肩難產(chǎn)診療指南

肩難產(chǎn)診療指南傳統(tǒng)的肩難產(chǎn)定義是：胎頭娩出后胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎肩即肩難產(chǎn)。而現(xiàn)在更容易被大家接受掌握的定義為：娩頭至娩胎體的時(shí)間大于60s，或者胎頭娩出后需用輔助方法完成分娩者即為肩難產(chǎn)。1.肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)胎兒體重肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體重增加而升高，妊娠后期對(duì)胎兒體重估計(jì)誤差較大，估計(jì)胎兒體重除根據(jù)宮高、腹圍及胎先露的高低外，還應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦腹壁厚薄、宮內(nèi)羊水多少、膀胱是否排空，判斷胎兒體重。宮高加腹圍大于140cm可作為篩選巨大兒的方法之一。B超可聯(lián)合測(cè)量雙頂徑（BPD）、胸徑、腹圍、股骨長(zhǎng)等多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷，提高估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確率。以下情況應(yīng)警惕肩難產(chǎn)①胸徑■頭徑21.5cm；②肩圍-頭圍24.8cm；③腹徑-雙頂徑＞2.6cm:④雙肩徑214cm。除非估計(jì)胎兒體重＞4.5kg,否則不建議對(duì)巨大兒采取選擇性剖宮產(chǎn)。但文獻(xiàn)報(bào)道，肩難產(chǎn)中48%的新生兒出生體重低于4000g[9]。孕婦合并糖尿病糖尿病孕婦如血糖未得到控制，易形成巨大兒。胎兒特點(diǎn)是皮下脂肪厚、軟組織多，腹圍大于頭圍可能性大。同樣體重的胎兒其肩難產(chǎn)發(fā)生率要高，因此糖尿病是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的重要因素。母親肥胖產(chǎn)道軟組織厚也是肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。過(guò)期妊娠如胎盤(pán)功能良好，胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，使胎兒體重增加，也亦造成肩難產(chǎn)。⑤骨盆狹窄：骨盆傾斜度過(guò)大、恥骨聯(lián)合過(guò)低、骨盆前后徑狹窄可導(dǎo)致肩難產(chǎn)，古攵常需剖宮產(chǎn)分娩。前次肩難產(chǎn)史報(bào)道有過(guò)肩難產(chǎn)的孕婦再次分娩肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)性高于普通人群。前次分娩肩難產(chǎn)者如本次胎兒為巨大兒，或母親肥胖，或合并糖尿病時(shí)再次分娩肩難產(chǎn)可能性大。凡產(chǎn)程延長(zhǎng)，特別是活躍晚期延長(zhǎng)及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，以及困難的陰道助產(chǎn)手術(shù)娩出胎頭，應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的可能性。肩難產(chǎn)相關(guān)因素分娩前分娩期前次肩難產(chǎn)病史巨大兒N4.5kg第一產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)糖尿病陰道助產(chǎn)術(shù)體重指數(shù)大于30kg/mm催產(chǎn)素引產(chǎn)識(shí)別肩難產(chǎn)⑴典型體征（烏龜征）：胎頭娩出后因胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，使胎頭回縮于陰道口⑵胎頭娩出后前肩娩出遇阻，或常規(guī)娩出手法不能順利娩出（超過(guò)1分鐘未娩出前肩可診斷）肩難產(chǎn)的預(yù)防及處理有些肩難產(chǎn)可能是助產(chǎn)人員在胎頭娩出后未等胎頭外旋轉(zhuǎn)即開(kāi)始匆忙牽拉胎頭所致，胎頭變位后胎肩在骨盆斜徑上，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦屏氣，切忌牽拉胎頭。助產(chǎn)者可對(duì)胎頭行向上向下輕壓、輕按動(dòng)作，使后肩進(jìn)入既骨凹內(nèi)，前肩得以松動(dòng)由恥骨聯(lián)合下娩出，這樣能預(yù)防肩難產(chǎn)發(fā)生。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)從以下兩方面松解胎肩：一是增大骨盆空間，二是減小雙肩徑。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)介紹七字口訣HELPERR。⑴Help:請(qǐng)求幫助，通知產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)。