行業(yè)，自2000年起，它被用作行政部門或其指定的社會(huì)和法人實(shí)體的供求者。隨著老齡化程度的加重,加上家庭功能的弱化和院舍護(hù)理的限度使社區(qū)照顧的需求不斷的擴(kuò)大,僅由行政和社會(huì)福利法人提供的服務(wù)已經(jīng)無法滿足社會(huì)的需求。在這樣的背景下2000年日本導(dǎo)入了介護(hù)保險(xiǎn),加速了社會(huì)福利的社會(huì)化。新的保險(xiǎn)制度中,為了緩解供需上的矛盾,允許營利法人、NPO等多種組織進(jìn)入社區(qū)照顧中,成為供給主體提供福利服務(wù)。社區(qū)照顧服務(wù)運(yùn)作方式向市場(chǎng)化邁進(jìn)了一大步。關(guān)于日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)立背景、變遷以及績效的探討已經(jīng)有很多研究。另外,對(duì)制度改革后所引起的社會(huì)福利社會(huì)化的研究也是層出不窮。特別是對(duì)社會(huì)福利社會(huì)化進(jìn)行反思批判的觀點(diǎn)在逐漸增多。但是不論是褒還是貶,多是從政策的角度上對(duì)社會(huì)福利社會(huì)化進(jìn)行論述和探討的。筆者認(rèn)為對(duì)政策的認(rèn)識(shí)和反思固然重要,但是僅從政策的視角來分析是不夠的。本論文試圖從社區(qū)照顧這個(gè)中觀的視角,結(jié)合政策與具體事例對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)制度帶來的社會(huì)福利社會(huì)化的利弊進(jìn)行剖析。并通過日本模式的分析為我國社區(qū)照護(hù)社會(huì)化提供一些參考和借鑒。(一)社區(qū)支持社會(huì)化的原因1.第二,日本進(jìn)行了5年,是造成國內(nèi)2009年日本的老齡化率已經(jīng)接近22%,其中65歲以上老年人口為2901萬,比2000年介護(hù)保險(xiǎn)制度開始時(shí)增加了32%。其中,特別是空巢老人家庭的數(shù)量增長急速。2005年為851萬戶,占到65歲以上老人家庭總數(shù)的62.5%。2010年增長到999萬戶,預(yù)計(jì)到2025年會(huì)增加到1267萬(見圖1)。由于家庭核心化的加劇,獨(dú)居老人的數(shù)量在不久的將來也會(huì)大幅度增加,特別是75歲以上的獨(dú)居老人,據(jù)日本人口問題研究所2008年的預(yù)測(cè),2025年會(huì)比2005年增長一倍,達(dá)到402萬人。2000年至2009年被認(rèn)定為需要護(hù)理的人數(shù)從218萬增加到469萬,增加了115%,其中75歲以上對(duì)醫(yī)療和護(hù)理需求很大的老人增加了58%。根據(jù)《日本の世數(shù)の將來推(都道府県推)》(2009年12月,國立社會(huì)保障人口題研究所)做成另外,在需照顧老人中特別是給家庭照顧造成很大負(fù)擔(dān)的老年癡呆癥的患者也在急速增加。據(jù)統(tǒng)計(jì),2002年老年癡呆癥的患者有149萬(占65歲以上人口的6.3%),但是到2010年已經(jīng)增加到208萬人(同比人口的7.2%)。家庭內(nèi)護(hù)理已經(jīng)無法承受和滿足日益加劇的老人照顧需求。2.老年人醫(yī)療開支情況日本在高齡化加劇的進(jìn)程中,老年人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用較低,而且住進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比住進(jìn)福利機(jī)構(gòu)的手續(xù)更簡單,醫(yī)療給付條件也比福利給付條件更寬松,醫(yī)院因此收容了很多可出院而不出院的老人。這種現(xiàn)象被稱之為“社會(huì)性入院”現(xiàn)象。