淺談骨髓腔靜脈輸液的研究進(jìn)展

2013年國外骨髓腔輸液的發(fā)展與應(yīng)用現(xiàn)狀骨髓腔輸液 (IntraosseousInfusion ，IO)是一種在特殊情況下建立的緊急輸液方法，是利用長骨骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)。當(dāng)無法建立靜脈通路時， IO是建立“生命通道”唯一、最安全和便捷的途徑，有效避免了外周靜脈通路不耐受刺激性藥物、穿刺針易脫落、血管塌陷難以建立靜脈通路以及深靜脈穿刺技術(shù)要求和成本高、潛在危險多等不足。在國外 IO已經(jīng)成為緊急情況下的重要替代給藥途徑，以及醫(yī)護(hù)人員必須掌握的急救措施之一，然而其在國內(nèi)的發(fā)展相對滯后。1IO的發(fā)展歷史IO已有漫長的研究歷史。早在 1922年，Drinker等在研究胸骨板循環(huán)時發(fā)現(xiàn)并提出骨內(nèi)腔隙充滿一種非萎縮性靜脈，通過實驗證實了灌注到骨髓腔中的物質(zhì)能夠很快被中樞循環(huán)系統(tǒng)吸收。 1940年，Tocanttns和 O’Neill論證了長骨和胸骨的骨髓腔都可以作為一種血管通路。 1942年，Papper指出，通過骨髓腔和靜脈輸液后，液體的循環(huán)時間幾乎相同，通過靜脈輸注的液體可經(jīng)骨髓腔途徑輸入體內(nèi)，并證實IO到達(dá)中央循環(huán)的速度比外周靜脈快，與中心靜脈輸液速度相似 ;在很多情況下，它是一種救命的輸液途徑。二戰(zhàn)期間 ,IO被應(yīng)用于一些休克后很難建立靜脈通路的士兵，并挽救了 4000余名身受重傷士兵的生命。 1984年，Berg成功通過 IO途徑給一個6個月關(guān)節(jié)痙攣癥患者輸注兒茶酚胺。 Orlowski倡導(dǎo)IO技術(shù)在幼兒中應(yīng)用。1988年，IO被列入兒科高級生命支持(PediatricAdvanceLifeSupport,PALS)準(zhǔn)則，并成為6歲以內(nèi)幼兒急救復(fù)蘇的一項標(biāo)準(zhǔn)措施。目前 IO已被列入美國心臟病學(xué)會生命支持和兒科生命支持的訓(xùn)練課程， 2005年美國心臟學(xué)會 《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》兒科高級生命支持中提出，在嬰兒和兒童急救中，如果不能快速建立有效的靜脈通路（連續(xù) 3次嘗試靜脈穿刺失敗或 90s內(nèi)未能穿刺成功者） ，則應(yīng)建立骨髓腔內(nèi)通道。2在臨床中的應(yīng)用適應(yīng)證骨髓腔被認(rèn)為是一個永不塌陷的血管，里面由骨髓填充，與全身血液循環(huán)相通，即使在休克狀態(tài)也不會塌陷或損傷。當(dāng)無法或不能快速、及時建立靜脈通路時， IO途徑適用于任何年齡階段的急危重癥患者。例如 :心臟驟停、休克、敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、癲痼持續(xù)狀態(tài)等，可能需要立即給予藥物、液體、血制品的輸注，建立靜脈或 IO通路顯得尤為重要。對于一些肥胖患者，在緊急情況下如果建立靜脈通路失敗，也應(yīng)考慮IOo高級生命支持（AdvancedLifeSupport,ALSS新指南指出，有中心靜脈置管的患者在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，如果外周靜脈通路不易建立，首選IO。禁忌證最普遍的禁忌證是穿刺部位的骨折，此外包括穿刺部位的蜂窩組織炎、成骨不全、骨硬化病、骨質(zhì)疏松等疾病，但并不認(rèn)為骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)硬化癥是 IO的絕對禁忌證。骨質(zhì)硬化癥的致密骨質(zhì)不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長期持續(xù)輸注，穿刺部位骨科疾病引起的禁忌證也與穿刺裝置有關(guān)。并發(fā)癥IO成功穿刺后并發(fā)癥少見， 并且主要與穿刺技術(shù)有關(guān)， 大部分并發(fā)癥可通過醫(yī)生培訓(xùn)和學(xué)習(xí)加以避免，通過嚴(yán)格的無菌操作也可以使 IO感染的風(fēng)險下降。血液、藥物、液體外滲到周圍軟組織是最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可能發(fā)生間隔綜合征。外滲的主要原因是在曾經(jīng)穿刺不成功的骨上留有小孔，穿刺針沒有穿透骨皮質(zhì)，或者穿過了后面的皮質(zhì)引起 #最嚴(yán)重的并發(fā)癥是由于長時間輸液引起的骨髓炎。有報道指出，IO引發(fā)的骨髓炎風(fēng)險， 還可能引發(fā)液體和藥物外滲導(dǎo)致的注射部位周圍肌肉和皮下組織壞死，甚至有引發(fā)間隔綜合征的危險。