精索靜脈曲張診治課件

精索靜脈曲張診治1精索靜脈曲張診治1目錄定義流行病學(xué)病因?qū)W病理生理學(xué)診斷治療隨訪2目錄定義2定義一種血管病變,指精索內(nèi)蔓狀V叢的異常擴(kuò)張、伸長和迂曲,可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退男性不育常見原因之一3定義一種血管病變,指精索內(nèi)蔓狀V叢的異常擴(kuò)張、伸長和迂曲,流行病學(xué)患病率:普通男性人群10~15%原發(fā)性男性不育30~40%繼發(fā)性男性不育69~81%精液異常男性25.4％

青春期前患病率9~26%4流行病學(xué)患病率:普通男性人群10~15%4病因?qū)W原發(fā)型精索靜脈曲張：靜脈瓣缺如或功能不良→血液返流。精索靜脈壁及周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全人直立姿勢→影響精索靜脈回流5病因?qū)W原發(fā)型精索靜脈曲張：5病因?qū)W左側(cè)較常見原因：左側(cè)精索內(nèi)V行程長,直角匯入左腎V,內(nèi)壓較大左腎V在腸系膜上A與腹主A之間受壓,影響其回流甚至導(dǎo)致返流(“胡桃夾”現(xiàn)象)精索內(nèi)靜脈瓣缺如更常見于左側(cè)（左40%，右23%）6病因?qū)W左側(cè)較常見原因：6病理生理學(xué)

對生育的影響損害睪丸功能/結(jié)構(gòu)→精子質(zhì)量異常

血循環(huán)障礙/氧化應(yīng)激等→功能障礙→睪丸體積↓損害附睪功能→影響精液質(zhì)量其他7病理生理學(xué)對生育的影響7病理生理學(xué)對疼痛的影響陰囊疼痛發(fā)生率2~10%

機(jī)制：曲張靜脈牽拉壓迫髂腹股溝N和生殖股N感覺支血液停滯在精索V中引起溫度升高和組織缺血等8病理生理學(xué)對疼痛的影響8病理生理學(xué)對雄激素的影響（存爭議）有研究認(rèn)為VC患者血清睪酮↓,也有研究結(jié)果持不同意見多個研究報道VC患者經(jīng)手術(shù)治療后血漿睪酮↑，也有報道手術(shù)并不能提高患者血漿睪酮水平9病理生理學(xué)對雄激素的影響（存爭議）9診斷病史詢問（推薦）患側(cè)陰囊持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛,站立及行走時明顯,平臥休息后減輕多數(shù)患者僅體檢發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛蚯蚓狀團(tuán)塊,或因為不育就診時被發(fā)現(xiàn)10診斷病史詢問（推薦）10

體格檢查（推薦）在溫暖舒適環(huán)境中重點:立位和平臥檢查陰囊及內(nèi)容物，并Valsalva試驗內(nèi)容:睪丸大小與質(zhì)地、附睪、輸精管、精索及其血管等