這使得老人醫(yī)療費(fèi)的支出明顯劇增,從1985年到2004年的近20年間里,老人醫(yī)療費(fèi)從11.9兆日元增長到32.1兆日元,增長了1.7倍(見圖2)。這使得政府的醫(yī)療開支不斷膨脹,老人醫(yī)療費(fèi)的自己負(fù)擔(dān)比例也在不斷增長(從零負(fù)擔(dān)增加到一般老人10%,高收入老人30%)。而日本老年機(jī)構(gòu)照顧一直以優(yōu)先收容低收入的老人為原則,隨著老人人口的不斷增加,床位早已是供不應(yīng)求。一般老人如果想住進(jìn)公立療養(yǎng)機(jī)構(gòu),幾乎一位難求,除非選擇有空床位的但卻偏遠(yuǎn)的他鄉(xiāng),否則機(jī)會(huì)不大。家庭無法承擔(dān)老年人的照顧,醫(yī)院又不能長期入住,機(jī)構(gòu)一位難求,使得老人的照顧問題從家庭問題變成了社會(huì)問題。3.社區(qū)照顧體系社會(huì)化的背景除了家庭內(nèi)護(hù)理,政府福利支出呈現(xiàn)困境等原因外,社會(huì)保障體系也到了必須改革的時(shí)期。為了對(duì)應(yīng)經(jīng)濟(jì)向低速成長轉(zhuǎn)型的社會(huì)構(gòu)造變化及社會(huì)問題,日本政府在經(jīng)濟(jì)社會(huì)等領(lǐng)域進(jìn)行了一系列的構(gòu)造改革。此構(gòu)造改革被理解為新自由主義的改革,它初始于1993年的細(xì)川政權(quán),正式確定實(shí)行是從1996年橋本內(nèi)閣誕生開始的。橋本內(nèi)閣提出了六大改革方案,包括:經(jīng)濟(jì)構(gòu)造改革、財(cái)政改革、金融體系改革、社會(huì)保障構(gòu)造改革、行政改革、教育改革。構(gòu)造改革中社會(huì)保障體系的改革的基本目標(biāo)是“支援個(gè)人的自立”、“尊重利用者的選擇”、“服務(wù)的效率化”。整個(gè)社會(huì)保障體系的社會(huì)化在80年代初就已經(jīng)有了動(dòng)向。1982年的臨時(shí)行政調(diào)查會(huì)第三次咨詢打出了建設(shè)有活力的福利社會(huì)的口號(hào),提倡福利服務(wù)供給的多元化,即由公關(guān)部門、非營利部門、市場(chǎng)部門等的多元組合。保障的對(duì)象不再局限于社會(huì)弱勢(shì)群體,而是以大眾為對(duì)象,建立一個(gè)可以安心生活的福利體系,以適應(yīng)21世紀(jì)的社會(huì)需求。2000年實(shí)行的介護(hù)保險(xiǎn)制度則是這一系列改革的具體體現(xiàn),而且被稱為社會(huì)保障體系全體改革的突破口。在介護(hù)保險(xiǎn)制度中,社區(qū)照顧體系的社會(huì)化是其核心內(nèi)容之一。在新的社區(qū)照顧體系中,個(gè)人、服務(wù)供給體、行政部門之間的關(guān)系發(fā)生了較大的改變。(二)社區(qū)照顧的體系及能力在介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施之前,日本的社區(qū)照顧體系以支援居家服務(wù)為主,其目的主要是為了去院舍化。在介護(hù)保險(xiǎn)制度改正之后,社區(qū)照顧除了居家照顧支援外,還包括了地區(qū)綜合照顧(地域包括ケア)支援。在本文中都統(tǒng)一稱之為社區(qū)照顧。介護(hù)保險(xiǎn)制度中對(duì)社區(qū)照顧是以下定義的。社區(qū)照顧:指為了讓社區(qū)居民在自己熟悉的社區(qū)中安心地、有尊嚴(yán)地持續(xù)日常生活,而為其提供的綜合服務(wù);在享受介護(hù)保險(xiǎn)制度的各項(xiàng)服務(wù)的同時(shí),讓服務(wù)利用者能夠活用各種正式的和非正式的社會(huì)資源,為社區(qū)居民生活提供綜合、持續(xù)的支援。