顯微鏡下觀察置入骨髓腔穿刺針的動物模型的肺臟樣本， 30%肺臟出現(xiàn)了肺栓塞，此并發(fā)癥在人類中的發(fā)生率尚不清楚。也有關(guān)于在胸骨上穿刺造成死亡的報道，主要是因為引起了縱膈炎、胸腔積液、心臟或大血管的損傷等。器具目前國外已將骨內(nèi)輸液急救裝置做成產(chǎn)品，通常分成 3種:手動穿刺裝置、壓力驅(qū)動裝置、電力穿刺裝置。 通常使用的一些手動穿刺裝置 （例如:Diechmann、Jamshidi針等），在院前、院中都被認(rèn)為是獲得短期血管途徑的一種快速、安全的方法，成功率在 76%~94%，在小于 3歲的幼兒中成功率更高。 1997年，骨內(nèi)輸液器成為第 1個食品和藥物管理局（FoodandDrugAdministration,FDA認(rèn)證的在成年人胸骨上穿刺的壓力式驅(qū)動裝置。骨骼穿刺槍在 2000年被FDA認(rèn)證，可以在成年人及兒科患者的脛骨近端和遠(yuǎn)端應(yīng)用。 2004年FDA批準(zhǔn)了第1款電池驅(qū)動的電力穿刺裝置，與前兩種裝置采用彈簧支撐不同，電力穿刺裝置通過使用電池驅(qū)動的馬達(dá)使經(jīng)過特殊設(shè)計的針頭進(jìn)入骨髓腔中，這種設(shè)計顯著加強(qiáng)了骨骼與鉆針之間契合的精密性與嚴(yán)密性，有效防止了液體外漏。2.5IO優(yōu)勢應(yīng)用廣泛 IO在國外的應(yīng)用十分廣泛。 在英國，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對推廣成年人運(yùn)用IO較為重視。一份調(diào)查顯示，英國 559所醫(yī)療單位所有醫(yī)護(hù)人員均接受過該種技術(shù)的培訓(xùn)，74%的醫(yī)護(hù)人員了解此種技術(shù)可用于急救成年患者， 7%的醫(yī)護(hù)人員使用此種技術(shù)救治過成年患者。在美國， IO常用于臨床急救、野外救援、災(zāi)害救援方面，尤其在急診和災(zāi)后大量傷員救治中應(yīng)用較多， 在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中， IO作為靜脈輸液的可行性替代手段而被廣泛應(yīng)用， 美國軍事委員會也推薦在不易采用靜脈治療的情況下， 可以采用 IO作為一種復(fù)蘇手段。 因此，在院前急救、 院內(nèi)復(fù)蘇、 戰(zhàn)傷救護(hù)等任何困難的情況下，都可以作為一種快速、安全、有效的血管通路挽救患者的生命。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IO可分流腦脊液進(jìn)入顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，在治療腦積水方面展現(xiàn)出一定的潛力。經(jīng)濟(jì)實用， 操作簡單一套骨髓腔穿刺裝置大約 65~165美元，幾種骨髓腔輸液器的使用并無根本不同，用廉價的骨髓穿刺針進(jìn)行 IO操作完全可以在我國基層醫(yī)療單位開展。對護(hù)理人員進(jìn)行 IO技術(shù)的培訓(xùn)相對簡單，有研究顯示，只需經(jīng)過 1h理論講座和隨后 1h操作實踐就可掌握相關(guān)輔助技術(shù)。 IO可操性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員短時間內(nèi)即能掌握，一次穿刺成功率達(dá) 90%以上，并隨經(jīng)驗積累和技術(shù)熟練而提高，對實施現(xiàn)場急救的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行僅 1h培訓(xùn)后，在院前急救中 IO的成功率也在 80%以上。3展望綜上所述，采用 IO技術(shù)時骨形標(biāo)志容易確定，可用于任何年齡段人群，各種姿勢下、較差的光線下都能操作，并且穿刺成功率遠(yuǎn)大于靜脈穿刺。但目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)?IO的認(rèn)識仍處于起步階段，僅部分學(xué)者對其臨床應(yīng)用進(jìn)行了探索。有研究者證實， IO在兒科急救中可以迅速建立液體通路， 提高搶救成功率在成年危重患者中， IO也是靜脈穿刺困難時重要的替代方法，經(jīng) IO建立輸液通路較外周和深靜脈穿刺置管時間明顯縮短；一次穿刺成功率、好轉(zhuǎn)及出院率明顯提高；并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。因此，IO技術(shù)在國內(nèi)有較大的發(fā)展空間，未來研究應(yīng)側(cè)重于：①探索IO適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)成本等問題，以拓展其理論及應(yīng)用基礎(chǔ)，充分發(fā)揮靜脈通路、骨髓通路的各自優(yōu)勢。