柳州市城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范

柳州市城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范（試行）柳州市衛(wèi)生局2009年10月

目錄第一章居民健康檔案概述………………………4第一節(jié)居民健康檔案的內(nèi)涵………………4第二節(jié)建立居民健康檔案的意義…………5第三節(jié)居民健康檔案的基本要求…………6第二章城鄉(xiāng)居民健康檔案管理…………………7第一節(jié)建立城鄉(xiāng)居民健康檔案的基本原則和程序………7第二節(jié)健康檔案管理……………………10第三章相關(guān)記錄表說明和填寫要求…………16第一節(jié)檔案編碼要求……………………16第二節(jié)健康檔案填寫說明………………37第三節(jié)居民健康檔案信息卡……………53附件柳州市城鄉(xiāng)居民健康檔案……………54知情同意書…………………55家庭健康檔案………………56表1家庭成員基本信息表…………………56表2家庭成員主要健康問題目錄………57表3家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況表………………58表4變更情況表…………59個人健康檔案………………60表1個人一般情況表……………………60表2主要健康問題目錄…………………62表3年檢表?………………63表3.1一般人群年檢表……‥…………63表3.1.1健康檢查表…………………63表3.1.2個人生活行為習(xí)慣表3.1.3健康評價及處理意見…………?…………69表3.1.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表……?……………70表3.2特定人群年檢表……………?…………………71表3.2.1婦女年檢表…………………71表婦女健康檢查表（年度）……71表婦女健康評價表（年度）……?72表3.2.2精神分裂癥患者年檢表（年度）………………??73表4隨訪表………………74表4.1中老年人健康管理隨訪表……………………74表4.2婦女健康管理隨訪……………?75表4.3高血壓患者隨訪記錄表……???????……????…………??‥?…………77表4.4糖尿病患者隨訪表……‥……78表4.5COPD患者隨訪表…………………?……………79表4.6精神分裂癥患者隨訪表………80表5特殊人群管理記錄表………………????81表5.10-36個月兒童健康管理記錄表…………………81表5.1.1兒童健康管理隨訪表…………………‥‥‥‥‥?‥‥‥81表新生兒隨訪表……………?81表0-4個月隨訪表…?……?82表5-12個月隨訪表……………………‥?84表15-30個月隨訪表……………………‥86表5.1.2第36個月隨訪表……………………‥表5.1.3嬰兒期飲食及維生素D服用情況記錄………89表5.1.4兒童預(yù)防接種信息登記表………90表5.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表…………‥91表5.2.1基本情況表…………………‥91表5.2.2初次孕產(chǎn)期檢查情況表………?…………???92表5.2.3第二、三次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄表………‥93表5.2.4第四、五次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄表………‥94表5.2.5產(chǎn)后訪視記錄表…………‥表5.2.6產(chǎn)后42天健康檢查記錄表………………?表5.3結(jié)核病病例管理記錄表…………?97表5.3.1結(jié)核病患者管理前后記錄表………………‥97表5.3.2結(jié)核病患者隨訪表（正面）………………?99表5.3.3結(jié)核病患者隨訪表（背面）………………?100表5.4日常訪視情況記錄表…………?101表6其它表格…………‥102表6.1暫時性健康問題接診目錄及記錄………………102表6.1.1暫時性健康問題接診目錄……………?表6.1.2暫時性健康問題接診記錄……………?103表6.2長期用藥記錄…………………104表6.3急診接診表……………‥?…………?………?105表6.4會診記錄………………?……………………‥107表6.5轉(zhuǎn)診記錄表……………………?109表6.6雙向轉(zhuǎn)診單……………………?111表6.6.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單表6.6.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單………?表7接診記錄………………113表8住院記錄……………114表9既往體檢記錄表格（由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)機(jī)提供）………………115表10居民住院記錄電子病歷表格（由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)機(jī)提供）……123國際疾病分類（ICD-10）疾病分類參照表…………………123居民健康檔案信息卡（樣式）……………………126