該定義強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn),首先社區(qū)照顧是以社區(qū)居民在自己熟悉的社區(qū)中有尊嚴(yán)地生活為前提,這說明了社區(qū)照顧的基準(zhǔn)是以尊重人為本的,也就是說它所提供的各種服務(wù)都是為了讓接收照顧的老人能夠過像普通健康人一樣的生活為準(zhǔn)則的。其次,社區(qū)照顧所提供的服務(wù)是綜合的,它所提供的支援也是綜合的、持續(xù)的。根據(jù)厚生勞動(dòng)省的規(guī)定,社區(qū)照顧的綜合服務(wù)包括了介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)、住居服務(wù)、介護(hù)保險(xiǎn)以外的生活支援服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、權(quán)利擁護(hù)服務(wù)。這些服務(wù)的提供者在介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施之后都可以參入到社區(qū)照顧中,社區(qū)照顧也就成為一個(gè)綜合的全方位的、地域完結(jié)型服務(wù)體系。社區(qū)照顧的體系主要是由社區(qū)中需照顧的老人、社區(qū)照顧支援中心、社區(qū)照顧支援運(yùn)營協(xié)會(huì)三大部分組成,其核心為社區(qū)照顧支援中心。社區(qū)照顧支援中心前身是居家照顧支援中心,在保險(xiǎn)制度修正后改為社區(qū)照顧支援中心。在2000年介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施初期,居家照顧支援中心被置于市場(chǎng)之中,與其他民營機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)生存。2005年為了增強(qiáng)制度的效率、保證制度的可持續(xù)性、滿足老齡化急速發(fā)展帶來的越來越嚴(yán)重的照顧需求,日本對(duì)照顧制度進(jìn)行了改定。其中一個(gè)主要的內(nèi)容就是將居家照顧支援中心改為社區(qū)照顧支援中心,并對(duì)其功能做了很大的改動(dòng)。2005年介護(hù)保險(xiǎn)制度改定后的社區(qū)照顧支援中心的機(jī)能有三個(gè):照顧預(yù)防管理;社區(qū)福利支援的綜合集約式的咨詢機(jī)能;綜合持續(xù)的管理。首先,照顧預(yù)防管理旨在減少需要護(hù)理的人數(shù),從預(yù)防的觀點(diǎn)出發(fā),重點(diǎn)防范老人身心及活動(dòng)參與等生活功能的下降,防止陷入需要護(hù)理的狀態(tài),或者防止?fàn)顟B(tài)進(jìn)一步的惡化。改正后的制度將接受照顧者中輕度人群和中重度人群分離開來,規(guī)定輕度患者主要是使用以通所預(yù)防類服務(wù),基本上不能使用居家上門服務(wù)。這使保險(xiǎn)給付重心向中重度利用者轉(zhuǎn)移,提高了保險(xiǎn)給付的效率。其次,社區(qū)福利支援的綜合咨詢機(jī)能是指提供onestop(一站式)服務(wù)窗口的機(jī)能,就是為居民提供從服務(wù)項(xiàng)目咨詢到服務(wù)內(nèi)容選定調(diào)整的全程支援。綜合持續(xù)的管理是指支援中心協(xié)調(diào)院舍、居家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)居民之間的連接,并對(duì)照顧管理專員進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)。從社區(qū)照顧的體系及社區(qū)照顧支援中心的機(jī)能中我們可以再次明確認(rèn)識(shí)到,社區(qū)照顧已經(jīng)由從去院舍化過渡到了社區(qū)完結(jié)型。支援中心不僅僅是將各類服務(wù)簡單的統(tǒng)和起來,而且有了進(jìn)一步的整合、調(diào)整、計(jì)劃。