②建立科學(xué)規(guī)范的操作流程及培訓(xùn)指南，以指導(dǎo)臨床實踐及技術(shù)推廣。③將 IO相關(guān)醫(yī)學(xué)知識納入醫(yī)學(xué)教育課程中，為臨床實踐提供鋪墊。④拓展應(yīng)用范圍，從臨床應(yīng)用延伸到院前急救、戰(zhàn)傷救護(hù)、災(zāi)害救援等領(lǐng)域。 總之，IO技術(shù)有望成為急診醫(yī)療服務(wù)部門急救人員的一個常規(guī)選擇方案，用以挽救患者生命。2005年骨髓腔輸液用于成人急救的效果觀察骨髓腔輸液的理論依據(jù)骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成 ,經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通。因此 ,輸入骨髓腔內(nèi)的藥物和液體可迅速、有效地進(jìn)入血液循環(huán)。實驗證明 :外周靜脈塌陷時 ,骨內(nèi)靜脈通道依然保持一定程度的開放 ,且具有較大通透性 ,這為骨髓內(nèi)輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)。加之經(jīng)此途徑輸注藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似 ,且能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應(yīng)用 ,從而為臨床急救用藥提供了一條有效的替代途徑。此技術(shù)的臨床應(yīng)用在國外已有報道特別是在幼兒及成人嚴(yán)重低血容量休克救治中的應(yīng)用。骨髓腔輸液的護(hù)理要點(diǎn)穿刺前護(hù)理 :正確判斷建立骨髓腔輸液通道的時機(jī) ,以保證患者得到及時、準(zhǔn)確的救治。此外 ,須嚴(yán)格掌握骨髓腔穿刺的適應(yīng)證 ,對骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)硬化癥、穿刺部位感染等患者及骨折側(cè)肢體禁用。穿刺時護(hù)理 :嚴(yán)格無菌操作 ,穿刺時準(zhǔn)確迅速 ,用力適宜 ,避免氣體進(jìn)入 ,預(yù)防感染、損傷、肌筋膜間隙綜合征、脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺針達(dá)骨髓腔固定后方可接輸液器 ,以防液體漏出 ,導(dǎo)致局部腫脹 ,必要時可用注射器注入 0.9%氯化鈉注射液3?5ml予以驗證。穿刺成功后，穿刺針周圍用無菌紗布包扎，并由專人協(xié)助固定,防止穿刺針污染及脫落。另外 ,不應(yīng)在同一部位多次穿刺 ,以免藥液從初次穿刺時骨皮質(zhì)產(chǎn)生的孔中逸出。輸液中護(hù)理 :合理掌握輸液速度 ,保持管道通暢。輸液不暢時可用含有肝素的氯化鈉注射液沖洗 ,以防管腔堵塞。同時嚴(yán)密觀察病情變化 ,注意生命體征的改變做好基礎(chǔ)護(hù)理。拔針后護(hù)理 :待病情好轉(zhuǎn) ,淺表靜脈穿刺成功 ,第2輸液通道建立良好后 ,應(yīng)拔除骨穿針。拔針時應(yīng)緩慢剝除敷料 ，拔針后局部稍作加壓1?2min以預(yù)防出血，消毒后用無菌紗布予以包扎 ,24h后去除敷料并觀察局部有無出血、 腫脹、感染征象及下肢活動情況等。2014年骨髓腔輸液在嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用及護(hù)理物品準(zhǔn)備：2004年美國FDA批準(zhǔn)的第一個以電池為動力的IO輸注裝置EZ-IO,無菌骨髓穿刺針，長度約2?5cm碘伏;2%利多卡因；10ml帶鹽水的注射器和5ml空注射器;60ml注射器;準(zhǔn)備就緒的輸液通路 ;麻醉用針頭和空液體 ;三通;固定針頭的繃帶和紗布1．2．3骨髓穿刺方法 :骨髓穿刺針置入部位在成人最常用于骨髓通路的部位是脛骨近端的脛骨前粗隆內(nèi)下方脛骨的這一部分髓腔寬大，血管豐富，致密皮質(zhì)骨較薄較少對于成人，其他置入部位還有胸骨肱骨頭跟骨等具體方法為選擇左側(cè)或右側(cè)脛骨中部稍上方處，常規(guī)消毒，鉆孔，取出鉆芯，連接注射器，試抽出骨髓后即確定進(jìn)入骨髓腔，然后推注10?15ml生理鹽水，（清醒患者沖洗前需注射2%勺利多卡因溶液），確保通道通暢，連接輸液器輸注液體，戴上標(biāo)識環(huán)煩躁者可用約束帶約束下肢。2011骨髓腔輸液在新生兒急救中應(yīng)用的體會骨髓腔輸液的指征：病情危重需緊急搶救的患者，反復(fù)穿刺失敗 3次或90s內(nèi)未能穿刺成功者。