睪丸變小、變軟是睪丸功能不全的征象診斷11體格檢查（推薦）診斷11彩色多普勒超聲檢查（推薦）

首選輔助檢查敏感性、特異性均較高,還可在不育患者中發(fā)現(xiàn)亞臨床型VC既能了解組織器官的解剖結(jié)構(gòu)；又能清楚地顯示靜脈內(nèi)有無血液返流，返流部位、程度及與呼吸、Valsalva動作的關(guān)系等診斷12彩色多普勒超聲檢查（推薦）診斷12彩色多普勒超聲檢查(診斷標(biāo)準(zhǔn))亞臨床型（推薦)平靜呼吸時精索V最大內(nèi)徑(DR)≥1.8mmValsalva試驗出現(xiàn)返流,返流時間≧1秒臨床型（推薦）平靜狀態(tài)下,精索V叢中至少檢測到精索V>3支,其中1支內(nèi)徑>2mm或增加腹壓時V內(nèi)徑明顯增加或Valsalva試驗后明顯返流診斷13彩色多普勒超聲檢查(診斷標(biāo)準(zhǔn))診斷13睪丸功能評價睪丸大小、質(zhì)地精液檢查血清睪酮FSH、LH、PRL、E2血清抑制素B（可選）睪丸活檢（僅在必要時可選）診斷14睪丸功能評價診斷14臨床型I度觸診無異常,Valsalva試驗可捫及曲張靜脈臨床型II度陰觸診可捫及曲張靜脈臨床型III度視診可見曲張靜脈團(tuán)塊，觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)按體格檢查分度15臨床型I度觸診無異常,Valsalva試驗可捫及曲張靜亞臨床型：臨床觸診陰性而超聲檢查精索V內(nèi)有反流，DR1.8~2.1mm,TR1~2s；臨床型Ⅰ度:

臨床觸診陽性且超聲檢查DR2.2~2.7mm,TR2~4s;臨床型Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲檢查DR2.8~3.1mm,TR4~6s;臨床型Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲檢查DR≥3.1mm、TR≥6s。彩色多普勒超聲(CDFI)檢查分度16亞臨床型：臨床觸診陰性而超聲檢查精索V內(nèi)有反流，DR1.CDFI17CDFI17精索內(nèi)靜脈造影下的分級

輕級：造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長度達(dá)5cm；中級：造影劑逆流至腰椎4~5水平；重級：造影劑逆流至陰囊內(nèi)。

18精索內(nèi)靜脈造影下的分級18鑒別診斷VC通過體檢、超聲基本可確診但其與陰囊不適/疼痛、生育、雄激素之間的關(guān)系有不確定性，所以應(yīng)注意VC合并有引起上述癥狀的其它疾病，特別是以身體癥狀為表現(xiàn)的心理疾患19鑒別診斷19一般治療藥物治療手術(shù)治療治療20一般治療治療20一般治療生活方式和飲食的調(diào)節(jié)：

如控制煙酒、飲食清淡、回避增加腹壓的運動，能一定程度上改善精液質(zhì)量

物理療法:

降溫療法和陰囊托法等21一般治療生活方式和飲食的調(diào)節(jié)：21藥物治療針對曲張精索V的藥物：

生物類黃酮、七葉皂苷素改善癥狀的其他藥物：

非甾體類抗炎藥、生物類黃酮改善精液質(zhì)量的藥物：

肉堿類、抗氧化藥物(VitE)、雌激素受體拮抗劑等22藥物治療針對曲張精索V的藥物：22針對曲張精索靜脈的藥物-靜脈活性藥

靜脈活性藥物的共同作用機(jī)制：

增加靜脈張力

降低血管通透性

促進(jìn)淋巴和靜脈回流

提高肌泵功能主要用于精索靜脈曲張、以及外科術(shù)后消腫止痛

靜脈活性藥物堅持長期治療，可明顯改善臨床癥狀A(yù)daptedfromBerganJJetal.ChronicVenousDisease.NEnglJMed2006;355:488-498.23針對曲張精索靜脈的藥物-靜脈活性藥靜脈活性藥物的共同作用機(jī)黃酮類代表性藥物為愛脈朗，為微?；兓S酮，其小腸吸收率是非微?；S酮類藥物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細(xì)血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發(fā)展。24黃酮類代表性藥物為愛脈朗，為微?；兓S酮，其小腸吸收率是非七葉皂苷素代表性藥物為邁之靈，具有抗炎、抗?jié)B出、保護(hù)靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復(fù)靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓,從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。25七葉皂苷素代表性藥物為邁之靈，具有抗炎、抗?jié)B出、保護(hù)靜脈管平靜呼吸時精索靜脈內(nèi)徑變化**P<0.05地奧司明治療前后26平靜呼吸時精索靜脈內(nèi)徑變化**P<0.05地奧司明治療前后Valsalva試驗時精索VC內(nèi)徑變化*P<0.05**地奧司明治療前后27Valsalva試驗時精索VC內(nèi)徑變化*P<0.05**地手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方法手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)治療28手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療28手術(shù)適應(yīng)癥成年臨床型1、同時具備以下3個條件(推薦)存在不育；睪丸生精功能下降；女方生育能力正常,或雖有不孕情況但可能治愈備注：女方患有明確不孕疾病，男方精液質(zhì)量異常伴有VC者，經(jīng)過1~2個輔助生育周期未成功，其原因為精卵結(jié)合異常導(dǎo)致者，可以考慮行精索靜脈曲張手術(shù)，等待男方精液質(zhì)量改善后再繼續(xù)輔助生育。有文獻(xiàn)報告，精索靜脈曲張術(shù)后，可能提高輔助生育的成功率。（可選）29手術(shù)適應(yīng)癥成年臨床型備注：女方患有明確不孕疾病，男方精液質(zhì)量手術(shù)適應(yīng)癥成年臨床型2、雖暫無生育要求但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者3、VC所伴發(fā)的相關(guān)癥狀(如會陰部或睪丸墜脹、疼痛等)較嚴(yán)重,明顯影響了生活質(zhì)量,經(jīng)保守治療改善不明顯者,可考慮行手術(shù)治療4、II或III度VC,血睪酮明顯下降,排除其它疾病所致者具備以下條件(可選)30手術(shù)適應(yīng)癥成年臨床型2、雖暫無生育要求但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常手術(shù)適應(yīng)癥亞臨床型VC一般不推薦行手術(shù)治療但對于一側(cè)臨床型,另一側(cè)為亞臨床型VC有手術(shù)指征時,推薦行雙側(cè)手術(shù)治療亞臨床型31手術(shù)適應(yīng)癥亞臨床型VC一般不推薦行手術(shù)治療亞臨床型31青少年型精索靜脈曲張II或III度VC

患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者睪丸生精功能下降（見睪丸功能評價部分）VC引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者雙側(cè)VC手術(shù)適應(yīng)癥兒童期及青少年期VC應(yīng)積極尋找有無原發(fā)疾病32青少年型精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)癥兒童期及青少年期VC應(yīng)積極尋找

手術(shù)方法精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（腹膜后途徑）腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)經(jīng)皮栓塞技術(shù)精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)（腹股溝、腹股溝下途徑)

33

手術(shù)方法精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（腹膜后途徑）33精索靜脈曲張栓塞手術(shù)逆行順行栓塞精索靜脈34精索靜脈曲張栓塞手術(shù)逆行順行栓塞精索靜脈34腹腔鏡精索內(nèi)靜高位結(jié)扎手術(shù)35腹腔鏡精索內(nèi)靜高位結(jié)扎手術(shù)35經(jīng)典精索靜脈曲張顯微手術(shù)手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下分別結(jié)扎所有的精索外靜脈若睪丸引帶處有擴(kuò)張的引帶靜脈，亦予以結(jié)扎36經(jīng)典精索靜脈曲張顯微手術(shù)手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下分別結(jié)扎所有精索的顯微解剖精索內(nèi)靜脈(11.1條)睪丸動脈單支占25%,2條者42%,3條以上者僅占33%95%的睪丸動脈被小靜脈(伴行靜脈)所包繞淋巴管(3.2條)精索內(nèi)靜脈(8.7條)睪丸動脈位于較大精索內(nèi)靜脈后方者占50%

