老年患者術(shù)后譫妄

老年患者術(shù)后譫妄隨著我國人口的老齡化以及老年人對生活質(zhì)量要求的提高、手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)一步完善、護(hù)理模式的更趨完美，更多的老年人接受了較大的手術(shù)。雖然在圍術(shù)期、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行了充分的風(fēng)險評估和干預(yù)措施，仍有相當(dāng)一部分老年患者出現(xiàn)術(shù)后急性發(fā)作的意識模糊、思維混亂、焦慮不安、錯覺幻覺、大聲喊叫等精神錯亂狀態(tài)，即老年患者術(shù)后檐亡。這是老年患者術(shù)后常見的也是最重要的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報道（1），其發(fā)生率在外科系統(tǒng)中，主動脈瘤手術(shù)為46%,心內(nèi)直視手術(shù)為7%?77%，肺移植術(shù)為50%，骨科大手術(shù)為13%?41%，上腹部手術(shù)為7%?17%；內(nèi)科系統(tǒng)中，心內(nèi)科PTCA術(shù)約為26%。一般來說，老年患者術(shù)后檐妄發(fā)生的機(jī)率以一般性外科手術(shù)后最低，危急病人需要立即內(nèi)、外科處置或末期病人發(fā)生的機(jī)率最高。這一并發(fā)癥的發(fā)生，不僅會增加褥瘡、肺部感染、跌傷和靜脈血栓的發(fā)病率，而且能引發(fā)患者抑郁或自殘，使患者的住院時間延長，醫(yī)護(hù)人員的負(fù)荷、家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都大大加重［2］。外科臨床醫(yī)師對此要引起高度的重視。本文就老年患者術(shù)后檐妄的相關(guān)內(nèi)容和處理措施作一綜述。1.定義檐妄是一種急性腦功能衰竭狀態(tài)，伴有認(rèn)知功能障礙和意識紊亂。檐妄的診斷需要符合：1.伴隨注意力，持續(xù)性和轉(zhuǎn)移能力減退的意識障礙。2.認(rèn)知功能減退（包括記憶力力減退，定向力障礙，語言障礙），或存在不能以癡呆所解釋的知覺障礙。3.病情短期內(nèi)發(fā)生（通常數(shù)小時到數(shù)天），病情在一天中多有起伏變化。其它檐妄常見的特征還包括睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期改變），精神運(yùn)動活動變化和神經(jīng)行為異常變癥狀等。檐妄分活動亢進(jìn)型、活動抑制型和混合型?；顒涌哼M(jìn)型表現(xiàn)為高警覺狀態(tài)，對周圍環(huán)境高度警惕，躁動不安。活動抑制型表現(xiàn)為不宜喚醒，嗜睡和軟弱無力，由于無破壞性，通常不易覺察。有報導(dǎo)在老年術(shù)后檐妄患者中，每種類型的發(fā)生率，活動抑制型66%，混合型33%，活動亢進(jìn)型2%。活動抑制型通常不容易注意到，同時容易誤診為抑郁癥。致病因素環(huán)境改變手術(shù)室陌生環(huán)境和病區(qū)內(nèi)各種設(shè)備的工作響聲、監(jiān)護(hù)儀器報警聲及人際關(guān)系的暫時脫離，使患者精神負(fù)擔(dān)加重，心理壓力加大，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞活動急性失調(diào)狀態(tài)，從而誘發(fā)檐妄［3］。術(shù)前緊張患者緊張恐懼心理是引發(fā)術(shù)后檐妄的重要因素。徐恩美等［4］的調(diào)查顯示，患者術(shù)前非常緊張，懼怕手術(shù)失敗，甚至?xí)氲桨c瘓或死亡，憂慮過度，造成晚間失眠。因此，患者術(shù)前處于心理應(yīng)激狀態(tài)。任艷萍等［5］報道，內(nèi)向性格、生活事件量表評分與檐妄發(fā)生密切相關(guān)，性格內(nèi)向者一般對患病心理壓力大，容易產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)。感染老年人軀體疾病較多，免疫力下降，導(dǎo)致感染從而誘發(fā)檐妄［3］。臨床上以無癥狀呼吸道、泌尿道感染多見。周秋英［6］報道4例患者術(shù)前因前列腺增生尿潴留導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)檐妄。代謝障礙血漿蛋白降低及肌酐、尿素氮增高是檐妄的危險因素［3］，這些毒素可損害腦細(xì)胞的新陳代謝功能，致使腦細(xì)胞交換信息的功能受損。而水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥使腦血流量降低，葡萄糖代謝功能降低使腦組織對缺氧敏感性增高導(dǎo)致檐妄。疼痛疼痛是機(jī)體對具有傷害性刺激的反應(yīng)，持續(xù)疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，引起生理功能紊亂，最明顯、最直接影響到睡眠的時間和質(zhì)量［7］。