二、社區(qū)照顧支援中心社區(qū)照顧體系的三個(gè)主要部分,從其角色來看,需要照顧的老人是服務(wù)的利用者。社區(qū)照顧運(yùn)營協(xié)會(huì)則由社區(qū)中營利的,非營利的多種服務(wù)機(jī)構(gòu)組成,扮演服務(wù)提供者的角色。社區(qū)照顧支援中心從其功能來看既有協(xié)調(diào)、計(jì)劃、組織的功能,同時(shí)也承擔(dān)著監(jiān)督指導(dǎo)第三方的角色。社區(qū)照顧的社會(huì)化進(jìn)程中所呈現(xiàn)的益處就是體現(xiàn)在利用者、提供者、協(xié)調(diào)組織者這三方的變化之中。(一)用戶：從被動(dòng)配置變?yōu)橹鲃?dòng)選擇1.行政判斷是否為服務(wù)介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施前,利用者接受社區(qū)照顧服務(wù)的程序?qū)嵤┑氖恰靶姓胧敝贫?完全以行政判斷為準(zhǔn)決定接受服務(wù)的內(nèi)容,提供服務(wù)的設(shè)施及人員、服務(wù)的開始和停止時(shí)間。新制度中,改從前“行政措施”制度為“契約”制度,服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是通過全國統(tǒng)一的護(hù)理級(jí)別認(rèn)定來決定,認(rèn)定的級(jí)別決定了利用者可以使用的福利服務(wù)的總額,提高了公平性。2.日本的“行政措施”型“契約”型社會(huì)保障制度的特征“契約”制度中利用者有權(quán)在總額內(nèi)決定自己要接受的服務(wù)的內(nèi)容,選擇服務(wù)的提供者,并且直接與其簽訂合約。從前主要是按照就近的原則,利用者只可以使用本社區(qū)的福利服務(wù)。新制度中,利用者打破了地域限制,可以自由選擇。從“行政措施”型轉(zhuǎn)換為“契約”型也是日本社會(huì)保障制度構(gòu)造改革的一個(gè)重要的特色。其特點(diǎn)表現(xiàn)為向普遍化、多元化、分權(quán)化(擴(kuò)大社區(qū)基層政權(quán)的權(quán)限和責(zé)任)、自由化(放寬政府對(duì)福利財(cái)政、運(yùn)作的各項(xiàng)限制,即所謂的規(guī)制緩和)、計(jì)劃化(完善福利發(fā)展的中長期計(jì)劃及監(jiān)督體制)、綜合化(對(duì)所有相關(guān)福利的領(lǐng)域進(jìn)行整合,強(qiáng)調(diào)其協(xié)調(diào)和互補(bǔ)性)、專業(yè)化、自助化、主體化和社區(qū)化的轉(zhuǎn)型。提倡以人為本,尊重利用者多樣的需求、幫助個(gè)人有尊嚴(yán)地生活、提高服務(wù)效率、改從前的選別主義思想為普遍主義的綜合服務(wù)思想。(二)支持者：從行政計(jì)劃到市政競(jìng)爭(zhēng)1.鼓勵(lì)民間企業(yè)進(jìn)入社區(qū)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)照顧中的居家養(yǎng)老服務(wù)改變了以前只允許非營利部門提供服務(wù)的單一格局。在“行政措置”制度時(shí)期,老年人的福利服務(wù)或者由地方自治體直接提供,或者由其委托社會(huì)福利法人提供服務(wù)。介護(hù)保險(xiǎn)制度中,對(duì)服務(wù)提供主體的規(guī)定有所放寬。特別是在社區(qū)照護(hù)的居家照護(hù)服務(wù)中,允許地方自治公共團(tuán)體(公營)、社會(huì)福利法人(公設(shè)民營)、醫(yī)療法人、農(nóng)協(xié)和支援者團(tuán)體等民間非營利組織法人(NPO)以及營利組織法人(民間企業(yè))等參入服務(wù)。為大批民間企業(yè)進(jìn)入社區(qū)照顧服務(wù)打開了大門。