第一章居民健康檔案概述居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。目前，一般將居民健康檔案的內(nèi)容分成三個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)（行政村、居委）健康檔案。第一節(jié)居民健康檔案的內(nèi)涵一、個人健康檔案個人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括預(yù)防接種、周期性健康檢查、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等，通過預(yù)防服務(wù)的實施，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)疾病及相關(guān)危險因素，并加以干預(yù)的目的。二、家庭健康檔案家庭是個人生活的主要環(huán)境之一，它影響到個人的遺傳和生長發(fā)育，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳播及康復(fù)，家庭與居民的健康息息相關(guān)。家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的文件材料。主要包括家庭的基本資料、家系圖、家庭生活周期、家庭衛(wèi)生保健、家庭主要問題目錄及問題描述和家庭各成員的健康檔案，是實施以家庭為單位的醫(yī)療保健的重要參考資料。三、社區(qū)（行政村、居委）健康檔案社區(qū)（行政村、居委）健康檔案是記錄社區(qū)（行政村、居委）自身特征和居民健康狀況的資料庫。以社區(qū)（行政村、居委）為單位，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集和記錄反映主要健康特征、環(huán)境特征以及資料及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上評價居民健康需求，最終達(dá)到以社區(qū)（行政村、居委）為導(dǎo)向，進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。第二節(jié)建立居民健康檔案的意義健康檔案是開展社區(qū)（行政村、居委）衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)，是開展全科醫(yī)療的必需工具，是保障社區(qū)（行政村、居委）衛(wèi)生服務(wù)工作的必備措施。建立居民健康檔案，是全科醫(yī)生的重要工作的內(nèi)容，也是全科醫(yī)生循證醫(yī)療的基本工具之一，建立完整而系統(tǒng)的健康檔案的目的和意義如下：1、完整而系統(tǒng)的健康檔案，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員全面系統(tǒng)地了解患者的健康問題及其患病的相關(guān)背景信息，有助于增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與居民的溝通交流，使醫(yī)務(wù)人員正確理解個人及家庭健康問題，做出正確的臨床決策，通過長期管理和照顧病人，有機(jī)會發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的健康危險因素和疾病，有利于及時為病人及其家庭提供科學(xué)規(guī)范的預(yù)防保健服務(wù)。2、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化。規(guī)范的居民健康檔案也是寶貴的科研資料。準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和連續(xù)性的居民健康檔案為前瞻性研究居民健康狀況,探討危險因素提供了理想的資料，可以幫助醫(yī)務(wù)人員不斷地回顧和積累臨床管理病人的經(jīng)驗，了解疾病的自然史，以及評價醫(yī)務(wù)人員診治的正確性和效果。3、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于全面評價居民的健康問題，也可作為全面掌握居民健康狀況的基本工具。為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù),正確理解和鑒別居民或病人所提出的問題,就必須充分了解居民個人和家庭的背景資料。通過掌握和了解居民的情況,主動挖掘個人、家庭的問題，對健康問題做出全面評價。4、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于制定準(zhǔn)確實用的衛(wèi)生保健計劃，合理利用衛(wèi)生資源，提高基層衛(wèi)生服務(wù)的管理水平。作為基層衛(wèi)生規(guī)劃的資料來源，完整的健康檔案不僅記載了居民健康狀況以及與之相關(guān)的健康信息,還記載了有關(guān)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人力等信息,從而為疾病診斷,制定基層衛(wèi)生服務(wù)計劃提供基礎(chǔ)資料，也為充分利用衛(wèi)生資源提供必要條件。5、健康檔案可用于評價醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員為居民提供服務(wù)過程中的診斷、治療、用藥及臨床處置正確與否都可以在健康檔案中找到相關(guān)依據(jù)。6、健康檔案中的信息資料，可作為政府和衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)收集基層醫(yī)療信息的重要渠道。也可對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理提供及時、準(zhǔn)確的居民健康信息。7、居民健康檔案是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。以問題為導(dǎo)向的健康記錄，重視背景資料的作用，反映居民生理、心理、社會方面的問題，具有連續(xù)性、邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理病人的能力，還可利用居民健康檔案進(jìn)行案例教學(xué)和基層衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。規(guī)范、完整的健康檔案可以滿足有關(guān)方面不同層次的需求：1、服務(wù)人群：用比較低廉的費用獲得比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，滿足健康需求，促進(jìn)健康保健。2、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：居民健康檔案為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康促進(jìn)提供技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)信息。3、基層衛(wèi)生服務(wù)組織：通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷有效的健康服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。4、決策管理部門：通過醫(yī)療保健、健康促進(jìn)等服務(wù)，獲得信息，及時進(jìn)行評估，為決策管理部門完善決策提供依據(jù)。第三節(jié)居民健康檔案的基本要求一、資料的真實性健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實地反映居民當(dāng)時的健康狀況，如實地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時，對于某些不太明晰的情況，一定要通過調(diào)查獲取真實的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料，絕不能出于某種需要而任意改動。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實可靠。二、資料的科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。實際工作中經(jīng)常使用的健康問題的名稱，要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。三、資料的完整性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔，但記錄的內(nèi)容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個人、家庭和社區(qū)（行政村、居委）三個部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評價結(jié)果、處理計劃等。四、資料的連續(xù)性以問題為導(dǎo)向的記錄方式及其使用的一些表格與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的記錄方式有顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的記錄方式是以病人某次患病為一個完整資料保存下來的，對病人整個生命過程中的健康變化很難形成一個連續(xù)性的資料。而以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通過病情流程表，可以把健康問題的動態(tài)變化記錄下來。五、資料的可用性一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長期貯存起來的“死資料”，而是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料，這就需要我們對健康檔案的設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。第二章城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案包括個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)（行政村、居委）健康檔案，本章只涉及家庭健康和個人健康檔案的建立與使用。第一節(jié)建立城鄉(xiāng)居民健康檔案的基本原則和程序個人健康檔案是一個社區(qū)（行政村、居委）居民連續(xù)、綜合、個體化的健康信息記錄資料庫。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）須根據(jù)社區(qū)（行政村、居委）居民衛(wèi)生服務(wù)需求和需要，采取多途徑的信息采集方式，建立居民個人健康檔案。社區(qū)（行政村、居委）居民不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）以及市、縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門發(fā)生聯(lián)系，這一部門就要對居民建立或者更新居民個人健康檔案。建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的門診、住院、預(yù)防保健等科室的醫(yī)務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則應(yīng)體現(xiàn)以下幾點：建立健康檔案的基本原則應(yīng)體現(xiàn)以下幾點：1、自愿為主，多種方式相結(jié)合在城鄉(xiāng)居民自愿基礎(chǔ)上，以政策為導(dǎo)向，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)一的方式建立健康檔案。2、體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點健康檔案是在傳統(tǒng)意義基礎(chǔ)上擴(kuò)大的病歷記錄，含居民基本信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點。3、科學(xué)性與靈活性相結(jié)合檔案管理首先不能遠(yuǎn)離醫(yī)務(wù)人員，以免由于利用不便，成為實際意義的死檔。同時要保持健康檔案的科學(xué)性，對上門接受服務(wù)的人群一家庭一套；由于目前的人力、物力、財力的條件限制，不要求為所有轄區(qū)居民建立健康檔案，可分批、有重點地針對重點人群先行建立檔案并進(jìn)行動態(tài)管理。采取多途徑的信息采集方式，建立居民個人健康檔案。居民不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門發(fā)生聯(lián)系，這一部門就要對居民建立或者更新居民個人健康檔案。居民個人健康檔案建立和使用的基本程序如流程圖所示：否否是診已經(jīng)建檔健康檔案信息卡調(diào)取就診者健康檔案更新檔案內(nèi)容尚未建檔首診還不想建立同意建立重點管理人群慢性病病人孕產(chǎn)婦0-3歲兒童老年人育齡期、更年期婦女入戶服務(wù)疾病篩查視否攜帶相關(guān)資料做好建檔準(zhǔn)備責(zé)任人員調(diào)取并攜帶受訪者健康檔案入戶服務(wù)更新檔案內(nèi)容是門診巡診健康體檢您愿意建立個人健康檔案嗎？（解釋健康檔案作用）入戶前責(zé)任人員查詢受訪者是否建立健康檔案日常復(fù)診或隨訪周期性健康檢查您是在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）常住嗎？您建立過個人健康檔案嗎？個人健康檔案建立和使用流程圖首先，將服務(wù)對象分為兩大類：一類為到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的常住居民；一類為重點管理人群，如中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人。其次，確定需要建立個人健康檔案的服務(wù)對象和建檔方式。對于首次就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案；而對于重點管理人群則主要根據(jù)當(dāng)?shù)卣块T有關(guān)重點人群管理要求，通過入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、門診接診等方式，由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在居民家中或工作現(xiàn)場分期、分批建立健康檔案。對于需要建立健康檔案的居民，應(yīng)耐心解釋健康檔案的作用，促使居民主動配合健康檔案的建立。第三步，建立居民個人健康檔案。個人健康檔案包括：居民基本情況、主要問題目錄、周期性健康體檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點人群隨訪表、兒童計劃免疫記錄表）等。第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療服務(wù)金融卡、市民卡）。對建立了健康檔案的居民，同時為其填寫和發(fā)放居民健康檔案信息卡，囑其在復(fù)診或隨訪時使用。如發(fā)放的是醫(yī)療服務(wù)金融卡（市民卡），可通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱相關(guān)資料，實現(xiàn)“一卡通”功能。第五步，在建立個人健康檔案的基礎(chǔ)上，建立家庭健康檔案，包括家庭成員一般情況、家庭成員主要健康問題目錄、家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況、變更情況等內(nèi)容。至此，完成了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和/或更新主要問題目錄。