膽囊癌的臨床表現(xiàn)及診斷

膽囊癌的臨床表現(xiàn)及診斷【摘要】膽囊癌是較少見的惡性腫瘤，占全部癌腫的0.8%?1.2%。我國膽囊癌發(fā)生率在消化系統(tǒng)腫瘤中占第6位。高發(fā)年齡為50?70歲，女性多發(fā)于男性2?3倍。膽囊癌與HBV和HCV感染、肝硬化等無明確的關(guān)系，可能與接觸甲基膽蒽和亞硝胺有關(guān)。另外，約80%的該病患者患有膽囊結(jié)石，較大結(jié)石者患膽囊癌的機(jī)會增大。本文旨在探討膽囊癌的臨床表現(xiàn)及診斷?！娟P(guān)鍵詞】膽囊癌；臨床表現(xiàn)；診斷膽囊癌是較少見惡性腫瘤，占全部癌腫的0.8%?1.2%［1］。我國膽囊癌發(fā)生率在消化系統(tǒng)腫瘤中占第6位［2］。高發(fā)年齡為50?70歲，女性多發(fā)于男性2?3倍。1臨床表現(xiàn)早期膽囊癌常無特異性癥狀和體征，在進(jìn)展過程中出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。1.1右上腹痛和腫塊75%?97%患者以右上腹痛為首發(fā)癥狀，可于脂肪餐后加重。但因為該病多合并膽結(jié)石，故常常被誤為膽石痛而不予重視［3］。當(dāng)癌腫位于膽囊頸或膽石嵌頓于膽囊頸時，可出現(xiàn)急性膽囊炎癥狀和膽囊腫大。此時即可發(fā)現(xiàn)右上腹腫塊。如果出現(xiàn)質(zhì)地堅硬、固定且表面高低不平的腫塊時，要慮及晚期膽囊癌。1.2黃疸約占45%。由于腫塊犯及肝門部，或者腫大的淋巴結(jié)壓迫肝外膽管，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。或因癌組織壞死脫落入膽總管引起阻塞性黃疸伴膽絞痛。1.3其他其他消化道癥狀如惡心、嘔吐和納差等。當(dāng)癌腫侵及鄰近血管可引起膽道出血。晚期還可出現(xiàn)消瘦、腹水等惡液質(zhì)。有學(xué)者將早期膽囊癌的可能性表現(xiàn)歸納5種綜合征類型：（1）急性膽囊炎型，有1%的急性膽囊炎患者在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽囊癌。由這一臨床表現(xiàn)而發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者比起其他的膽囊癌患者來說發(fā)現(xiàn)較早，預(yù)后也相對較好。（2）慢性膽囊炎綜合征型。（3）膽管綜合征型，包括黃膽、體重減輕、虛弱和右上腹疼痛。（4）膽管外的惡性腫瘤綜合征型，包括厭食、體重減輕、虛弱、痿和腫瘤侵襲其他器官所出現(xiàn)的局部并發(fā)癥。（5）膽管外的良性腫瘤臨床表現(xiàn)型，這一型的一小部分患者可以出現(xiàn)胃腸道出血和上端腸道阻塞。2診斷要點由于膽囊癌早期并無特異性癥狀，且常與結(jié)石并存而影響確診，所以要做一些必要的輔助檢查。2.1B超檢查陽性率可達(dá)85%?90%［4］，膽囊癌的超聲表現(xiàn)包括：（1）I型為隆起型，腫瘤向腔內(nèi)生長呈結(jié)節(jié)狀等基底寬，回聲欠均勻；（2）口型為厚壁型，膽囊壁呈不均勻增厚，表面多不規(guī)則；（3）皿型為混合型，膽囊壁呈不規(guī)則增厚；（4）IV型為實塊型，其內(nèi)液性無回聲區(qū)消失，充滿低回聲或不均勻回聲。小結(jié)節(jié)型為膽囊癌早期表現(xiàn)，病變一般較小，10?25mm,僅局限于黏膜層或肌層，約90%顯示為隆起樣病變。有人對50例術(shù)前行B超檢查，診斷膽囊占位28例（56%），其中14例累及肝臟［5］。B超對膽囊癌診斷率較高，但易受腹壁肥厚、腸管積氣、膽囊萎縮、膽囊充滿結(jié)石等的影響，EUS（內(nèi)鏡超聲）的方法，較好地解決了上述影響B(tài)超的問題，極大地提高了膽囊癌的檢出率，檢出的最小病變直徑可至2mm。有學(xué)者提出診斷早期膽囊癌的措施為對上腹不適患者做超聲檢查，認(rèn)為：（1）如膽囊內(nèi)有直徑超過10mm的腫塊，要考慮膽囊癌腫，有手術(shù)探查絕對指征；（2）直徑8?10mm的隆起病變也應(yīng)考慮剖腹探查；（3）直徑7mm以下的腫塊如合并膽囊結(jié)石或膽囊壁肥厚者也具有切除膽囊的指征。