以癡呆癥老人護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營主體為例,在2000年,社會(huì)福利法人和醫(yī)療法人占據(jù)服務(wù)的絕對(duì)份額,分別為37.5%和31.9%,營利法人占20.2%;而到2006年?duì)I利法人的市場(chǎng)份額顯著上升至52.9%,社會(huì)福利法人和醫(yī)療法人則分別下降至21.0%和18.6%,特定非營利活動(dòng)法人占5.6%,社團(tuán)和財(cái)團(tuán)法人占0.3%,地方公共團(tuán)體占0.3%。服務(wù)主體的多樣化,特別是民間企業(yè)的積極參與,提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量,而且還增加了居家老人享受服務(wù)的可選擇性。2.服務(wù)的高效化新的制度在放寬供給主體的同時(shí),導(dǎo)入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,把選擇權(quán)交給了利用者,提高服務(wù)的質(zhì)量和效率。改變了從前服務(wù)由政府主導(dǎo)而民眾順從,非但資訊不對(duì)稱而且服務(wù)的量供不應(yīng)求。在市場(chǎng)機(jī)制下,透過利用者與提供者的契約行為,期待提供多樣、充實(shí)、持續(xù)及綜合性的照顧服務(wù)。(三)社會(huì)主體地位的變化“行政措施制度”時(shí)期,行政機(jī)關(guān)、服務(wù)提供者、利用者三者之間是由上而下的縱向關(guān)系。在社區(qū)照顧服務(wù)中行政機(jī)關(guān)既是服務(wù)的提供者,又是服務(wù)的監(jiān)督者。它承擔(dān)著在行政和經(jīng)濟(jì)兩個(gè)體系的分配任務(wù)。2000年介護(hù)保險(xiǎn)開始后,在經(jīng)濟(jì)體系上,改變了從前的政府獨(dú)攬的狀況,采用由中央政府、地方政府、企業(yè)及個(gè)人多方共同承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)方式,降低了政府財(cái)政開支。在介護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)源中,中央政府承擔(dān)25%,地方政府承擔(dān)25%,繳納的保險(xiǎn)金承擔(dān)50%。在行政體系中,政府開始改變自己的主導(dǎo)角色,特別是2005年介護(hù)保險(xiǎn)制度改定后,社區(qū)照顧支援中心承擔(dān)了服務(wù)的計(jì)劃、協(xié)調(diào)、一部分的指導(dǎo)監(jiān)督功能,扮演著中立的第三方的角色。社區(qū)照顧支援中心由社會(huì)福利人士、保健師、主任照顧管理員等專業(yè)人士構(gòu)成。中心的運(yùn)營在社區(qū)照顧支援中心運(yùn)營協(xié)議會(huì)的管理下,協(xié)議會(huì)由社區(qū)的居民團(tuán)體、老人組織、居家照顧支援機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)師會(huì)、照護(hù)服務(wù)的提供機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)、保健所等組成,以確保其中立性和專業(yè)性。三、事故照顧不斷介護(hù)保險(xiǎn)法實(shí)施之后,特別是2005年開始至今,有關(guān)老人照顧的事故層出不斷。在此以幾個(gè)具有代表性的事件事故為例來分析營利化和社會(huì)化帶來的弊端。(一)入居者的救助問題從行政措施改為契約型后,在利用者個(gè)人的選擇自由增強(qiáng)的同時(shí),個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也開始加重。特別是對(duì)于低收入者,契約型改從前應(yīng)能負(fù)擔(dān)為應(yīng)益負(fù)擔(dān),取消了原來的行政補(bǔ)貼。