手術(shù)后因切口疼痛或氣管插管使患者不能進(jìn)行正常交流，而疼痛又能輕易打破處于瀕臨檐妄狀態(tài)患者的平衡。術(shù)后疼痛是檐妄發(fā)生的危險因素之一。手術(shù)創(chuàng)傷由于手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失，患者的生理內(nèi)環(huán)境被破壞，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。徐恩美等［9］認(rèn)為脊柱和關(guān)節(jié)的大手術(shù)、創(chuàng)傷大、時間長、出血多，引流中還有體液丟失。由于老年患者自我調(diào)節(jié)功能減退，不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致檐妄發(fā)生。術(shù)后的特殊體位手術(shù)后患者體位需要暫時固定，如髖關(guān)節(jié)置換后皮牽引，頸椎術(shù)后頸托固定，有時術(shù)后傷口局部軟組織緊張及痙攣致疼痛均使患者感到不適，加之身體監(jiān)測儀器及輸氧管、輸液管、導(dǎo)尿管等的影響，患者夜間容易產(chǎn)生幻覺，導(dǎo)致檐妄發(fā)生。藥物中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物（阿片類、苯二氮卓類、抗驚厥藥）、心血管用藥（地高辛、利尿劑、0受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑）、中樞性抗膽堿能藥物（阿托品、東莨菪堿和氟安定）等藥品均可誘發(fā)檐妄［5］。麻醉用藥要謹(jǐn)慎，率幾乎所有的術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及維持用藥均可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久的但較輕微的影響，包括抗膽堿能藥物如阿托品、東莨菪堿，吩噻嗪類藥物如氯丙嗪、異丙嗪，阿片類藥物如嗎啡、度冷丁、芬太尼，靜脈全麻藥物如氯胺酮，抗生素類藥物如甲硝唑，抗精神病類藥物如氯氮平等。而麻醉方式的不同也可能影響術(shù)后檐妄的發(fā)生（1）。臨床表現(xiàn)通常發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天到第5天。表現(xiàn)為突然起病，意識模糊，思維混亂，失去自制力，神志不清，言語混亂，大聲喊叫，回憶往事，煩躁不安，甚至狂躁。伴有不同程度的幻覺（認(rèn)為自己不是在醫(yī)院或是在其它什么地方等），以及自殘（不顧后果地去拔除身的上的各種導(dǎo)管，如輸液管、導(dǎo)尿管、胃管、輸氧管、監(jiān)測電極）等。由于發(fā)病突然，往往引起患者家屬的恐慌和不知所措而誤認(rèn)為是治療中的不當(dāng)或用藥錯誤所致，甚至由此導(dǎo)致患者家屬對醫(yī)院的不信任和誤解而引發(fā)醫(yī)療糾紛。預(yù)防與治療4.1.心理干預(yù)對擇期手術(shù)的患者，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對于急診手術(shù)的患者，要盡量縮短惡性刺激對機(jī)體所造成的心理和生理上的傷害時間。護(hù)理人員應(yīng)熱情周到，認(rèn)真做好老年患者的術(shù)前教育培訓(xùn)和宣教，在保護(hù)性醫(yī)療的前提下滿足他們對疾病治療護(hù)理的需求，如向患者介紹治療過程及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、成功病例以及注意事項(xiàng)，使患者保持最佳心理狀態(tài)。同時，讓患者了解醫(yī)務(wù)人員會通過有效的治療方案和各種康復(fù)護(hù)理技術(shù)，盡量縮短病程，減輕痛苦，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。教會患者自我催眠術(shù)，說明良好睡眠對疾病康復(fù)的重要性[8]。另外，認(rèn)真細(xì)致地做好術(shù)前準(zhǔn)備，制訂術(shù)后護(hù)理計劃。術(shù)前對患者全身情況包括營養(yǎng)狀況、機(jī)體免疫力、睡眠、飲食等做好充分評估，提高患者對手術(shù)的耐受力。4.2.跨科會診對心肺肝腎等重要臟器的內(nèi)科情況請相關(guān)科室會診，并制定相應(yīng)的處理措施，最大限度地改善患者的內(nèi)科情況和去除引起患者術(shù)后檐妄的危險因素。積極糾正術(shù)前存在的營養(yǎng)不良、代謝異常、水電解質(zhì)紊亂、缺氧、脫水、心力衰竭和貧血。4.3.術(shù)式和麻醉方式的選擇老年患者全身情況較差，重要器官代償機(jī)能低下，手術(shù)的耐受性差，要選擇有效而簡單的術(shù)式，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。麻醉方式應(yīng)盡可能簡單，鎮(zhèn)痛效果要完全。由于老年人對藥物反應(yīng)敏感，而且代謝或腎功能異常也使藥物的半衰期延長，所以麻醉用藥要慎重。