第二節(jié)健康檔案管理居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病案室由專業(yè)人員保管，多半是由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理，是需要面臨的一個新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個方面。一、健康檔案的建立健康檔案通常由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員建立，建檔方式可采用群體建檔和個體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對象后，對所有的建檔對象通過個人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個人健康檔案和家庭健康檔案信息，對日后新加入的居民則采取個別建檔和更新家庭成員基本情況的方式。平常則要把病人每次就診的情況和隨訪情況記錄進(jìn)去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。所有建立的健康檔案都必須實施電子化和網(wǎng)絡(luò)化管理。（一）建立檔案方法1.結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。以社區(qū)或村居為單元，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可由轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助，在居民自愿基礎(chǔ)上開展居民健康檢查，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，篩選個人和家庭的主要健康問題，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女、兒童、殘疾人、60歲以上老人等人群為重點服務(wù)對象。2.結(jié)合日常門診，針對重點人群建立健康檔案。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室的門診工作中逐步開展首次就診時即建立健康檔案，病人再次就診可以實行連續(xù)性跟蹤記錄；針對高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢，對35歲以上就診患者首診測血壓，對45歲以上就診患者首診檢測血糖，對發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病隨訪管理計劃，進(jìn)行系統(tǒng)管理；婦幼健康檔案的建立與婦幼保健系統(tǒng)管理結(jié)合起來；對60歲以上老年人全部建檔，隨時掌握他們病情的動態(tài)變化。該種建檔方法，目標(biāo)人群明確，針對性強(qiáng)，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，健康檔案可以及時更新，提高利用率。3.結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，派專職人員完成該項工作，作為結(jié)合日常門診和體檢方式建檔的補(bǔ)充。（二）填寫內(nèi)容1、填寫家庭基本信息和個人基本信息如果一個家庭中有兩個以上成員就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步補(bǔ)充），按照居民個人健康檔案首頁內(nèi)容，逐項進(jìn)行詢問并填寫相應(yīng)內(nèi)容：詢問個人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等。詢問個人健康史，包括過敏史及過敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。2、填寫個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表詢問現(xiàn)階段個人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種情況。3、填寫周期性健康體檢表至少兩年一次。主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展健康檢查，體檢后由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)向體檢對象反饋體檢結(jié)果，體檢結(jié)果一式貳份，一份留個人健康檔案處，一份交受檢居民。4、填寫健康評價及處理意見根據(jù)現(xiàn)階段個人生活行為習(xí)慣、周期性健康體檢情況進(jìn)行健康評價，包括現(xiàn)患疾病、異常生理狀態(tài)、危險因素的評價和處理意見，并填寫下次檢查日期。5、填寫服務(wù)記錄表包括各類疾病管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-3歲兒童健康管理記錄表、就診記錄、日常隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會診記錄等。6、填寫健康問題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容，填寫主要健康問題目錄，主要指建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。7、核查檔案各項記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫居民健康檔案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡（醫(yī)療服務(wù)金融卡、市民卡），以備復(fù)診或隨訪時使用。9.填寫的方式可采取兩種方式，一是印刷紙質(zhì)相關(guān)的記錄表格，由建檔人員收集數(shù)據(jù)填寫后再錄入居民健康檔案管理網(wǎng)絡(luò)；二是采用計算機(jī)終端填報的方式，將所有表格轉(zhuǎn)為電子化和網(wǎng)絡(luò)化方式，建檔人員使用計算機(jī)終端直接聯(lián)網(wǎng)填寫。二、紙質(zhì)健康檔案的保管和存放紙質(zhì)居民健康檔案所包括的資料較多，個人健康檔案的排列順序一般為：個人一般情況、主要健康問題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點管理人群的隨訪記錄、會診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好裝成合訂本，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫上姓名、住址等。個人健康檔案看排列順序一般為：個人一般情況、主要健康問題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點管理人群的隨訪目錄、會診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好裝訂成冊，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁，供輔助檢查資料的黏貼。健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。三、健康檔案的使用1、首次建檔在服務(wù)對象初次接受周期性健康體檢或就診時，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。首次建檔建議由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。為建檔居民準(zhǔn)備文件袋（夾），在文件袋（夾）表面填寫家庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室2、復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對象門診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對象門診復(fù)診或隨訪等），由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人員）到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生，接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。如果就診地點與健康檔案保管場所不一致，可以采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室開工作例會時將信息雙向反饋。對于需要轉(zhuǎn)、會診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同時填寫轉(zhuǎn)、會診記錄、住院記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對于住院的病人，應(yīng)在病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項記錄，放入居民個人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。對周期性健康檢查的服務(wù)對象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時相同，須由醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，填寫新一輪的周期性檢查表，同時更新個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表，并根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人健康檔案中的主要健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。3、隨訪當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問題目錄）。與管理對象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。對無特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健康風(fēng)險評估，周期性健康體檢應(yīng)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成。負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與居民熟悉，工作場所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員完成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對隨訪工作進(jìn)行管理，要有轄區(qū)隨訪對象目錄，并按隨訪要求對隨訪責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督。4、整理責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查、補(bǔ)充、更新。四、健康檔案的利用1、評估健康問題從個體層面上講，個人健康檔案是評價居民個體健康水平并針對個體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)居民個人健康檔案信息，識辨其存在的危險因素、評估其健康狀況的動態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展；從群體層面上講，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時調(diào)整服務(wù)項目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時，對個體或群體進(jìn)行有針對性的健康教育。2、處理健康問題健康檔案動態(tài)地記錄了健康問題處理的全過程。由于對某些健康問題的處理還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀況，健康檔案的系統(tǒng)性資料可以滿足這方面的需求，特別是針對慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病。3、醫(yī)療質(zhì)量控制健康檔案的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分，它既可以從檔案的書寫質(zhì)量上體現(xiàn)出來，也可以從檔案中各種計劃、措施的執(zhí)行情況上反映出來，因而它起著醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用。4、科研與教學(xué)居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價值，健康檔案收集了個人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多方面資料，可以適應(yīng)不同類型的課題研究，由此而形成的連續(xù)性資料是課題研究的良好素材。五、健康檔案的計算機(jī)管理實現(xiàn)計算機(jī)管理為方便群眾就醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員績效考核奠定了基礎(chǔ)，信息網(wǎng)絡(luò)平臺的建立也為及時更新檔案信息，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率提供了必要的條件。計算機(jī)對健康檔案的管理可分為初級、中級、高級三個不同的層次。1、初級管理可首先利用計算機(jī)實現(xiàn)一些簡單的信息管理。即利用計算機(jī)管理軟件，對個人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行記錄、查詢、檢索。2、中級管理在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動態(tài)畫面，使健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。另外，還需要進(jìn)行健康信息的統(tǒng)計分析，要做到這一點，除了要配備必要的計算機(jī)外，還需醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的計算機(jī)應(yīng)用能力。3、高級管理由于計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，可以把健康檔案中的信息通過互聯(lián)網(wǎng)來傳送，從而達(dá)到遠(yuǎn)程會診的目的，實現(xiàn)資料共享。第三章相關(guān)記錄表說明和填寫要求第一節(jié)檔案編碼要求規(guī)范化是計算機(jī)信息化管理的基本要求，是健康檔案交流、傳遞、評價、比較的必要條件。編制健康檔案編碼需要注意地區(qū)統(tǒng)一性，在一個地區(qū)內(nèi)盡可能統(tǒng)一健康檔案編碼。居民個人健康檔案編號為18位，與居民本人身份證的編碼相同。居民家庭健康檔案編號為18位，第1-2位為《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB/T2260-1999）中廣西壯族自治區(qū)的代碼，3-4位為柳州市的代碼，5-6位為縣（區(qū)）的編碼，7-9位為街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的編碼，10-12位為社區(qū)（居委、行政村）的編碼，13-18位為建檔家庭的順序編碼。具體見參考表：柳州市、縣（區(qū)）、街道辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃名稱和代碼表1行政區(qū)劃名稱行政區(qū)劃代碼行政區(qū)劃名稱行政區(qū)劃代碼柳州市4502柳

