胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的處理

我得觀點(diǎn)|胰十二指腸切除術(shù)后胰痿得處理原創(chuàng):中國(guó)實(shí)用夕卜科雜志中國(guó)實(shí)用外科雜志7月26日【引用本文】白雪莉，梁廷波,武春濤，等。胰十二指腸切除術(shù)后胰痿得處理［J］、中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(7):777,779。胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺得處理白雪莉，梁廷波，武春濤，劉亮，虞先：睿中國(guó)實(shí)用夕卜科雜志，2018,38(7):777,779白雪莉，梁廷波(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科) 迄今，胰痿仍然就是胰十二指腸切除術(shù)(PD)最嚴(yán)重得并發(fā)癥。胰腺外科醫(yī)生甚至將臨床相關(guān)性胰痿［即2016年國(guó)際胰腺外科研究小組(ISGPS)定義得B、C級(jí)胰痿］視作夢(mèng)魘,其不良后果輕則延長(zhǎng)住院時(shí)間,重則威脅病人生命。在正確得時(shí)機(jī)采取正確得處理，才能最大限度地減輕不良后果。早期干預(yù)PD術(shù)后胰痿得危險(xiǎn)因素可形象地稱為“胰痿三角”，這包括3個(gè)方面得危險(xiǎn)因素：(1)吻合方法。(2)病人得整體及局部情況，包括全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胰管直徑、胰腺質(zhì)地等。(3)手術(shù)醫(yī)生得經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平、三者既相對(duì)獨(dú)立又相互聯(lián)系。具有以上高危因素得病人 PD術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)全身感染指標(biāo)、腹腔引流液及腹部體征，對(duì)于術(shù)后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)異常升高并居高不下者，術(shù)后應(yīng)早期常規(guī)行腹部超聲或CT檢查以評(píng)估術(shù)區(qū)積液及胰腸吻合口狀況。如果有積液,盡早行超聲或cT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，及時(shí)有效得引流就是日級(jí)胰痿治療得關(guān)鍵，絕大多數(shù)B級(jí)胰痿可避免轉(zhuǎn)化為C級(jí)胰痿。及時(shí)手術(shù)并非所有得B級(jí)胰痿均可通過(guò)置管引流等保守治療奏效。對(duì)于伴發(fā)急性腹腔大出血、彌漫性腹膜炎、嚴(yán)重全身感染或器官功能衰竭等危重并發(fā)癥得胰痿病人，果斷行開(kāi)腹探查為最佳選擇、胰痿再手術(shù)得手術(shù)方式有很多，應(yīng)綜合考慮病人得身體狀況、術(shù)中胰腸吻合口局部得狀況及術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇、全胰切除術(shù)既往曾作為胰痿再手術(shù)得標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式被廣泛應(yīng)用，但該術(shù)式復(fù)雜，并導(dǎo)致永久性得胰腺內(nèi)外分泌功能缺失。保留胰腺功能得術(shù)式為目前得主流，包括胰腸再吻合、胰液外引流術(shù)、胰管封閉、單純腹腔引流術(shù)等，這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。一期重建胰腸吻合容易因吻合口水腫、感染導(dǎo)致再發(fā)胰痿；胰管封閉直接阻斷了胰腺得外分泌功能；單純腹腔引流并不能控制胰痿，術(shù)后仍可能因引流不暢造成嚴(yán)重后果。相比較而言，胰液外引流術(shù)通過(guò)將高危得胰液引出體外消除了術(shù)區(qū)最大得感染源，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全,病人術(shù)后恢復(fù)快，但該方式也存在一定得缺點(diǎn)，如長(zhǎng)期胰腺外引流繼發(fā)得胰腺外分泌功能不全、外引流導(dǎo)管滑脫及堵塞風(fēng)險(xiǎn)、需再次手術(shù)恢復(fù)胰腸內(nèi)引流、筆者團(tuán)隊(duì)近年來(lái)針對(duì)C級(jí)胰痿施行多例胰液外引流術(shù)，手術(shù)效果良好。