這使低收入者中許多人不再能免費(fèi)或者支付較低的費(fèi)用來使用福利服務(wù),因此產(chǎn)生了所謂的“照顧難民”。2009年3月19日群馬縣的NPO法人經(jīng)營的‘靜養(yǎng)ホ﹢ムたまゆら’發(fā)生了火災(zāi),有10名入居者被奪去了生命。這個(gè)老人院沒有辦理老人福祉法第29條規(guī)定的【收費(fèi)型老人院】所應(yīng)該辦理的登記手續(xù),也沒有行政上的區(qū)分。入居者多是生活低保者、殘疾者、低收入者等(既前述的照顧難民)。他們因收入低微,無法在東京接受正式的社區(qū)和機(jī)構(gòu)福利服務(wù),被迫轉(zhuǎn)到了較偏遠(yuǎn)的地方的無資質(zhì)的老人機(jī)構(gòu)接受服務(wù),以至于失去了生命。以這次火災(zāi)為契機(jī),厚生勞動(dòng)省在全國進(jìn)行調(diào)查,查出未登記設(shè)施有446所,其利用者大多是生活低保者、殘疾者、低收入者等。由于新制度中,明確的規(guī)定,按服務(wù)總量的一定比率來承擔(dān)費(fèi)用,對(duì)于高收入者來說是減少了負(fù)擔(dān),而對(duì)于低收入者,卻是增加了負(fù)擔(dān)。貧困階層的許多人,被排擠在制度之外,無法接受正式的服務(wù)。貧富階層的這種差異,加大了社會(huì)的不公正。(二)照顧產(chǎn)業(yè)的平均離職率為20.2%由于營利化,為了降低服務(wù)成本,許多機(jī)構(gòu)采用了雇傭非正式員工和減少服務(wù)人員的方式。導(dǎo)致雇傭情況的惡化、專業(yè)水準(zhǔn)的降低。同時(shí)也致使服務(wù)質(zhì)量大大地降低了。據(jù)2005年的調(diào)查,日本全體勞動(dòng)者平均離職率是17.5%,但是照顧產(chǎn)業(yè)的平均離職率是20.2%。2005年2月12日發(fā)生了介護(hù)保險(xiǎn)法實(shí)施之后的首例虐待殺人事件。在石川縣河北郡的某NPO法人開辦的癡呆癥共同生活集團(tuán)照顧設(shè)施中,28歲的照顧職員對(duì)一位84歲的入居者施以暴行導(dǎo)致其死亡。當(dāng)時(shí)因受害者感到寒冷,這位服務(wù)人員就讓其坐在電暖氣旁邊,但是不知為何原由兩人發(fā)生口角,照顧職員由于長期加班、壓力過大、情緒失控,直接將電暖氣貼靠于受害者身體,由此導(dǎo)致其燒傷并死亡。之后此照顧職員欲自殺但未遂。地方法院判處該職員有期徒刑10年。此后接二連三發(fā)生服務(wù)質(zhì)量惡化的問題,為介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施后的各種弊端的顯現(xiàn)揭開了序幕。(三)社區(qū)照顧的市場(chǎng)化營利化加速中的另外一個(gè)嚴(yán)峻事實(shí)是,營利化助長了服務(wù)提供者的不正當(dāng)經(jīng)營行為(在社區(qū)照顧服務(wù)中包括謊報(bào)服務(wù)時(shí)間次數(shù),使用無資格的服務(wù)人員,違反人員配置標(biāo)準(zhǔn)等)的滋生。介護(hù)保險(xiǎn)法施行以后至2007年,被指定取消的營業(yè)所就達(dá)到583所,其中營利法人有417所占了指定取消全體的70%。發(fā)生在2007年的康姆森事件就是影響最大的一件關(guān)于營利法人不正當(dāng)行為的事件。東京都的株式會(huì)社康姆森,是日本訪問照顧的最大公司。2006年12月康姆森公司因照顧報(bào)酬的不正當(dāng)索取受到東京都政府的調(diào)查,之后至2007年6月因公司在開設(shè)訪問照顧事業(yè)所時(shí),虛報(bào)職員人數(shù)和照顧報(bào)酬等不正當(dāng)行為,厚生勞動(dòng)省對(duì)其提出處分。該公司為了逃脫處分,在收到處分前快速關(guān)閉了相關(guān)的事業(yè)所。厚生省認(rèn)為這種逃脫責(zé)任的行為極端惡劣,決定不認(rèn)可此公司新事業(yè)的開設(shè)和原有事業(yè)的更新。