北

區(qū)柳長街道450205005城中區(qū)450202白露街道450205006城

中

區(qū)潭中街道450202001鋼城街道450205007中南街道450202002錦繡街道450205008城中街道450202003石碑坪鎮(zhèn)450205100公園街道450202004沙塘鎮(zhèn)450205101河?xùn)|街道450202005洛埠鎮(zhèn)450205102靜蘭街道450202006長塘鎮(zhèn)450205103魚峰區(qū)450203柳江縣450221魚

峰

區(qū)駕鶴街道450203001柳

江

縣拉堡鎮(zhèn)450221100天馬街道450203002三都鎮(zhèn)450221101榮軍街道450203003百朋鎮(zhèn)450221102箭盤山街道450203004進(jìn)德鎮(zhèn)450221103五里亭街道450203005穿山鎮(zhèn)450221104陽和街道450203006成團(tuán)鎮(zhèn)450221105白蓮街道450203007洛滿鎮(zhèn)450221106麒麟街道450203008里高鎮(zhèn)450221107柳南區(qū)450204里雍鎮(zhèn)450221108柳

南

區(qū)河西街道450204001土博鎮(zhèn)450221109南站街道450204002流山鎮(zhèn)450221110鵝山街道450204003白沙鄉(xiāng)450221200柳南街道450204004柳城縣450222柳石街道450204005柳

城

縣大埔鎮(zhèn)450222100銀山街道450204006龍頭鎮(zhèn)450222101潭西街道450204007太平鎮(zhèn)450222102南環(huán)街道450204008沙埔鎮(zhèn)450222103太陽村鎮(zhèn)450204100東泉鎮(zhèn)450222104柳北區(qū)450205鳳山鎮(zhèn)450222105柳

北

區(qū)雀兒山街道450205001六塘鎮(zhèn)450222106勝利街道450205002沖脈鎮(zhèn)450222107解放街道450205003寨隆鎮(zhèn)450222108雅儒街道450205004古砦仫佬鄉(xiāng)450222200柳州市、縣（區(qū)）、街道辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃名稱和代碼表2行政區(qū)劃名稱行政區(qū)劃代碼行政區(qū)劃名稱行政區(qū)劃代碼柳

