胎盤早剝的診斷與治療

胎盤早剝的診斷與治療妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，全部或部分從子宮壁剝離稱為胎盤早剝。它是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因起病急、發(fā)展快，處理不及時(shí)可嚴(yán)重危及母兒生命。（二） 發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率：0.46%?2.1%。國(guó)外報(bào)道平均約200例分娩中有1例。發(fā)病率的高低與產(chǎn)后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)，有些輕型胎盤早剝患者癥狀不明顯，容易被忽略。（三） 圍生兒死亡率隨著多產(chǎn)婦的減少以及圍生保健的加強(qiáng)，由于胎盤早剝導(dǎo)致的胎兒死亡率逐年降低，在美國(guó)由1/830（1974?1989年）下降到1/1600（1996?2003年）。但由于其他原因?qū)е碌奶核劳雎室裁黠@下降，因此胎盤早剝導(dǎo)致的胎兒死亡仍然很突出，國(guó)外報(bào)道占胎兒死亡的10%以上。胎盤早剝相關(guān)的圍生兒死亡率國(guó)內(nèi)報(bào)道為20%?35%，國(guó)外報(bào)道為15%，這主要是由于早產(chǎn)率高造成的，但即使是足月產(chǎn)，胎盤早剝胎兒的圍生兒死亡率也比正常高25倍。（四） 病因主要病因還不清楚，但有幾個(gè)相關(guān)因素：孕婦血管病變是最常見(jiàn)的相關(guān)因素，包括子癇前期、子癇、慢性高血壓或慢性腎臟疾病。Ananth等1999年報(bào)道胎盤早剝發(fā)生率在慢性高血壓患者中是正常人的3倍，在嚴(yán)重的子癇前期患者中是正常人的4倍。這類疾病引起全身血管痙攣及硬化，子宮蛻膜螺旋小動(dòng)脈也發(fā)生痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死而破裂出血，形成血腫，使胎盤從子宮壁剝離。機(jī)械因素如腹部外傷、性交或外倒轉(zhuǎn)術(shù)等都可誘發(fā)胎盤早剝。羊水過(guò)多時(shí)突然破膜，雙胎分娩時(shí)第一胎娩出過(guò)快或臍帶過(guò)短都可導(dǎo)致胎盤早剝。在一個(gè)包括54項(xiàng)研究的薈萃分析中，Ananth等發(fā)現(xiàn)足月前胎膜早破發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)是正常人群的3倍。Kramer等1997年的報(bào)道發(fā)現(xiàn)在所有胎膜早破超過(guò)24小時(shí)的婦女中，胎盤早剝的發(fā)生率為3.1%。高齡孕婦隨著母親年齡的增高，胎盤早剝的發(fā)生率也增加。產(chǎn)次經(jīng)產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤早剝。人種和種族因素在Parkland醫(yī)院l69000多例妊娠中，在美國(guó)黑人婦女和高加索婦女（1：200）中比亞裔（1：300）和拉丁美洲婦女（1：450）更常見(jiàn)到胎盤早剝。吸煙吸煙者發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2倍。如果吸煙者合并有慢性高血壓和（或）嚴(yán)重的子癇前期，那么危險(xiǎn)將提高至5?8倍。吸食可卡因Hoskins等1991年前瞻性隨訪了112例妊娠期濫用可卡因的婦女，其胎盤早剝的發(fā)生率為13%。前次胎盤早剝的病史嚴(yán)重的胎盤早剝復(fù)發(fā)率為1：8。其發(fā)生胎盤早剝的相對(duì)危險(xiǎn)度為10%?25%。子宮靜脈壓突然升高仰臥位綜合征時(shí)，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子宮靜脈淤血使靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床淤血或破裂發(fā)生胎盤早剝。（五） 病理改變胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，偶有出血穿破羊膜形成血性羊水。剝離面小，血液很快凝固出血停止，臨床無(wú)癥狀或癥狀輕微。如繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，血液可沖開(kāi)胎盤邊緣及胎膜經(jīng)宮頸管流出，表現(xiàn)為外出血稱顯性剝離。胎盤邊緣或胎膜與子宮壁未剝離，或胎頭進(jìn)入骨盆入口壓迫胎盤下緣使血液不能外流，稱隱性剝離。因血液不能外流，胎盤后出血增多，宮底升高，壓力增大，血液沖開(kāi)胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出為混合性出血。胎盤早剝內(nèi)出血，血液積聚在胎盤和子宮壁之間，局部壓力漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離甚至斷裂、變性。當(dāng)血液侵及漿膜層時(shí)，子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處最明顯，稱子宮胎盤卒中。直接后果是肌纖維收縮力減弱，致子宮收縮不良，造成大出血。（六） 臨床分型輕型常為顯性（外出血）或混合性出血，剝離面積＜1/3，腹痛輕或無(wú)，宮縮有間歇，胎心率一般正常。常在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面凝血塊壓跡。重型常見(jiàn)于隱性型出血（內(nèi)出血），剝離面積＞1/3,患者表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛和（或）腰痛、腰酸、背痛，有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)等休克征象，外出血與休克不成比例，子宮硬如板狀，有壓痛，可伴有宮縮，子宮大，宮底升高，胎位不清，胎心聽(tīng)不清，胎心率不可靠。