總公司又試圖將其轉(zhuǎn)讓至公司集團(tuán)內(nèi)其他公司,厚生省認(rèn)為這也是逃脫責(zé)任行為。最后康姆森只好將業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)讓給外部公司,其本身也撤出了照顧行業(yè)。康姆森事件作為典型曾轟動(dòng)一時(shí),其實(shí)它只是冰山一角。介護(hù)保險(xiǎn)制度導(dǎo)致的整個(gè)介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè),當(dāng)然包括了社區(qū)照顧的市場(chǎng)化,營利化,以及政府所提出的降低照顧報(bào)酬、縮減開支等思想,都是導(dǎo)致進(jìn)入社區(qū)照顧中的像康姆森這樣的公司發(fā)生蛻變的重要原因。營利主義至上的惡果不但體現(xiàn)在企業(yè)之中,對(duì)直接參與照顧工作的個(gè)人也產(chǎn)生了巨大的影響。在康姆森等事件后的2008年5月,政府對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)制度作了部分修改,加強(qiáng)了對(duì)事業(yè)所的強(qiáng)化管理。另外,對(duì)營利法人從2008年度到2012年度的所有的照顧事業(yè)所進(jìn)行監(jiān)察。同時(shí)為了監(jiān)督服務(wù)的質(zhì)量,對(duì)社區(qū)照顧服務(wù)各地政府設(shè)置了第三者評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu),由政府選擇的外部評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行評(píng)審,并且通過網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)公開評(píng)價(jià)結(jié)果,以供利用者參考。例如2011年3月對(duì)癡呆癥集團(tuán)照顧所的評(píng)價(jià)就有44450件。然而有研究者認(rèn)為防止康姆森等一系列事件的發(fā)生不是單靠加強(qiáng)檢察就能根本改變的。產(chǎn)生康姆森等一系列事件發(fā)生的根本原因是介護(hù)保險(xiǎn)制度中政府責(zé)任的缺失。這種缺失表現(xiàn)為在利用者上,從應(yīng)能負(fù)擔(dān)到應(yīng)益負(fù)擔(dān)其實(shí)是從必需原則到貢獻(xiàn)原則的轉(zhuǎn)變,對(duì)低收入的人群的保障功能缺失。在服務(wù)提供方面,政府將自己的供給者的功能轉(zhuǎn)交給了市場(chǎng),但準(zhǔn)確意義上是準(zhǔn)市場(chǎng),即政府限定了服務(wù)的價(jià)格和報(bào)酬,而過低的定價(jià)和和服務(wù)報(bào)酬,會(huì)導(dǎo)致服務(wù)的量的降低和質(zhì)的下降,而政府沒有承擔(dān)起這方面的責(zé)任。四、日本社區(qū)照顧模式的借鑒以上這些問題暴露了社會(huì)化特別是營利化進(jìn)程中的很多弊端,其中很多問題值得反思。應(yīng)該看到,人口老齡化帶來的照顧問題,是世界許多國家面臨的,中國也不例外。以上海為例,2010年第六次人口普查公報(bào)中,65歲及以上的人口為2329840人,占10.12%。2009年80歲以上的老年人口已經(jīng)有56.65萬。據(jù)上海市城市1000位65歲以上老人的調(diào)查顯示,日?；旧畈荒軌蛲耆岳淼睦夏耆苏伎傮w的15.1%,其中80歲及以上老年人中這一比例高達(dá)45%。2007年上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位數(shù)只占到整個(gè)老人人口比例的2.43%。有專家預(yù)測(cè)我國到2050年,全國需要完全照顧的老年人