腹瀉診治課件

腹瀉診治南京醫(yī)科大學(xué)傳染病教研室劉波2009-05-11腹瀉診治南京醫(yī)科大學(xué)傳染病教研室1一.腹瀉的定義每日大便次數(shù)超過(guò)3次，每日糞便量大200g，且糞中液體成分增加，即為腹瀉。1.大便次數(shù)增多;2.大便性狀改變.

分類？一.腹瀉的定義每日大便次數(shù)超過(guò)3次，每2二.腹瀉發(fā)病機(jī)制1.分泌性腹瀉；2.滲透性腹瀉；3.滲出性腹瀉；4.腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)性腹瀉。

二.腹瀉發(fā)病機(jī)制1.分泌性腹瀉；3二.腹瀉發(fā)病機(jī)制1.分泌性腹瀉：是由于促分泌物質(zhì)增加，使腸道水與電解質(zhì)分泌過(guò)多或吸收減少所引起的腹瀉。正常人腸道水和電解質(zhì)的分泌發(fā)生于腸粘膜上皮隱窩細(xì)胞，吸收發(fā)生于腸絨毛細(xì)胞。分泌性腹瀉的特點(diǎn)是每日大便量超過(guò)1L（最多可達(dá)10L以上），大便呈水樣無(wú)膿血，禁食48小時(shí)后持續(xù)存在。二.腹瀉發(fā)病機(jī)制1.分泌性腹瀉：4促胃腸道分泌物質(zhì)有以下三類1）細(xì)菌性腸毒素：體外產(chǎn)生而攝入的（食物中毒）有金黃色葡萄球菌、蠟狀芽胞桿菌等；體內(nèi)產(chǎn)生的有霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌等。2）內(nèi)源性促分泌物：血管活性腸肽、胃泌素、5-羥色胺等。3）導(dǎo)瀉劑：內(nèi)源性如膽酸、脂肪酸；外源性為多種瀉藥。促胃腸道分泌物質(zhì)有以下三類1）細(xì)菌性腸毒素：體外產(chǎn)生而攝入的52.滲透性腹瀉：是因?yàn)槟c道消化吸收不良或攝入不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體從腸壁被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起的腹瀉。特點(diǎn)是大便量一般每日低于1L，大便稀水樣無(wú)膿血，糖類吸收不良時(shí)呈酸臭味，脂肪、蛋白質(zhì)吸收不良時(shí)帶油脂狀及惡臭味，禁食48小時(shí)后腹瀉顯著減輕或停止。2.滲透性腹瀉：6發(fā)生的原因有以下三類：1）吸收不良綜合征：主要是由于消化不良（各種胰腺疾病所致胰腺外分泌功能不全）、吸收不良（小腸粘膜疾病如成人乳糜瀉、嗜酸性腸炎、大段腸切除或胃腸道短路等）或淋巴回流受阻（小腸淋巴管擴(kuò)張、淋巴瘤等）。多種因素可引起食物中脂肪、蛋白質(zhì)、糖類不能充分消化吸收而形成腸腔內(nèi)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致腹瀉，其中也有合并分泌增多的因素。2）糖類吸收不良：①雙糖酶缺乏：乳糖酶缺乏、蔗糖酶缺乏，可為原發(fā)性或繼發(fā)于小腸粘膜疾??；②單糖吸收不良：葡萄糖、半乳糖或果糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制缺陷。3）高滲性導(dǎo)瀉劑：①鹽類：硫酸鎂、硫酸鈉、磷酸鈉等；②糖類：甘露糖、山梨醇、乳果糖等。發(fā)生的原因有以下三類：1）吸收不良綜合征：主要是由于消化不良73.滲出性腹瀉（侵入性腹瀉、炎癥性腹瀉）：是因?yàn)槟c粘膜的完整性因炎癥、糜爛、潰瘍等病變而受到破壞，造成大量滲出所引起的腹瀉。特點(diǎn)是膿血便，?？砂橛懈共亢椭苌硌装Y或感染癥狀。其原因有以下兩類：1）感染性滲出性腹瀉：常見(jiàn)的原因有細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌等；2）非感染性滲出性腹瀉：常見(jiàn)的病因有炎性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病）、腸道良性或惡性腫瘤、嗜酸性腸炎、放射性腸炎等。3.滲出性腹瀉（侵入性腹瀉、炎癥性腹瀉）：是因?yàn)槟c粘膜的完84.腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)性腹瀉