城

縣馬山鄉(xiāng)450222201融

水

縣安太鄉(xiāng)450225201社沖鄉(xiāng)450222202香粉鄉(xiāng)450225202鹿寨縣450223桿洞鄉(xiāng)450225203鹿

寨

縣平山鎮(zhèn)450223100洞頭鄉(xiāng)450225204中渡鎮(zhèn)450223101汪洞鄉(xiāng)450225205雒容鎮(zhèn)450223102大浪鄉(xiāng)450225206鹿寨鎮(zhèn)450223103安陲鄉(xiāng)450225207寨沙鎮(zhèn)450223104大年鄉(xiāng)450225208黃冕鄉(xiāng)450223200白云鄉(xiāng)450225209拉溝鄉(xiāng)450223201拱洞鄉(xiāng)450225210四排鄉(xiāng)450223202同練瑤族鄉(xiāng)450225211江口鄉(xiāng)450223203滾貝侗族鄉(xiāng)450225212導(dǎo)江鄉(xiāng)450223204紅水鄉(xiāng)450225213融安縣450224四榮鄉(xiāng)450225214融

安

縣板欖鎮(zhèn)450224100良寨鄉(xiāng)450225215大將鎮(zhèn)450224101三江縣450226長安鎮(zhèn)450224102三

江

縣古宜鎮(zhèn)450226100浮石鎮(zhèn)450224103斗江鎮(zhèn)450226101泗頂鎮(zhèn)450224104丹洲鎮(zhèn)450226102大良鎮(zhèn)450224105獨峒鄉(xiāng)450226200雅瑤鄉(xiāng)450224200八江鄉(xiāng)450226201大坡鄉(xiāng)450224201林溪鄉(xiāng)450226202沙子鄉(xiāng)450224202同樂苗族鄉(xiāng)450226203橋板鄉(xiāng)450224203梅林鄉(xiāng)450226204潭頭鄉(xiāng)450224204富祿苗族鄉(xiāng)450226205東起鄉(xiāng)450224205洋溪鄉(xiāng)450226206融水縣450225良口鄉(xiāng)450226207