2012年連新寶綜述骨髓腔輸注技術(shù)的發(fā)展及其應(yīng)用眾所周知，在急診臨床救治過程中時間就是生命，尤其是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或急危重癥患者的救治過程中。如果能在早期進(jìn)行有效的急救，可挽救20％~30％急危重癥患者者的救治過程中。如果能在早期進(jìn)行有效的急救，可挽救的生命[1]。但是，在送往急診室的患者中仍有 10%~30%的患者不能建立有效的靜脈輸液通道。能否簡單、快速、有效、安全地建立靜脈輸液通道，直接關(guān)系到急診救治的成功與否。骨髓腔內(nèi)(Intraosseous,IO)輸注技術(shù)作為急救醫(yī)療體系中的一種重要技術(shù)方法，重新引起了人們的興趣和關(guān)注。其廣泛應(yīng)用于小兒和成人的緊急救援，為早期急診救治提供了新的生命通道。本文就骨髓腔輸注技術(shù)的發(fā)展及其在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。1骨髓腔輸液的發(fā)展歷史骨髓腔內(nèi)(Intraosseous,IO)輸注技術(shù)作為現(xiàn)代急診醫(yī)療系統(tǒng)中的一種重要技術(shù)方法，有著豐富的發(fā)展歷程。 1922年，Drinker等[2]在研究胸骨板循環(huán)時，發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)腔隙間布滿著一種非萎縮性的靜脈，并通過實驗證實灌注到骨髓腔中的物質(zhì)能夠很快被循環(huán)系統(tǒng)吸收利用。這為以后骨髓腔輸注的發(fā)展及應(yīng)用提供了理論依據(jù)。在隨后的二十多年里，人們對骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)的研究得以突飛猛進(jìn)的發(fā)展[3]。1941年，Tocantins等[4]在進(jìn)行兔骨髓移植實驗時，發(fā)現(xiàn)長骨和胸骨的骨髓腔可以被用來作為液體輸注的有效通路，并通過動物實驗證實了注射到兔脛骨骨髓腔內(nèi)的紅色染料在注射后 10s就出現(xiàn)在心臟中。此外， Tocantins還開發(fā)了一些適用于臨床的與骨髓腔輸注相關(guān)的實用技術(shù)，并在臨床上首次將骨髓腔輸注應(yīng)用于新生兒的急診救治。 1942年，許多西方生物醫(yī)學(xué)雜志報道了骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)在兒科中的應(yīng)用。 在第二次世界大戰(zhàn)時期， IO輸注技術(shù)得到了廣泛的開展尤其是其在戰(zhàn)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，并挽救了 4000余名身受重傷士兵的生命，相比較于 IO輸注技術(shù)使用之前，許多士兵因不能有效地建立急救輸液通道而死于失血性休克。 1947年，Heinild等[5]對l000多例IO輸注的結(jié)果進(jìn)行了描述， 結(jié)果指出其穿刺成功率高達(dá)95%。此后一段時間內(nèi)，骨髓腔輸注技術(shù)被廣泛應(yīng)用于許多國家嬰幼兒的日常治療。 20世紀(jì)50年代末至 60年代末，塑料和聚氯乙烯套管得到了廣泛的開展與使用，使得靜脈輸液通路比較容易維持；加之，同時期其他給藥途徑的不斷涌現(xiàn)(如氣管內(nèi)、心臟內(nèi)、腹腔內(nèi)和舌下等給藥途徑) ，使得人們對骨髓腔輸注的應(yīng)用明顯減少。 1977年，骨髓腔內(nèi)靜脈造影術(shù)的產(chǎn)生，使人們重新認(rèn)識了骨髓腔輸注 [6]。直到1984年，JamesOrlowski[7]用骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)挽救了許多可能死于霍亂的患者的生命，才重新喚起了急救醫(yī)護(hù)人員對骨髓腔輸注的關(guān)注和興趣。其發(fā)表的社論《我的靜脈路線王國》 ，大力倡導(dǎo)在兒科中使用骨髓腔輸注技術(shù)。該技術(shù)也很快在兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用，并列入了兒童生命支持(PediatricAdvancedLifeSupport,PALS準(zhǔn)則。1986年，美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA正式批準(zhǔn)將IO輸注技術(shù)列入兒科急救復(fù)蘇程序之中 [8]。1990年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇關(guān)于 IO輸注的文獻(xiàn)綜述指出，任何可以利用靜脈進(jìn)行給藥的操作也都可以通過 IO途徑進(jìn)行給藥，并且同樣能夠被循環(huán)系統(tǒng)快速吸收利用。