想要確定腹瀉是否由于腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)所致，還需要首先排除滲出性、滲透性、分泌性腹瀉等因素。有以下三種情況：1）小腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)：甲亢、傾倒綜合征、惡性類癌綜合征等；2）結(jié)腸排空提前：結(jié)腸激惹綜合征、結(jié)腸炎、膽鹽刺激等；3）腸道運(yùn)動(dòng)減弱或停滯：糖尿病性神經(jīng)病、硬皮病、假性腸梗阻；腸道運(yùn)動(dòng)減弱或停滯導(dǎo)致小腸細(xì)菌過(guò)度孳生，引起腹瀉和脂肪、維生素B12吸收不良的表現(xiàn)。4.腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)性腹瀉9臨床病因臨床上腹瀉大都分急性和慢性兩大類：急性腹瀉大多系感染引起，慢性腹瀉可分為感染性和非感染性。一、急性腹瀉：①細(xì)菌及腸毒素沙門菌、痢疾桿菌、致病性大腸桿菌、嗜鹽桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌或糞鏈球菌的過(guò)度生長(zhǎng)；②少見(jiàn)的桿菌霍亂弧菌和副霍亂弧菌、類志賀需氧桿菌、空?qǐng)鰪澢虎鄯羌?xì)菌感染因子寄生蟲(chóng)：溶組織阿米巴、鞭毛蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)；病毒：輪狀病毒、腺病毒；④毒物重金屬中毒、毒蕈中毒、河豚魚(yú)中毒、農(nóng)藥中毒；⑤藥物瀉劑、膽堿能藥物、洋地黃類、抗代謝藥、利尿酸，其他：急性潰瘍性結(jié)腸炎、急性小腸Crohn病、急性壞死性腸炎、食物過(guò)敏、尿毒癥、甲亢、馬拉松賽跑者的腹瀉。臨床病因臨床上腹瀉大都分急性和慢性兩大類：急性腹瀉大多系感染10二、慢性腹瀉：

發(fā)病原因要比急性腹瀉復(fù)雜而多樣，可分類如下：(一)腸道感染性疾病慢性阿米巴痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核、腸道真菌病及其他腸道寄生蟲(chóng)??；（二）腫瘤大腸癌、結(jié)腸腺瘤病、小腸淋巴瘤等（三）小腸吸收不良

1.原發(fā)性小腸吸收不良（吸收不良綜合征）如：成人乳糜瀉

2.繼發(fā)性小腸吸收不良（1）消化不良：①胰消化酶缺乏：如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺瘺等；②雙糖酶缺乏：如乳糖不耐受等；③膽汁排出受阻和結(jié)合膽鹽不足：如膽道梗阻、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)等。（2）小腸吸收面積減少：小腸切除過(guò)多、小腸-結(jié)腸瘺等；（3）小腸侵潤(rùn)性疾?。合到y(tǒng)性硬化癥等。二、慢性腹瀉：11（四）非感染性炎癥炎癥性腸病、放射性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、尿毒癥性腸炎；（五）功能性腹瀉腸易激綜合征、胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切斷后、不完全性腸梗阻、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退；（六）藥源性腹瀉瀉藥，抗生素如林可霉素，降壓藥如利血平等，肝性腦病用藥如乳果糖等。

（四）非感染性炎癥12臨床特點(diǎn)1.急性腹瀉

（1）起病及病程：起病急，常于不潔或不當(dāng)飲食后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，病程較短。多為感染或食物中毒所致；（2）腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉每天排便可數(shù)十次甚至十次以上，多呈糊樣或水樣便，少數(shù)為膿血便。如阿米巴痢疾呈暗紅色稀果醬樣便，以血為主，血中帶膿，有血腥臭味；菌痢則以粘液及膿為主，膿中帶血；重癥霍亂呈白色淘米水樣便，內(nèi)含有粘液片狀，量大、稀水樣；偽膜性腸炎呈大量黃綠色稀汁樣便，并含有膜狀物；副溶血性弧菌中毒時(shí)排除洗肉水樣便；出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便。臨床特點(diǎn)1.急性腹瀉13（3）腹痛與腹瀉的關(guān)系

急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。

小腸疾病的腹瀉常有臍周疼痛，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑猓环置谛愿篂a往往無(wú)明顯腹痛。2.慢性腹瀉（1）起病及病程起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或腸功能紊亂；（2）腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)（3）腹瀉與腹痛的關(guān)系（4）緩解與加重的關(guān)系禁食后腹瀉停止或顯著減少見(jiàn)于滲透性腹瀉；禁食后腹瀉仍然持續(xù)見(jiàn)于分泌性腹瀉。（5）伴隨癥狀和體征（3）腹痛與腹瀉的關(guān)系14①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于腸結(jié)核、腸道惡性腫瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期等；②伴里急后重者多見(jiàn)于直腸病變?yōu)橹髡?，如直腸炎或直腸腫瘤等；③伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡?，如腸結(jié)核及吸收不良綜合征或晚期胃腸道惡性腫瘤；④伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病等；⑤伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見(jiàn)于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等。①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于腸結(jié)核、腸道惡性腫瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎15診斷思路