術(shù)中使用脈搏血氧飽和度監(jiān)控有利于發(fā)現(xiàn)和治療低氧血癥。盡量不用或少用中樞性抗膽堿能藥物(如阿托品、東莨菪堿和氟安定)。有研究表明，用外周性膽堿能拮抗劑(如葡萄糖毗咯)代替阿托品能夠有效地減少術(shù)后檐妄的發(fā)生率。4.4.術(shù)中心理干預(yù)患者進(jìn)手術(shù)室后，對手術(shù)室陌生的環(huán)境、各種閃爍著數(shù)字和發(fā)出古怪聲響的設(shè)備以及對即將開始手術(shù)的恐懼，會形成較大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。這時可以對患者進(jìn)行交談，穩(wěn)定患者的情緒。盡可能減少或消除設(shè)備發(fā)出的異常聲響等。4.5.術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征和精神狀態(tài)的變化，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人身旁，加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床，保持病房安靜，減少周圍環(huán)境對患者的刺激，尋求家屬配合［9］。術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定后，盡可能從ICU移回病房，在ICU患者見不到親人的孤獨(dú)會使患者出現(xiàn)煩躁或抑郁，容易發(fā)生檐妄。回病房后見到親人以及和親人的交談會明顯減少檐妄的發(fā)生。4,6,麻醉恢復(fù)期盡量減少不良刺激，使清醒平順。加強(qiáng)術(shù)后疼痛治療，保證患者充分睡眠。重視術(shù)后患者心理護(hù)理，保持患者術(shù)后恢復(fù)期心理穩(wěn)定。加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測和治療，避免術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。注意改善病室環(huán)境，營造安靜舒適氛圍。張永樂〔7〕調(diào)查94例老年術(shù)后疼痛患者，發(fā)現(xiàn)檐妄41例，其中輕度疼痛發(fā)生檐妄占％，中重度疼痛發(fā)生檐妄占％，顯示不同疼痛程度檐妄發(fā)生率差異顯著。另外，鎮(zhèn)痛的護(hù)理已有研究證實(shí)，與持續(xù)硬膜外止痛泵相比，患者自控的硬膜外止痛泵能更有效預(yù)防檐妄，中、重度檐妄的發(fā)生率由75%和50%降至%和％［8］。4.7.支持治療和控制感染對軀體疾病較多的患者應(yīng)治療原發(fā)病，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力；對有呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染者給予霧化治療，鼓勵患者多飲水，合理使用抗生素，控制感染［10］。4.8.藥物治療對出現(xiàn)檐妄癥狀的患者進(jìn)行藥物治療是必要的，目的是鎮(zhèn)靜、控制精神狀態(tài)、改善睡眠。但所用藥物的劑量應(yīng)小于功能性精神障礙患者所用劑量，避免使用長效鎮(zhèn)靜劑和可能導(dǎo)致檐妄加重的藥物，并應(yīng)盡量避免復(fù)雜用藥。對于全麻蘇醒期患者出現(xiàn)的急性檐妄可用30~50mg小劑量丙泊酚復(fù)合~mg芬太尼、氟哌利多合劑2毫升靜注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制。對于術(shù)后康復(fù)期處于監(jiān)護(hù)室或病房的患者出現(xiàn)的檐妄，在控制感染、鎮(zhèn)痛、吸氧和加強(qiáng)心理疏導(dǎo)的前提下，可使用氟哌啶醇間斷靜脈注射方式〔5〕，氟哌啶醇有很長的半衰期(18~54h)，對于急性發(fā)作檐妄的患者需給負(fù)荷劑量，以取得快速療效。但該藥存在錐體外系反應(yīng)和抗膽堿能等副作用。參考文獻(xiàn)李娜，許秀峰。老年患者術(shù)后檐妄的研究進(jìn)展《航空航天醫(yī)藥》2008,12。王曉濱，黃公怡,李維斌.老年患者手術(shù)后檐妄的預(yù)防和治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2003,22(2):126128.盧世臣，張曉艷.老年性澹妄病人的護(hù)理[J].山東精神醫(yī)學(xué)，2001,14(4)：263264.徐恩美，唐文巧,懷向榮，等.老年骨折患者術(shù)后檐妄的原因分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(8):1026.任艷萍，蔡焯基，馬辛，等.老年性檐妄臨床特征及相關(guān)因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜周秋英.老年患者術(shù)后檐妄的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,200