2003年高級心臟生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS準(zhǔn)則中推薦IO輸注技術(shù)作為成年個體有價值的選擇方案。在2005年，美國心臟協(xié)會(AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR)在關(guān)于兒科基礎(chǔ)和高級生命支持的指南中都反復(fù)推薦 IO輸注技術(shù)，在嬰幼兒和兒童不能快速建立靜脈血管通路的情況下要盡快進(jìn)行 IO輸注操作，以便迅速建立靜脈輸液通路，維持有效循環(huán) [9，10]。目前， IO輸注技術(shù)已經(jīng)成為兒科基本生命支持 [11]、高級心臟生命支持 [12]和進(jìn)展性創(chuàng)傷生命維持所接受的標(biāo)準(zhǔn)操作。2骨髓腔輸液的理論依據(jù)骨髓腔內(nèi)的特殊靜脈網(wǎng)骨髓腔中富有非萎縮的靜脈網(wǎng)和由血液、造血細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)和結(jié)締組織構(gòu)成的骨髓。對于創(chuàng)傷失血性休克及急危重癥患者，外周靜脈網(wǎng)往往塌陷或關(guān)閉，而骨髓腔內(nèi)的非萎縮靜脈網(wǎng)仍然能夠同體循環(huán)保持完整的連接。骨髓腔內(nèi)的非萎縮性的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)能夠快速吸收灌注到其周圍的藥物與液體，并通過紅骨髓或黃骨髓快速轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)加以利用。另外，通過骨髓腔內(nèi)的血流量是相對恒定的，即使在很多嚴(yán)重失血性休克的患者體內(nèi)亦是如此。骨髓腔內(nèi)靜脈的特殊解剖結(jié)構(gòu)造就了 IO輸液技術(shù)的優(yōu)越性。骨髓腔與體循環(huán)間的連接骨髓腔內(nèi)分布著 1~2條較大的靜脈竇，可接受橫向分布的靜脈管道內(nèi)的血液，這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統(tǒng)相連接 [14]。由于骨質(zhì)的存在，骨髓腔通道在外周靜脈塌陷時依然保持相當(dāng)程度的開放，而且骨髓腔內(nèi)的血竇具有較大的通透性。因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物和液體可快速、有效的參與全身血液循環(huán)[15]。Sawyer[16]研究表明，臨床常用的急救藥物與液體均可以通過骨髓腔輸液通道進(jìn)行輸注。相關(guān)基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實，經(jīng)骨髓腔輸注的藥物其藥物代謝動力學(xué)、藥效動力學(xué)均與經(jīng)靜脈輸注相似。3IO輸注裝置的研究進(jìn)展及其使用方法3.1常見的輸注裝置骨髓腔內(nèi)輸注的現(xiàn)行技術(shù)包括有手動、沖擊驅(qū)動和電動鉆孔等三種不同的置針方法。大多數(shù)手動、沖擊驅(qū)動裝置已經(jīng)上市很長一段時間，主要有帶針芯的 16~20號骨穿刺針， IllinoisTM、JamshidiTM（Cardinal健康保健公司 ）和 DieckmannTM（Cook危重護(hù)理公司） 。在這些急救裝置中，配備有皮膚消毒液、注射器、固定膠帶等物品并帶有可拆卸套針的空心鋼針,[17]以防止插入時針被骨片堵塞。不同裝置所需準(zhǔn)備時間和插入的預(yù)計時間不同[17]目前流行的驅(qū)動裝置有加拿大 PYNG醫(yī)療公司的僅指定用于胸骨穿刺的骨內(nèi)輸液系統(tǒng)FAST-1和美國紐約Waisme必司的骨注射槍以及Vidacare公司的EZ-IO°FAST-1骨內(nèi)輸液系統(tǒng)該裝置需要將壓力施加到彈簧式穿刺針上的一系列穩(wěn)定探針上。進(jìn)一步加壓使空心針釋放進(jìn)入胸骨骨髓腔。針的設(shè)計可防止操作者意外穿透胸骨。針隨彈簧釋放而瞬時插入，靜脈輸液管在針插入前已預(yù)先與針相連。在院前環(huán)境中使用該裝置的最低訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)已有說明[18]。該裝置準(zhǔn)備和插入的預(yù)計時間為 50秒[19]。針的移除需要使用裝置附帶的特殊螺紋工具，并經(jīng)過適當(dāng)?shù)囊瞥夹g(shù)訓(xùn)練。在急診室里，初次使用者的成功率為74%多次使用者則三95%[20]。另一項研究表明：FAST-1成功率為88.2%[21]。