首先根據(jù)病史資料基本可分辨是急性腹瀉還是慢性腹瀉，然后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查從病理生理方面分清是哪一類腹瀉，一般不難診斷。

急性腹瀉首先考慮急性腸道疾病如細(xì)菌性食物中毒性腹瀉、急性感染性腹瀉，急性中毒性腹瀉如植物中毒、化學(xué)品中毒等，以及全身性急癥如過(guò)敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸??；

慢性腹瀉首先考慮的有慢性腸道感染性炎癥、腸道惡性腫瘤、消化吸收障礙性疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病及腸道功能性疾病。值得注意的是，隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，腸道功能型疾病如腸易激綜合征的發(fā)病率在正高，臨床上相當(dāng)一部分的慢性腹瀉為腸易激綜合征所致。診斷思路首先根據(jù)病史資料基本可分辨16診斷流程一、病史采集要點(diǎn)1.起病與病程；2.大便量及性質(zhì)；3.腹瀉的伴隨癥狀二、體格檢查要點(diǎn)全身狀況包括生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血、惡液質(zhì)、淋巴結(jié)腫大、皮膚黃染、突眼等。腹部檢查應(yīng)注意有無(wú)腹脹、腹部腫塊、壓痛、腸鳴音、腸蠕動(dòng)等，并常規(guī)行肛門指檢。診斷流程一、病史采集要點(diǎn)17三、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.糞便檢查：外觀、量，鏡檢細(xì)胞、原蟲(chóng)、蟲(chóng)卵、隱血、涂片，細(xì)菌真菌培養(yǎng)，均可初步確定是否炎癥性或感染性腹瀉。2.血液檢查：3.小腸吸收功能測(cè)定：可做糞圖片脂肪定性檢查，糞脂定量測(cè)定；維生素B12吸收實(shí)驗(yàn)、胰功能試驗(yàn)、乳糖耐量試驗(yàn)等均對(duì)小腸疾病、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)或胰腺疾病等引起的吸收不良診斷有幫助。4.B超檢查5.內(nèi)鏡檢查6.X線檢查7.腹部CT及MRI8.小腸粘膜活檢。三、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查18常見(jiàn)腹瀉舉例（一）

食物中毒(1)病前有不潔飲食史(2)同食者集體發(fā)病,多食者病重(3)潛伏期短,1~3天(甚至數(shù)小時(shí))(4)胃腸道癥狀明顯(常有嘔吐,腹瀉,稀水樣便),毒血癥狀較輕(肉毒中毒除外)(5)病程短,3~5天可痊愈常見(jiàn)腹瀉舉例（一）19常見(jiàn)腹瀉舉例（二）

細(xì)菌性痢疾1.畏寒,發(fā)熱2.腹痛,腹瀉,里急后重3.膿血便4.大便鏡檢,膿多血少(重時(shí)可血多于膿),可見(jiàn)巨噬細(xì)胞5.大便培養(yǎng)常見(jiàn)腹瀉舉例（二）20常見(jiàn)腹瀉舉例（三）

霍亂1.夏秋為多,病人自疫區(qū)或與本病患者及其污染物有接觸史對(duì)診斷有重要意義2.潛伏期1~3天,起病急3.先瀉后吐,為米泔水樣,常無(wú)腹痛和發(fā)熱4.糞便細(xì)菌培養(yǎng)可確診常見(jiàn)腹瀉舉例（三）21常見(jiàn)腹瀉舉例（四）

阿米巴痢疾1.潛伏期不定,起病較緩慢2.毒血癥狀輕3.有腹痛,腹瀉,無(wú)里急后重,大便血多于膿,巧克力色,有惡臭4.大便可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊常見(jiàn)腹瀉舉例（四）22常見(jiàn)腹瀉舉例（五）

急性血吸蟲(chóng)1.有疫水接觸史,潛伏期1個(gè)月左右2.發(fā)病于夏秋季3.有不同程度的發(fā)熱和過(guò)敏表現(xiàn)4.大便呈稀便和膿血便,有腹痛及里急后重5.WBC增高,E增高6.糞便孵化陽(yáng)性,直腸活組織壓片見(jiàn)到蟲(chóng)卵,環(huán)卵試驗(yàn),尾蚴膜(+)常見(jiàn)腹瀉舉例（五）23腹瀉的治療1.補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)平衡2.病因治療