融

水

縣融水鎮(zhèn)450225100老堡鄉(xiāng)450226208和睦鎮(zhèn)450225101高基瑤族鄉(xiāng)450226209三防鎮(zhèn)450225102和平鄉(xiāng)450226210懷寶鎮(zhèn)450225103程村鄉(xiāng)450226211永樂鄉(xiāng)450225200柳江縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）行政區(qū)劃代碼表鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)、村名稱地名代碼社區(qū)、村名稱地名代碼拉堡鎮(zhèn)城中社區(qū)001拉堡村200農(nóng)貿(mào)社區(qū)002黃嶺村201柳東社區(qū)003木羅村202柳西社區(qū)004思賢村203建都社區(qū)005塘頭村204宏發(fā)社區(qū)006基隆村205祥和社區(qū)007三都鎮(zhèn)三都街社區(qū)001里貢村204三都村200龍興村205板江村201工農(nóng)村206白見村202博愛村207覺山村203三加村208百朋鎮(zhèn)百朋社區(qū)001根林村207百朋村200白諾村208五九村201小山村209里團(tuán)村202分龍村210懷洪村203魚龍村211琴屯村204堯治村212恭桐村205龍泉村213官塘村206鎮(zhèn)西村214進(jìn)德鎮(zhèn)進(jìn)德街社區(qū)001泗浪村205進(jìn)德村200江中村206槎山村201樂山村207四連村202白山村208三千村203龍新村209瓊林村204沙子村210穿山鎮(zhèn)穿山街社區(qū)001五道村207穿山村.200竹山村208仁安村201木團(tuán)村209高平村202林寺村210龍鳳村203龍平村211思榮村204六廟村212板塘村205根倫村213定吉村206成團(tuán)鎮(zhèn)成團(tuán)街社區(qū)001六道村206渡村社區(qū)002盤石村207成團(tuán)村200龍山村208靈江村201同樂村209甘塘村202大榮村210北弓村203.兩合村211里灣村204魯比村212白露村205洛滿鎮(zhèn)洛滿社區(qū)001高興村206洛滿村200北林村207古洲村201橋木村208洛河村202鳳山村209頂建村203鳳陽村210露南村204龍范村211福塘村205里高鎮(zhèn)里高街社區(qū)001龍南村204里高村200板六村205三合村201木吉村206盤龍村202保仁村207果郎村203里雍鎮(zhèn)里雍社區(qū)001基田村205里雍村200龍團(tuán)村206立沖村201龍江村207廣實村202付龍村208紅花村203紅賴村209長沙村204土博鎮(zhèn)土博村200梅里村208長洞村201五合村209北隆村202屯兵村210龍豆村203中村村211西朗村204琴懷村212世界村205水源村213定山村206四案村214孝中村207甘貢村215流山鎮(zhèn)流山社區(qū)001廣榮村203流山村200正蘭村204流塘村201新隆村205大石村202新艾村206白沙鄉(xiāng)白沙村200大田村203大電村201新安村204王眉村202水山村205柳城縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）行政區(qū)劃代碼表鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)、村名稱地名代碼社區(qū)、村名稱地名代碼大埔鎮(zhèn)城南社區(qū)001南村村208城北社區(qū)002洛崖村209洛崖社區(qū)003中寨村210六休村200上里村211里明村201同境村212中回村202勤儉村213正殿村203吉兆村214靖西村204三塘村215龍臺村205田垌村216木桐村206樂寨村217洛古村207龍頭鎮(zhèn)龍頭社區(qū)001伏虎村204隆水村200瓦窯村205田廠村201旗山村206龍頭村202碼頭村207新村村203太平鎮(zhèn)太平社區(qū)001板貢村207太平村200西岸村208龍興村201江頭村209上火村202木界村210長嶺村203山咀村211黃宜村204板料村212近潭村205上油村213楊梅村206沙埔鎮(zhèn)沙埔社區(qū)001古仁村204上雷社區(qū)002上雷村205長隆村200碑田村206大安村201沙埔村202六廣村203東泉鎮(zhèn)東泉社區(qū)001螺田村213西安社區(qū)002走馬村214思江村200中段村215雷塘村201西安村216前屯村202涼亭村217碑塘村203黃塘村218大樟村204永安村205對河村206高田村207尖石村208莫道村209新龍村210青山村211洲村村212鳳山鎮(zhèn)鳳山社區(qū)001大塘村207二塘村200大灣村208頭塘村201舊縣村202對河村203鳳山村204南丹村205思練村206六塘鎮(zhèn)六塘社區(qū)001拉燕村205肯社村200黃沖村206油蘭村201六塘村202中團(tuán)村203三界村204沖脈鎮(zhèn)沖脈社區(qū)001大要村204米村村200指揮村201沖恩村202沖脈村203寨隆鎮(zhèn)寨隆社區(qū)001下寨村204雞樓村200獨石村205寨隆村201更祥村202下堯村203古砦鎮(zhèn)龍美社區(qū)001龍袍村207嶺頭村200十五坡村208泗巷村201獨山村209古砦村202上富村210大戶村203羅垌村211龍美村204大巖垌212汶爐村205云峰村206馬山鄉(xiāng)馬山社區(qū)001橫山村204八甲村200大龍村205龍?zhí)锎?01五塘村206北浩村202肯洛村207馬山村203社沖鄉(xiāng)社沖社區(qū)001沖江村204倉貝村200平村村205社沖村201長漕村206無憂村202洛紋村203融安縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）行政區(qū)劃代碼表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）名稱社區(qū)、村名稱地名代碼社區(qū)、村名稱地名代碼板欖鎮(zhèn)板欖社區(qū)001里鳥村208拉叭村200門樓村209泗安村201官昔村210蒙村村202麻江村211拉謝村203四平村212古龍村204江北村213馬步村205沙江村214龍納村206山尾村215東嶺村207木吉村216大將鎮(zhèn)大將社區(qū)001龍妙村207保安村200設(shè)洞村208太江村201東潭村209董安村202板茂村210瓜洞村203才妙村211古營村204雅仕村212合理村205大華村213富樂村206長安鎮(zhèn)解放社區(qū)001小洲村208新華社區(qū)002江口村209和平社區(qū)003尋村村210立新社區(qū)004河勒村211建設(shè)社區(qū)005大洲村212新民社區(qū)006大巷村213新興社區(qū)007漁業(yè)村214融江社區(qū)008東圩村215桔東社區(qū)009新安村216河邊街道001大樂村217泗朗村200祥多村218瑤送村201隘面村219珠玉村202紅衛(wèi)村220安寧村203竹子村221保江村204太平村222塘寨村205大坡村223木寨村206銀洞村224木樟村207浮石鎮(zhèn)浮石社區(qū)001起西村206鷺鶿村200泉頭村207隘口村201東江村208長龍村202六寮村209小律村203諫村村210木瓜村204橋頭村211浮石村205泗頂鎮(zhèn)泗頂社區(qū)001泗頂村204壽局村200儒南村205上洞村201馬田村206振彩村202吉照村207三坡村203山貝村208大良鎮(zhèn)大良社區(qū)001大良村206湖洞村200古蘭村207良北村201楊柳村208石門村202和南村209山口村203新寨村210新和村204龍山村211永安村205雅瑤鄉(xiāng)冠帶村200蘇田村204車平村201大琴村205黃金村202雅瑤村206章口村203福田村207大坡鄉(xiāng)崗偉村200福下村205下寨村201星上村206同仕村202星下村207治安村203祿局村208福上村204沙子鄉(xiāng)麻山村200沙子村203三睦村201桐木村204紅妙村202古益村205橋板鄉(xiāng)溫塘村200陽山村205二村村201良老村206古丹村202中村村207橋板村203古板村208下良村204江邊村209潭頭鄉(xiāng)大岸村200西岸村206培村村201何洞村207紅嶺村202潭頭村208龍城村203新林村209東相村204新桂村210嶺背村205東起鄉(xiāng)安太村200崖腳村203紅日村201良村村204長豐村202融水縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）行政區(qū)劃代碼表1融水鎮(zhèn)城北社區(qū)001紅色村206城中社區(qū)002新國村207城南社區(qū)003水東村208云際村200下廓村209古鼎村201三合村210新安村202東良村211小榮村203東華村212西廓村204興賢村213紅光村205羅龍村214和睦鎮(zhèn)和睦街001和睦村204古頂村200紅星村205安塘村201芙蓉村206讀樓村202沙鞏村207吉塘村203巷口村208三防鎮(zhèn)三防街001乃文村205興洞村200榮洞村206三聯(lián)村201本洞村207拉川村202煙洞村208新興村203洞馬村209聯(lián)合村204白云鄉(xiāng)高蘭村200田里村207邦陽村201大灣村208公和村202白照村209龍岑村203林城村210楓木村204保江村211榮帽村205大坡村212瑤口村206拱洞鄉(xiāng)洋鳥村200廣雄村206龍圩村201