Johnson等[22]經(jīng)尸體和模型研究證實了 FAST-1骨髓穿刺系統(tǒng)的安全性和可靠性；骨注射槍則采用彈簧式注射器機(jī)制將骨內(nèi)針射入脛骨骨髓腔內(nèi)。其準(zhǔn)備和插入的預(yù)計時間為 17秒[19]。與胸骨骨內(nèi)裝置相似，使用該注射槍的研究人員和操作人員建議在插入前和插入過程中將裝置小心固定，以防止定位不當(dāng)。此外，如該裝置被意外觸發(fā)或?qū)?zhǔn)錯誤目標(biāo)，有可能造成操作者或患者的損傷[23]。骨注射槍能夠?qū)㈩A(yù)設(shè)好深度的鉛筆芯大小的針頭射達(dá)骨髓腔，該裝置已經(jīng)廣泛應(yīng)用于以色列軍隊 [24]。目前國際上應(yīng)用最普及和最先進(jìn)的骨髓腔內(nèi)輸注裝置，是由美國 Vidacare公司研制生產(chǎn)的一種可以快速建立骨髓腔內(nèi)血管通路的裝置 EZ-IOo其采用一種手提式電池供電裝置將骨內(nèi)針鉆入骨內(nèi)間隙的適當(dāng)深度。穿刺針插入所需時間不到 10秒，并且通過簡單扭轉(zhuǎn)即可將完成裝置的移除 [25]。其產(chǎn)品組成包括：電動驅(qū)動器、穿刺針套件、連接管路、手動針結(jié)合套件。有研究表明： EZ-IO是安全有效的 [26]。Harrington等[27]經(jīng)過研究后同樣認(rèn)為EZ-IO裝置應(yīng)用于院前成人急救是安全穩(wěn)定的。EZ-IO裝置在院外使用的置針成功率為 95%，且 98%在6s內(nèi)完成[28]。Bernner等[29]研究認(rèn)為，半自動骨髓通路置管裝置比手動裝置效率更高，而且，半自動裝置中EZ-IO的置管的成功率最高，技術(shù)并發(fā)癥最少。3.2輸液通道的建立方法骨髓腔輸注的穿刺部位有股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、胸骨、橈骨、鎖骨、內(nèi)踝或外踝、髂骨嵴、肱骨近端和跟骨。其中脛骨近端為最常用的部位，因為解剖標(biāo)志明顯，易于暴露，穿刺成功率高。輸液通路的建立準(zhǔn)備骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)，選擇穿刺部位，通過驅(qū)動器，將帶針芯的特制骨內(nèi)針連接手提式電鉆，將穿刺針與穿刺部位成 90度角鉆入長骨骨髓腔內(nèi)或胸骨內(nèi)，鉆入預(yù)定深度后去除電鉆，有落空感后拔出針芯，用注射器回抽骨髓后，用 10ml生理鹽水沖洗成人穿刺針的穿刺針管，或用 5ml生理鹽水沖洗兒童穿刺針的穿刺針管，固定連通器，連接輸液管路?？山?jīng)骨髓髓腔輸注的液體與藥物絕大多數(shù)能通過靜脈輸注的藥物和液體都能經(jīng)骨髓腔內(nèi)途徑給予。常用的心肺復(fù)蘇藥物，如：腎上腺素、阿托品、利多卡因、尼可剎米、地塞米松、多巴胺、間羥胺、20%甘露醇、 5%碳酸氫鈉、血凝酶等；常用液體：生理鹽水、乳酸鹽林格氏液、羥乙基淀粉、血液和血液制品等。輸液速度常壓下滴速一般為 10~15ml/min，在加壓情況下，骨髓輸液的速度達(dá)到原速度的3~5倍；可成功應(yīng)用于創(chuàng)傷失血性休克患者的救治。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，輸液速度不能太慢，若低于每分鐘 15滴，常易致針頭堵塞，所以要密切觀察輸液的時間和速度[30]補(bǔ)液原則先鹽后糖，鹽糖交替；先晶后膠，及時糾酸；休克擴(kuò)容，見尿補(bǔ)鉀；量出為入，隨時調(diào)整。注意事項嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，積極預(yù)防骨髓腔輸液的并發(fā)癥 [31,32]。骨髓腔穿刺時要用力適宜，迅速準(zhǔn)確，以防止氣體進(jìn)入；確定穿刺針進(jìn)入骨髓腔后方可連接輸液管路，以避免液體滲漏，引起穿刺部位腫脹。記錄液體輸注開始的時間，并定時觀察穿刺部位遠(yuǎn)端血供及局部軟組織改變情況，注意觀察局部組織有無滲出、皮膚有無變色等反應(yīng)；避免在同側(cè)脛骨多次穿刺，以防藥液從初次穿刺時骨皮質(zhì)產(chǎn)生的孔中漏出；輸注高滲藥物與液體時，應(yīng)稀釋后再行滴注；為使藥物盡快進(jìn)入全身血液循環(huán)，藥物輸入后可用適量生理鹽水快速沖洗滴注 [33,34]。EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射裝置留置不超過 24小時，一般是在置入 l~2小時后，當(dāng)有效循環(huán)血量恢復(fù)，外周血管充盈后，改為外周靜脈輸液，以降低某些并發(fā)癥的發(fā)生率。骨髓腔輸液的適應(yīng)證骨髓腔輸注不適用于常規(guī)輸血輸液，凡無法或不能快速建立靜脈通道，尤其是創(chuàng)傷和急危重癥患者需緊急心肺復(fù)蘇時，均應(yīng)首先考慮使用骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)。