被小靜脈網(wǎng)包繞者占30%淋巴管(3.6條)外環(huán)下水平腹股溝管水平HoppsCV,LemerML,SchlegelPN,etal.JUrol,2003,170:2366-2370.37精索的顯微解剖精索內(nèi)靜脈(11.1條)精索內(nèi)靜脈(8.7改良的顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)38改良的顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)38改良的顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)-ZiniBaazeemA,etal.BJUInt,2009,104(3):420-427.39改良的顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)-ZiniBaazeemA,改良腹股溝下的顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)40改良腹股溝下的顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)40常規(guī)的精索動靜脈辨別法顯微鏡下動脈博動1%~2%的利多卡因或罌粟堿滴注顯微鉗挑起法41常規(guī)的精索動靜脈辨別法顯微鏡下動脈博動41微型血管多普勒42微型血管多普勒42精索靜脈曲張高位結(jié)扎+遠(yuǎn)段靜脈栓塞手術(shù)43精索靜脈曲張高位結(jié)扎+遠(yuǎn)段靜脈栓塞手術(shù)43手術(shù)并發(fā)癥水腫、睪丸鞘膜積液睪丸動脈損傷VC復(fù)發(fā)或持續(xù)存在其他：腹腔鏡手術(shù)可以導(dǎo)致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥44手術(shù)并發(fā)癥水腫、睪丸鞘膜積液44未行手術(shù)治療患者成年VC，精液質(zhì)量正常，有生育要求者，至少應(yīng)每1~2年隨訪1次青少年VC，若睪丸大小正常，至少應(yīng)每年隨訪1次接受藥物治療的患者隨訪時限為3~6個月，第一次隨訪可在用藥后2~4周進(jìn)行，3~6個月再進(jìn)行療效評估，若無確切療效，精液分析示精液質(zhì)量仍異常、相關(guān)疼痛癥狀仍較為嚴(yán)重，可推薦手術(shù)治療。接受手術(shù)的患者第一次隨訪可在術(shù)后1~2周進(jìn)行，主要檢查有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；第二次隨訪在術(shù)后3個月進(jìn)行，此后每3個月隨訪1次，至少隨訪1年或至患者配偶成功受孕。對VC伴有不育患者的治療和隨訪，不僅要關(guān)注男性情況，同時還要關(guān)注女方情況，如女方年齡、生育能力狀況等因素，并充分考慮夫婦雙方在生育方面的需求和意愿隨

訪45隨訪45VC復(fù)發(fā)判斷VC是否復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一綜合術(shù)后6月以后體格檢查和彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，當(dāng)兩者都達(dá)到臨床型VC診斷標(biāo)準(zhǔn)時，考慮存在復(fù)發(fā)必要時可采用靜脈造影術(shù)46VC復(fù)發(fā)判斷VC是否復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一46VC復(fù)發(fā)的處理復(fù)發(fā)性VC治療遵循VC一般治療原則

（再次手術(shù)指證需要符合手術(shù)適應(yīng)證）根據(jù)患者及疾病的具體情況、手術(shù)史、醫(yī)院條件、術(shù)者擅長，并在與患者或/和家屬充分溝通后，可以選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)、顯微手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和精索內(nèi)靜脈造影同時行栓塞治療等47VC復(fù)發(fā)的處理復(fù)發(fā)性VC治療遵循VC一般治療原則47一、診斷過程中與患者的溝通

通過體查和彩超，精索靜脈曲張的診斷并不困難，但要明確告知患者目前無法明確精索靜脈曲張與患者的生育、患者的疼痛等癥狀、患者的睪酮水平下降之間的必然聯(lián)系。

48一、診斷過程中與患者的溝通48二、把握手術(shù)指征時與患者的溝通對有手術(shù)適應(yīng)證的患者，手術(shù)前必須向患者和/或其家屬充分告知手術(shù)效果存在某種不確定性：具體包括：1、對于因不育和精液質(zhì)量異常而行手術(shù)者，應(yīng)充分告知患者本人及其配偶，術(shù)后可能存在精液質(zhì)量提高不明顯甚至下降，不育情況不能改善等結(jié)果；同時，應(yīng)并充分考慮夫婦雙方在生育方面的意愿；（VC可能只是不育多種原因的一種，而且睪丸生精功能及其他功能的損害與VC持續(xù)時間成正比）2、對于因癥狀較重而行手術(shù)者，應(yīng)充分告知患者本人