培基村207大溝村202龍令村208龍培村203瑤龍村209高武村204平卯村210拱洞村205融水縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）行政區(qū)劃代碼表2同練鄉(xiāng)大平村200和平村203英洞村201同練村204如勞村202朋平村205大浪鄉(xiāng)大浪街001潘里村205高培村200大安村206大新村201上里村207竹橋村202麻石村208河口村203大德村209桐里村204安陲鄉(xiāng)新塘村200九同村207吉曼村201江門村208大田村202暖坪村209泗溪村203大塅村210大傘村204洋嶺村211烏吉村205龍口村212三寸村206大年鄉(xiāng)歸河村200高馬村205高僚村201吉格村206大年村202林浪村207古樓村203木業(yè)村204懷寶鎮(zhèn)中寨街001噴溝村205河村村200中寨村206洋洞村201民洞村207聘洞村202永和村208東水村203九東村209盤榮村204永樂鄉(xiāng)興隆村200北高村204四莫村201榮山村205東陽村202落西村206下覃村203毛潭村207融水縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）行政區(qū)劃代碼表3安太鄉(xiāng)三合村200寨懷村207求修村201小桑村208甲報村202堯電村209培秀村203元寶村210堯良村204江竹村211培地村205洞安村212林洞村206香粉鄉(xiāng)中坪村200香粉村204雨卜村201新平村205金蘭村202九都村206古都村203大方村207桿洞鄉(xiāng)錦洞村200花雅村206歸江村201堯告村207黨鳩村202小河村208中講村203達(dá)言村209百秀村204高培村210桿洞村205高強(qiáng)村211洞頭鄉(xiāng)甲烈村200洞頭村204一心村201甲朵村205六進(jìn)村202高安村206滾岑村203旺洞鄉(xiā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代碼社區(qū)、村名稱地名代碼駕鶴街道江濱社區(qū)001天湖社區(qū)005水南燈臺社區(qū)002天山明珠苑社區(qū)006天山社區(qū)003桃源社區(qū)007紅鋒社區(qū)004晶遠(yuǎn)社區(qū)008天馬街道魚峰社區(qū)001柳依社區(qū)004樂群社區(qū)002大龍?zhí)渡鐓^(qū)005柳開社區(qū)003獅山社區(qū)006榮軍街道巖村社區(qū)001榮新社區(qū)007寶山社區(qū)002榮盛社區(qū)008屏山新村社區(qū)003白云小區(qū)社區(qū)009景中苑社區(qū)004茅山社區(qū)010乘龍社區(qū)005鳴翠社區(qū)011和華社區(qū)006駕鶴村200箭盤山街道云屏社區(qū)001東環(huán)社區(qū)005屏東社區(qū)002窯埠社區(qū)006箭盤山社區(qū)003惠龍社區(qū)007東化社區(qū)004麗都社區(qū)008五里亭街道羊角山社區(qū)001龍泉山社區(qū)006依山社區(qū)002龍擎苑社區(qū)007蝴蝶山社區(qū)003陽光社區(qū)008燎原社區(qū)004雞喇村200三和園社區(qū)005陽和街道春苑社區(qū)001社灣村200翠湖社區(qū)002陽和村201新城社區(qū)003白蓮街道蓮花社區(qū)001大橋社區(qū)003雞喇社區(qū)002洛維社區(qū)004麒麟街道西船社區(qū)001元江社區(qū)004雙龍社區(qū)002南亞社區(qū)005西江社區(qū)003水南村200第二節(jié)健康檔案填寫說明一、健康檔案內(nèi)容城鄉(xiāng)居民健康檔案由封面、知情同意書、家庭健康檔案和個人健康檔案等構(gòu)成。家庭健康檔案包括家庭成員基本信息、主要健康問題目錄、家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況、更新記錄等；個人健康檔案包括個人基本情況表、主要健康問題目錄、個人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種表、周期性健康體檢記錄、健康評價、各類管理對象隨訪表、0-3歲兒童健康管理記錄、兒童預(yù)防接種信息、孕產(chǎn)婦健康管理記錄、個人就診記錄、日常訪視記錄等表格，詳見附件1。二、填寫說明（一）基本要求1、檔案填寫一律用鋼筆或黑色水筆，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。2、在各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男者，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”這一選項者，應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”選項編號對應(yīng)的數(shù)字。沒有備選答案的用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。（二）封面填寫說明1、檔案編號：依照健康檔案編碼技術(shù)規(guī)范組成。2、街道名稱/行政區(qū)劃編碼和居委會名稱/編碼：按照各地區(qū)行政區(qū)劃編碼填寫。3、居民個人信息：姓名、家庭住址、聯(lián)系電話等應(yīng)與個人一般情況表內(nèi)容一致。4、戶主信息：姓名、家庭地址、聯(lián)系電話等應(yīng)與相應(yīng)個人一般情況表內(nèi)容一致。5、建檔信息：建檔單位填寫全稱；建檔人可以是責(zé)任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護(hù)人員。（三）家庭健康檔案填寫說明1、表1家庭成員基本信息表（1）與戶主關(guān)系：填寫家庭成員與戶主的關(guān)系。用編碼填寫。（2）性別：與個人健康檔案信息相同。（3）文化程度：與個人健康檔案信息相同。（4）職業(yè)：與個人健康檔案信息相同。（5）婚姻：與個人健康檔案信息相同。2、表1.2家庭成員主要健康問題目錄（1）主要健康問題目錄填寫診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、體征及異常的化驗結(jié)果；可以是生物因素所致的問題，也可以是社會、心理、行為方面的問題。包括藥物過敏、遺傳問題、行為危險因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續(xù)性異常的化驗結(jié)果、殘疾等。（2）問題名稱及編碼：可參照國際疾病分類（ICD--10）填寫。3、表1.3家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況情況表（1）戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。（2）居住面積：按建筑面積填寫。（3）房屋類型：根據(jù)房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等主要承重構(gòu)件所用的建筑材料劃分。（4）廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項。（5）飲水：指飲用水的主要來源，可多選。（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、沼氣、柴火等。（7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項。（8）禽畜欄：單設(shè)指獨立設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室內(nèi)指設(shè)置在住戶日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室外指設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋外。（9）垃圾處理：生活垃圾的主要處理方式。自行處理指垃圾隨意丟棄于室外。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。（10）家用電器：可多選。（11）交通工具：可多選。4、表1.4變更情況表(1)家庭成員變更:如女兒×××于2007年10月遷出，原因是結(jié)婚。(2)家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況變更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面積由原來的××平方米變?yōu)椤痢疗椒矫?，廁所由原來的三格式糞池式變?yōu)橥暾滤朗?。（四）個人健康檔案表填寫說明1、表2為個人健康檔案表。2、表2.1個人一般情況表：（1）性別：如屬兩性畸形，選擇顯性的那個性別。（2）出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期填寫。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。（3）身份證號：需如實、完整填寫。（4）家庭電話：填寫家庭固定電話。（5）聯(lián)系人姓名：指緊急情況聯(lián)系人。這里要求填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名，該聯(lián)系人應(yīng)為當(dāng)遇特殊情況或緊急情況無法與建檔對象直接溝通而急需建檔對象親友提供幫助時，確實可以取得聯(lián)系并能提供幫助的人。