如創(chuàng)傷失血性休克、心臟驟停、胸腹部聯(lián)合傷、嚴(yán)重脫水、大面積燒傷、呼吸心跳驟停、癲癇持續(xù)狀態(tài)，小兒急診麻醉誘導(dǎo)和維持 [35]以及大批量需搶救的自然災(zāi)害或交通意外遇難者、戰(zhàn)場上的傷員等。此外，有研究指出，對于靜脈吸毒的患者，其四肢的淺靜脈多因毒品注射堵塞、閉塞 [36]。建立外周血管通道一般較困難，反復(fù)的靜脈穿刺失敗必將影響患者的成功搶救，因此也應(yīng)選擇骨髓腔內(nèi)輸注途徑。推廣IO輸注技術(shù)的必要性在急診救治過程中時間就是生命，對于創(chuàng)傷和急危重癥患者，其病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速。如不及早進(jìn)行干預(yù)和治療，將直接影響患者的預(yù)后。由于腦細(xì)胞對缺血、缺氧最為敏感， 一般在呼吸心跳驟停后 4分鐘就可發(fā)生不可逆的損害， 10分鐘就可能發(fā)生腦死亡．所以在心臟停跳 5分鐘內(nèi)進(jìn)行有效的復(fù)蘇，成功率將明顯提高。靜脈輸注通道能否快速建立，直接影響到患者的搶救和預(yù)后，靜脈輸液通道是心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)，是急危重癥患者的“生命通道” 。因此如何在最短的時間內(nèi)獲得這條“生命通道”是最為關(guān)鍵的問題。骨髓腔輸注早已被證實為一種能迅速、有效建立血管輸注通道的可靠方法 [37]。且經(jīng)骨髓腔輸注的液體與經(jīng)周圍和中心靜脈輸注的液體進(jìn)入體循環(huán)的時間是相同的。另外，快速有效地建立靜脈通道是急救人員的基本常識，能否有效地建立靜脈輸注通道直接關(guān)系到患者的預(yù)后。靜脈輸注通道是臨床搶救和治療患者的重要途徑，也是臨床上最基本的操作技術(shù)之一，其包括周圍靜脈穿刺和中心靜脈穿刺。對于多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷和急危重癥患者，往往伴有周圍循環(huán)衰竭，外周靜脈常收縮塌陷，造成穿刺困難。中心靜脈穿刺置管術(shù)能建立有效的深靜脈通道，常常應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克及輸血、輸液的搶救通道，并實現(xiàn)對中心靜脈壓這一重要臨床指標(biāo)的監(jiān)測，其為臨床判斷有效循環(huán)血量的多少提供了便利，從而更好的指導(dǎo)臨床補(bǔ)液。然而，由于各常用穿刺中心靜脈與相應(yīng)動脈毗鄰走行，易誤穿動脈及毗鄰器官，且需要經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行操作操作人員要求相對較高，操作不當(dāng)易伴發(fā)感染、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在中心靜脈穿刺置管的過程中，仍然具有較大的危險性。靜脈切開置管也是建立有效靜脈通道的一種方法。但是靜脈切開創(chuàng)傷大、損傷永久，且只能夠一次性使用，傳統(tǒng)的大隱靜脈切開置管輸液應(yīng)慎用。骨髓腔輸注建立通道的時間明顯少于外周靜脈輸注，且易于操作，穿刺成功率高。骨髓腔的解剖標(biāo)志易于識別，穿刺成功率達(dá) 94%，操作簡便，可在 30s完成，適于各級醫(yī)院開展 [38]。藥物代謝動力學(xué)研究顯示，骨內(nèi)輸液通道與靜脈輸液通道相比，兩者的生理效應(yīng)和血藥濃度水平相似 [39]。任何現(xiàn)行批準(zhǔn)的可靜脈輸注的藥物或血液制品均能通過骨髓腔輸液通道安全地進(jìn)行輸注。骨髓腔輸注能迅速、可靠地建立輸液通道，可有效的替代靜脈輸液途徑，進(jìn)行快速有效地擴(kuò)容、補(bǔ)液，亦不影響心肺復(fù)蘇術(shù)的實施，為急診急危重癥患者的搶救提供了新的方法，有效的提高了休克搶救及心肺復(fù)蘇的成功率。骨髓腔輸注的并發(fā)癥骨髓腔輸注的直接并發(fā)癥骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)的并發(fā)癥主要有： 骨髓炎、皮下和骨膜下藥物外滲、 腔隙綜合征、骨骺損傷、皮下膿腫、脂肪栓塞等 [40]。對于清醒的患者，報道最多的是輸液過程中難以承受的疼痛，這是因為骨髓腔內(nèi)壓力敏感神經(jīng)所造成的?？上容斪?2％利多卡因20?40mg進(jìn)行局部麻醉，以緩解輸注過程中的疼痛。一項研究表明[41]在125例清醒患者中使用 EI-ZO裝置，平均疼痛評分為 1.2分（評分范圍為 5分，1分為最輕微， 5分為最嚴(yán)重） 。