少數(shù)患者尿少或有凝血功能障礙表現(xiàn)。3.Sher分類I度：輕度，通常是在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)有胎盤后血塊才診斷；口度：緊張、壓痛的腹部，胎兒存活；皿度：胎兒死亡，Ha沒(méi)有凝血功能障礙，占2/3,Ob有凝血功能障礙，占1/3。（七） 臨床診斷胎盤早剝的癥狀和體征可能差異明顯。出血和腹痛是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。外出血可以量較多，然而可能因胎盤剝離不大而不至于危及胎兒。在極少數(shù)的情況下，雖尚未發(fā)生外出血，但胎盤已經(jīng)剝離，可導(dǎo)致胎兒死亡。疼痛可表現(xiàn)為：子宮壓痛、子宮收縮過(guò)頻或子宮張力增高。胎心監(jiān)護(hù)對(duì)診斷胎盤早剝有重要的參考意義，產(chǎn)前出血的患者如果出現(xiàn)胎心率不可靠，應(yīng)高度懷疑胎盤早剝。超聲有助于診斷胎盤早剝，表現(xiàn)為胎盤后的低回聲或胎盤增厚，但超聲對(duì)胎盤早剝的診斷并非必需，尤其是后壁胎盤，超聲的漏診率高，Sholl報(bào)道超聲的臨床診斷率僅為25%，因此，超聲檢查陰性者并不能除外該診斷。在緊急情況下或臨床診斷明確時(shí)，可不必做超聲以免延誤搶救時(shí)機(jī)。（八） 鑒別診斷前置胎盤往往為無(wú)痛性陰道出血，外出血程度與貧血程度成正比，子宮無(wú)壓痛，可有弱小的宮縮，常不伴有胎心的變化，超聲有助于鑒別。先兆子宮破裂有子宮瘢痕史，常發(fā)生在產(chǎn)程中，多有頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn)等。腹部可見(jiàn)病理性縮復(fù)環(huán)。邊緣竇破裂一般沒(méi)有其他臨床癥狀，該情況往往是胎盤邊緣竇的輕微分離且沒(méi)有進(jìn)一步擴(kuò)大造成的。前置血管破裂胎兒的血管穿過(guò)先露的胎膜處稱為前置血管，常見(jiàn)于低置胎盤、臍帶帆狀附著或副葉胎盤。有時(shí)檢查者可在先露的胎膜中，觸到管狀的胎兒血管，壓迫血管可能誘發(fā)胎心率的變化。有時(shí)在超聲檢查時(shí)可以看到。前置血管對(duì)胎兒有很大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，破膜可伴有胎兒血管的破裂，雖然量不多，但由于是胎兒出血，常伴有胎心率的不可靠，胎兒死亡率高。前置血管出血一般發(fā)生在胎膜破裂的同時(shí)，明確診斷可通過(guò)Wright染色見(jiàn)到胎兒有核紅細(xì)胞。宮頸病變宮頸息肉、宮頸腫物可表現(xiàn)為陰道出血，陰道檢查能明確診斷。（九）處理很大程度取決于孕齡及母兒情況；應(yīng)糾正休克，了解胎兒宮內(nèi)情況、胎兒是否存活。確立診斷后立即終止妊娠，娩出胎兒以控制子宮出血。一般治療密切觀察病情變化，包括產(chǎn)婦的生命體征、宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，注意胎心變化。糾正休克如患者有休克表現(xiàn)，應(yīng)積極抗休克治療，包括建立有效的靜脈通道、補(bǔ)液，輸血補(bǔ)充血容量，并根據(jù)凝血功能補(bǔ)充有關(guān)凝血因子，防治DIC。胎盤早剝一經(jīng)確立診斷，應(yīng)立即終止妊娠⑴剖宮產(chǎn)指征1） 重型胎盤早剝，短期內(nèi)不能分娩，特別是胎心尚好者；或雖然胎兒已死亡但產(chǎn)婦病情危重者。2） 輕型胎盤早剝：出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，短期內(nèi)不能分娩者。3） 破膜引產(chǎn)后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展。⑵陰道分娩適于輕型患者，全身情況良好，病情較穩(wěn)定者，出血不多，且宮頸口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者。一般建議早期人工破水，認(rèn)為可減輕子宮高張力，減輕胎盤后出血，防止促凝物質(zhì)進(jìn)入母體，并刺激宮縮縮短產(chǎn)程，但對(duì)于胎兒小者，羊膜囊可能更有利于壓迫宮頸促進(jìn)宮口擴(kuò)張。注意產(chǎn)后出血，密切觀察子宮收縮、宮底高度、陰道流血及全身情況，加強(qiáng)宮縮劑的使用，警惕DIC的發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)中如見(jiàn)子宮漿膜面青紫色區(qū)域，提示子宮胎盤卒中，應(yīng)按摩子宮、溫鹽水紗布熱敷，加強(qiáng)宮縮，按產(chǎn)后出血處理（詳見(jiàn)產(chǎn)后出血）。凝血功能異常的處理（1）補(bǔ)充血容量和凝血因子：除輸血外應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充，包括冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、濃縮血小板、纖維蛋白原等。輸入足夠的新鮮血液可有效補(bǔ)充血容量及凝血因子。10U新鮮冷凍血漿可提高纖維蛋白原含量1g/L，無(wú)新鮮血液時(shí)可用新鮮冷凍血漿代替，也可輸入纖維蛋白原3?6g，基本可以恢復(fù)血纖維蛋白原水平。⑵肝素的應(yīng)用：在血液高凝狀態(tài)下盡早使用，在有明顯出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段禁用。（3）抗纖溶治療：在DIC纖溶階段時(shí)，可在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物，包括抑肽酶、氨甲環(huán)酸、氨基己酸、氨甲苯酸。急性腎衰竭的處理密切注意尿量，了解有無(wú)急性衰竭，如尿量＜30ml/h，可靜脈注射呋塞米（速尿）20?40mg，并可重復(fù)使用。必要時(shí)行人工腎透析。參考