為了解決胰液外引流術(shù)后再次胰腸吻合手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大得缺點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)提出了胰管痿道與空腸架橋吻合得手術(shù)方法、通過(guò)應(yīng)用該術(shù)式，胰腸再吻合手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且與傳統(tǒng)得胰腸吻合相比并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、武春濤，劉亮，虞先i睿(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科 上海市胰腺腫瘤研究所)PD術(shù)后發(fā)生胰痿得危險(xiǎn)因素包括病人年齡、BMI、胰腺質(zhì)地、主胰管直徑、手術(shù)時(shí)間等。術(shù)前利用多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)系統(tǒng)［如SSLR(stratumspecificlikelihoodration)預(yù)測(cè)系統(tǒng)、FRS(fistulariskscore)評(píng)分系統(tǒng)］預(yù)估術(shù)后胰痿風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中采取有效措施避免胰液外漏，就是預(yù)防術(shù)后胰痿發(fā)生得有效手段。PD消化道重建方式得選擇也就是決定胰痿發(fā)生得重要因素之一。術(shù)中需根據(jù)不同得胰腺質(zhì)地、胰管直徑、胰腺殘端及空腸殘端得口徑 ，采用不同得吻合方式、黏膜-黏膜(duct-to-mucosa)胰腸吻合方法臨床應(yīng)用最廣泛、但一種術(shù)式不可能適用于所有病人，術(shù)者應(yīng)掌握多種不同得吻合方法，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與術(shù)中情況靈活應(yīng)用，提高吻合質(zhì)量。筆者中心針對(duì)軟胰小胰管得高危病人，創(chuàng)新使用〃殘端封閉內(nèi)支架胰空腸吻合法〃、〃無(wú)支架乳頭內(nèi)陷胰空腸吻合法”等多種改良胰空腸吻合方法，有效降低了術(shù)后胰痿發(fā)生率與等級(jí)。如胰腸吻合困難，亦可使用胰胃吻合方式。對(duì)于吻合欠滿意得病例，吻合口可以利用生物蛋白膠加固，網(wǎng)膜或游離得肝圓韌帶包裹覆蓋，盡可能減少胰液外漏，但就是否能降低胰痿發(fā)生率尚須進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于合并胰痿高危因素得病人，術(shù)后可考慮預(yù)防性使用生長(zhǎng)抑素或其類似物，理論上可降低術(shù)后胰痿發(fā)生率，但尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）理念，術(shù)后留置腹腔引流管可視具體情況早期拔除，避免長(zhǎng)期留置逆行感染，導(dǎo)致繼發(fā)性胰痿發(fā)生。術(shù)后一旦診斷為B級(jí)胰痿，臨床上應(yīng)提高警惕，認(rèn)真對(duì)待。首先保證引流管引流有效、通暢，如果腹腔有明顯積液，應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流，導(dǎo)管內(nèi)徑以能夠充分引流為宜，同時(shí)監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶及細(xì)菌培養(yǎng)。若體外無(wú)法穿刺，可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行穿刺抽取積液或內(nèi)引流、充分引流可避免含有淀粉酶得液體激活進(jìn)而腐蝕消化周圍組織，引起出血、腹腔感染等并發(fā)癥得出現(xiàn)；同時(shí)應(yīng)減輕胃腸負(fù)擔(dān)，減少胰液分泌;給予充足腸外營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織生長(zhǎng)，逐漸使胰痿愈合。部分病人合并膽漏，更容易激活胰酶，可考慮行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）,分流膽汁,使胰痿更容易控制。手術(shù)就是治療C級(jí)胰痿得惟一方法。此時(shí)病人病情危重，可出現(xiàn)嚴(yán)重出血與感染，甚至多器官功能障礙；同時(shí)術(shù)后腹腔內(nèi)水腫、纖維粘連，給手術(shù)帶來(lái)極大得困難、應(yīng)在充分準(zhǔn)備前提下積極手術(shù)探查、手術(shù)目得以挽救生命為主，術(shù)中吻合口修補(bǔ)或重建很難成功，建議行胰液、膽汁分流或者造口曠置，腹腔充分引流，待病人情況好轉(zhuǎn)后再還納行重建手術(shù);也可考慮行殘余胰腺聯(lián)合脾