潛在的并發(fā)癥①藥物外滲， 為最常見的潛在并發(fā)癥， 有導(dǎo)致周圍肌肉和皮下組織發(fā)生壞死的風(fēng)險，另外，外滲可引發(fā)筋膜間隔綜合征。以電池為動力的驅(qū)動裝置 EZ-IO能夠?qū)@頭針穩(wěn)穩(wěn)地鉆入骨髓腔內(nèi)， 能夠使穿刺針和穿刺骨位點(diǎn)之間的定位更準(zhǔn)確、 連接更嚴(yán)密，從而最大可能地避免了輸液外滲的可能性。②骨髓炎，由于液體與藥物直接進(jìn)入骨髓，骨髓炎是最為擔(dān)心的并發(fā)癥。有資料顯示，骨髓炎的發(fā)生率僅為 0.6%[42]。IO穿刺裝置越早拔除，則感染率會更低。③穿刺部位的骨折和抑制骨骼生長，在對患兒進(jìn)行 IO輸注操作過程中，是否存骨骺的損傷而抑制骨骼的生長，也是令人關(guān)注的一個潛在風(fēng)險，不過影像學(xué)研究基本排除了這種可能[43,44]。總之，骨髓腔輸注技術(shù)并無高比例的嚴(yán)重并發(fā)癥。需要指出的是，進(jìn)行 IO輸注只是用于迅速建立血液循環(huán)的應(yīng)急方案，僅適合在較短的時間內(nèi)采用，留置時間不宜超過24h,否則產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險會顯著增加。 EZ-IO的并發(fā)癥較罕見，其在兒科建立急救輸注通道是安全、高效的 [45]。7IO輸注技術(shù)的禁忌證目前一致認(rèn)為，不宜選擇有骨折的部位作為 IO輸注的位點(diǎn)。骨髓腔內(nèi)輸注無絕對的禁忌證，一般在 24小時內(nèi)已做過骨髓腔內(nèi)穿刺的部位不能再次穿刺。穿刺部位軟組織過多、解剖結(jié)構(gòu)不清均是其相對禁忌證。其唯一禁忌是骨髓腔穿刺部位有感染存在。8骨髓腔輸注在臨床上的應(yīng)用付曉麗等 [46]認(rèn)為：骨髓腔穿刺一次穿刺成功率為 83%，獲得輸注通路的時間為40?180s,能夠滿足搶救用藥的需求。徐品賢等 [47]研究認(rèn)為輸液和用藥后血壓開始回升時間及輸液速度相比于靜脈輸注無明顯差異，得出了骨髓腔輸注搶救休克的臨床用藥效果和經(jīng)靜脈輸注效果是一致的。石常美等 [15]通過臨床試驗指出骨髓腔輸注通路建成時間及其實現(xiàn)血壓回升的時間明顯縮短，提高了救治有效率，降低了病死率。吳修英等 [48]經(jīng)骨髓輸注通路搶救7例重度脫水酸中毒患兒，并且在出院后 1~2個月隨訪脛骨正側(cè)位片均未見異常。張吉新等 [49]經(jīng)過隨訪， （隨訪6個月~5年，隨訪率為 86.6%）指出骨髓腔輸注無造血功能障礙及局部骨髓炎發(fā)生。9現(xiàn)狀與展望目前，在我國臨床救治過程中，骨髓腔輸注技術(shù)的臨床報道不多，究其原因可能是對骨髓腔輸注的理論認(rèn)識不足和對骨髓腔輸注技術(shù)安全性不確定。就其安全性而言，規(guī)范應(yīng)用骨髓腔通路進(jìn)行輸注并不影響骨骼的生長發(fā)育 [50]。一系列的動物實驗表明：骨髓腔內(nèi)輸注后骨組織愈合狀況、對造血干細(xì)胞的影響均未產(chǎn)生具有臨床意義的病理改變 [51]。另外，經(jīng)動物及臨床應(yīng)用證實，骨髓腔內(nèi)輸注具有明確的復(fù)蘇效果與安全性 [52]。骨髓腔輸注技術(shù)為創(chuàng)傷和急危重癥患者提供了“生命通道” ，有效的提高了創(chuàng)傷和心肺復(fù)蘇的成功率。因此，我們要提高對骨髓腔輸注技術(shù)的正確認(rèn)識，熟練掌握該技術(shù)，充分掌握其適應(yīng)癥，有效的提高穿刺成功率。相信在可以預(yù)見的將來，隨著我國急診醫(yī)療體系的不斷完善與進(jìn)步， IO輸注技術(shù)將作為急診醫(yī)療工作中的一個常規(guī)選擇方案廣泛應(yīng)用于臨床工作中。另外，骨髓腔輸注技術(shù)作為靜脈輸注通道的有效替代途徑，效果可靠、操作成功率高，不影響心肺復(fù)蘇術(shù)的實施；而且無高比例的嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著對骨髓腔輸注理論依據(jù)及安全性的進(jìn)一步研究，以及骨髓腔輸注設(shè)備的進(jìn)一步研制開發(fā)，骨髓腔輸注技術(shù)將更好的應(yīng)用于院前急救，急危重癥、創(chuàng)傷的救治，以及戰(zhàn)傷、自然災(zāi)害、交通意外的救治當(dāng)中?？梢哉f，骨髓腔輸注技術(shù)，作為急診救治時靜脈輸液通道的有效替代途徑，具有廣闊的發(fā)展前景。參考文獻(xiàn)]王正國.戰(zhàn)傷研究進(jìn)展 [J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志 ,2004,29(6):485-467.[2]DrinkerCK,DrinkerKR 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