（6）聯(lián)系電話：填寫確實能夠及時、有效取得聯(lián)系的電話號碼。（7）民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、布依族、苗族等。（8）血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”。（9）文化程度：填寫內(nèi)容包括“文盲半文盲/小學(xué)/初中/高中或中專/大專及大專以上/不詳”。文化程度指截止建檔時間止，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷（參照GB-4658-84）。其中：<1>文盲半文盲：不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者。<2>小學(xué)：小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)，但識字1500個以上，能閱讀通俗書報，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。<3>初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。<4>高中：普通高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。<5>中專：職業(yè)高中畢業(yè)，肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于高中者填中專。<6>大專及以上：專科學(xué)生或相當(dāng)于?？频碾娨暣髮W(xué)、廠辦大學(xué)等學(xué)校畢業(yè)或肄業(yè)及在校學(xué)生；大學(xué)本科、碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學(xué)生。（10）職業(yè)：參照GB/T6565<1>種植業(yè)生產(chǎn)人員：指從事農(nóng)田作物、園藝作物、熱帶作物、中藥材等種植、管理、收獲、貯存和農(nóng)副產(chǎn)品初加工的人員。<2>林業(yè)生產(chǎn)及野生動植物保護(hù)人員：從事造林營林、森林資源防護(hù)、木材采伐、運輸及輔助作業(yè)以及野生動植物保護(hù)等作業(yè)的人員。<3>畜牧業(yè)生產(chǎn)人員：從事家畜、家禽、蜂蜜和特種畜禽等的飼養(yǎng)、繁殖、疫病防治及初級產(chǎn)品采集、加工和牧草的人員。<4>漁業(yè)生產(chǎn)人員：從事魚、蝦、蟹、貝、藻及其水生植物的繁殖、飼養(yǎng)、栽培的人員。<5>水利設(shè)施管理養(yǎng)護(hù)人員：從事河道、水庫、農(nóng)田灌溉等水利工程設(shè)施管理、養(yǎng)護(hù)的人員。<9>其他：指未列入上述職業(yè)類別者。(11)婚姻<1>已婚：指在婚者，包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚的人。<2>未婚：指建檔之前從未結(jié)過婚的人。<3>離婚：指建檔時已與配偶解除婚姻關(guān)系，且未再婚的人。<4>喪偶：指配偶去世未再婚的人。<9>其他：其他未列入上述婚姻類別者。(12)醫(yī)療費用支付方式：填寫內(nèi)容包括“新型農(nóng)村合作醫(yī)療/城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險/職工醫(yī)療保險/職工家屬醫(yī)保/商業(yè)醫(yī)療保險/半勞保/自費/學(xué)生醫(yī)療基金或保險/其他”等，可以多選。（13）過敏史：藥物過敏主要指青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，未列入的過敏物質(zhì)，如食物，請在其它欄中寫明名稱。項目可以多選。（14）既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史和住院史。疾病史填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性疾病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，疾病名稱按照“醫(yī)院疾病名稱目錄”（見附表3）統(tǒng)一填寫，并寫明患病的確診時間和轉(zhuǎn)歸情況。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的。疾病史可以多填。手術(shù)史填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。外傷史填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。輸血史填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。住院史填寫曾經(jīng)接受過的住院史。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。（15）女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填寫女性第1次月經(jīng)的年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時間。女性生育史：已生育女性填寫。（16）家族史：指直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名，沒有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同輩份所患疾病填寫在相應(yīng)輩份的后面。家族史可以多選。（17）遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱，例如白化病、色盲等。（18）有無殘疾：項目可以多選，并在“□”內(nèi)填寫殘疾類型編號對應(yīng)的數(shù)字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號。（五）、表3年檢表填寫說明本表包括一般人群年檢表和特定人群年檢表。年檢項目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進(jìn)行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。表3.1一般人群年檢表填寫說明本表包括4個分表，特別須說明的項目如下：表3.1.1健康檢查表1、癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其他癥狀，請在“其他”一欄中具體描述。2、一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。老年人認(rèn)知功能初篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過一分鐘后再次重復(fù)”。如患者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為初篩陽性，需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查表（詳見《城鄉(xiāng)中老年人健康管理》附件）。老年人情感狀態(tài)初篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”或“你的情緒怎么樣?”.如回答”是“或”我想不是十分好“，為初篩陽性，需進(jìn)一步行抑郁量表檢查（詳見《城鄉(xiāng)中老年人健康管理》附件）。生活質(zhì)量：SF36評分詳見《城鄉(xiāng)中老年人健康管理》附件及相應(yīng)軟件。3、臟器功能視力填寫具體數(shù)值。聽力檢查：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆；從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下”。判斷被檢查者運動功能。4、查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù);心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大??；前列腺觸診大小等。5、一般人群檢查：輔助檢查（包括在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外做的）結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”陰性填“—”，陽性填“+”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中的其他結(jié)果陽性，請?zhí)钊搿捌渌币粰谥小Ｐ碾妶D填寫診斷結(jié)果。表中列出的檢查項目以外的實驗室檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。6、特殊人群檢查COPD患者生活質(zhì)量的SGRQ評分具體見《社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理》及相應(yīng)的軟件。表3.1.2（1）吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“戒煙時間”“吸煙量”等。1天吸煙1支以上者為吸煙。（2）飲酒史：不飲酒者（從不和偶爾）不必填寫有關(guān)飲酒史項目。飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折