2.2超聲內(nèi)鏡檢查經(jīng)十二指腸球部或降部直接掃描膽囊，可以清楚地顯示膽囊壁的3層結(jié)構(gòu)。2.3CT檢查可以較清楚而無重疊地顯示膽囊和膽管，并可顯示肝臟與鄰近器官的關(guān)系、腫大淋巴結(jié)。通過口服或靜脈注射造影劑增強(qiáng)掃描或采用DynamicCT，使診斷率達(dá)91%。2.4彩色多普勒血流顯像檢查有文獻(xiàn)報道在膽囊腫塊和壁內(nèi)測到異常的高速動脈血流信號是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌或膽囊良性腫塊的重要特征。2.5磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查具有高對比度、多平面成像和無創(chuàng)傷性等特點。2.6動脈造影檢查對中晚期膽囊癌的診斷有較大價值，診斷率為72%［6］。表現(xiàn)為膽囊動脈僵硬、增寬、不規(guī)則和間斷現(xiàn)象。通過超選擇性插管方法，一般膽囊動脈較易顯影，如見到特異的腫瘤血管，即可確診。但對早期膽囊癌診斷并不敏感，因為一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤血管多屬晚期。2.7膽囊X射線造影檢查可鑒別膽囊良、惡性腫瘤。2.8ERCP和PTC檢查可有助于檢測阻塞部位。ERCP對能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70%?90%。并可通過ERCP采取膽汁進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。幾種影像學(xué)檢查特點比較如下：晚期膽囊癌CT檢查往往可得到較B超檢查更高的確診率，但對早期患者，B超的診斷率則高于CT和膽囊造影，B超可直接觀察膽囊形態(tài)、結(jié)構(gòu)、腫塊大小，部位及鄰近臟器有無受累等。2.9其他實驗室檢查包括血清膽紅素水平高于正常2倍以上，血清堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等升高。3小結(jié)膽囊癌與HBV和HCV感染、肝硬化等無明確的關(guān)系，可能與接觸甲基膽蒽和亞硝胺有關(guān)。另外，約80%的該病患者患有膽囊結(jié)石，較大結(jié)石者患膽囊癌的機(jī)會增大。膽囊壁的鈣化也提高該病的發(fā)生率。組織學(xué)上膽囊癌分為腺癌、未分化癌、腺鱗癌和鱗癌等。膽囊癌早期診斷困難、惡性程度高，預(yù)后極差。如果在腫瘤局限于膽囊黏膜層和肌層時即予以根治手術(shù)，則5年存活率分別高達(dá)82.6%和72.5%[7]。隨著B超等影像技術(shù)的進(jìn)步，診斷手段的增多，現(xiàn)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌，根治切除術(shù)后5年生存率達(dá)45%，而不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者達(dá)85%。術(shù)后輔以放療、化療、免疫治療等可進(jìn)一步提高術(shù)后生存率，改善疾病預(yù)后。參考文獻(xiàn)：石景森，孫學(xué)軍，鄭見寶.對我國膽囊癌臨床診治現(xiàn)狀的種種思考[J].中華肝膽外科雜志，2012，(12)：889-892.叢偉，劉佳寧.意外膽囊癌的診治進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，(6)：497-499.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[J].中華消化外科雜志，2015，(11)：881-890.⑷劉俊，朱振新，胡濤，楊志奇.膽囊癌50例診治體會[J].腹部外科，2013，(3)：193-194.郭志杰.膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊癌根治術(shù)的療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，(7