執(zhí)行操作時(shí)由助手掌握時(shí)間，每項(xiàng)操作控制時(shí)間30-60秒左右，不可久滯于某一操作。（^Evaluate:估計(jì)是否需要會(huì)陰切開(kāi)（肩難產(chǎn)為胎肩嵌于骨盆入口上方，并非軟組織）梗阻，初產(chǎn)婦或需進(jìn)入陰道操作時(shí)才需切開(kāi)）。⑶Legs:屈大腿（McRobert體位）：助手將產(chǎn)婦雙大腿猛力屈向腹壁，使恥骨聯(lián)合上移，解除對(duì)胎肩的梗阻。同時(shí)進(jìn)行步驟（4）。⑷Pressure:助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上按壓以松動(dòng)前肩，手法同心外按壓。⑸Enter:進(jìn)入陰道操作。Robin法：一手沿骶凹入陰道內(nèi)，在胎兒前肩后方推動(dòng)肩胛使肩內(nèi)收，以縮小雙肩徑并旋轉(zhuǎn)至斜徑上。Wood法（旋肩法）：在后肩前方推動(dòng)肩胛使胎兒雙肩徑旋轉(zhuǎn)至斜徑上，常與Robin手法配合使用，更易成功。反向Wood法：后肩胛的后方向前推動(dòng)胎兒后肩，使胎肩旋轉(zhuǎn)至斜徑上。⑹Remove:后肩娩出法，手深入陰道，壓屈后肘使其屈曲于胸前，以洗臉式牽引出后臂，后肩隨即娩出。⑺Roll:Gasbin法：翻轉(zhuǎn)孕婦體位成掌膝位。⑻其他方法（在上述方法都失敗后考慮采用）：鎖骨切斷術(shù)盡量牽引胎頭，使鎖骨距陰道口近，然后以長(zhǎng)剪刀在一手保護(hù)下切斷鎖骨中段，縮小間徑，如一側(cè)鎖骨切斷后仍不能娩出則斷另一側(cè)鎖骨。此法多用于胎兒已死病例，存活胎兒行此術(shù)時(shí)注意勿傷及鎖骨下動(dòng)脈。恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù)可在局麻下進(jìn)行，切開(kāi)恥骨聯(lián)合之軟骨及纖維組織，使骨盆徑限增大，胎肩很易娩出，術(shù)后制動(dòng)固定，傷口容易愈合。此法在第三世界國(guó)家應(yīng)用較多，但手術(shù)時(shí)容易損傷膀胱及輸尿管。胎頭復(fù)位剖宮產(chǎn)法（Zavanlli法）：估計(jì)為不能娩出型肩難產(chǎn)，胎心尚好，無(wú)其他產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)，可試將胎頭復(fù)位，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。4.肩難產(chǎn)對(duì)母嬰的影響⑴對(duì)母親的影響容易造成產(chǎn)后出血及產(chǎn)道損傷，如子宮破裂、官頸裂傷、泌尿道損傷或陰道會(huì)陰裂傷是常見(jiàn)的肩難產(chǎn)并發(fā)癥。產(chǎn)后出血可因?qū)m縮乏力及產(chǎn)道裂傷引起，產(chǎn)道裂傷與助產(chǎn)時(shí)損傷有關(guān)產(chǎn)褥感染由于較長(zhǎng)時(shí)間陰道操作、產(chǎn)后出血及產(chǎn)道裂傷而增加感染機(jī)會(huì)，也可造成生殖道痿管。⑵對(duì)圍生兒的影響胎兒及新生兒嚴(yán)重窒息：由于胎肩以下部分被嵌頓在產(chǎn)道內(nèi)，胎兒不能建立自主呼吸，如臍帶搏動(dòng)已停止或胎盤(pán)已剝離，胎兒不能從母體獲得氧和排出二氧化碳可造成嚴(yán)重缺氧甚至死亡。大部分肩難產(chǎn)都有新生兒窒息，肩難產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，窒息越嚴(yán)重。如伴新生兒顱內(nèi)出血常導(dǎo)致不可逆的窒息致死。顱腦損傷：頭以下部分被緊固于產(chǎn)道內(nèi)，使胸腔及顱內(nèi)壓增加，腦靜脈壓力增加,血管怒張，易破裂；加上窒息缺氧，致腦毛細(xì)血管通透性增加，造成顱內(nèi)出血，重者死亡，輕者也常留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。骨骼損傷：鎖骨骨折見(jiàn)于各種手法娩肩時(shí)，由于肩圍大易造成鎖骨骨折。鎖骨骨折是一種自然分娩不能預(yù)測(cè)及預(yù)防的并發(fā)癥，肩難產(chǎn)發(fā)生率更高。肱骨骨折在正常分娩時(shí)極少見(jiàn)，肩難產(chǎn)時(shí)在先娩出后肩的手法如未能按合理的力學(xué)機(jī)轉(zhuǎn)強(qiáng)行娩出后肩可造成肱骨骨折。胸鎖乳突肌血腫：是過(guò)度壓胎頸所致，出生頭幾天常不注意，2周左右可在傷側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)現(xiàn)硬塊（機(jī)化的血腫），且因胎兒頭向患側(cè)偏斜（即斜頸）處理不及時(shí)導(dǎo)致患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮而致斜頸。臂叢神經(jīng)損傷：也是過(guò)度擠壓及牽拉胎頸所致，當(dāng)神經(jīng)干纖維斷裂時(shí)可造成永久性神經(jīng)麻痹，如臂叢神經(jīng)麻痹在生后6個(gè)月功能不能恢復(fù)，則預(yù)后差，常