化膿性關(guān)節(jié)炎(熱痹)

化膿性關(guān)節(jié)炎(熱痹)【病因】(一)發(fā)病原因關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞具有吞噬和清除入侵細(xì)菌的功能，因此敗血癥患者并非均發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，只是在下列情況下才發(fā)生：.易感因素(1)全身抵抗力降低：化膿性關(guān)節(jié)炎多見于兒童和年老者，因?yàn)樗麄兊挚辜?xì)菌的能力差。還可見于遺傳缺陷或者用了妨礙機(jī)體防御機(jī)制的藥物(如糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑)后的病人，慢性疾病者也易并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，特別是惡性腫瘤、慢性肝病、糖尿病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。鐮狀細(xì)胞疾病的患者傾向于沙門菌的關(guān)節(jié)炎和骨髓炎，也可有革蘭陽性和陰性菌的感染。多發(fā)性骨髓瘤易繼發(fā)肺炎球菌感染。白血病患者易并發(fā)革蘭陰性桿菌感染。慢性腎病也是易感因素，但在腎移植患者中，化膿性關(guān)節(jié)炎卻極少見。(2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：是化膿性關(guān)節(jié)炎重要的易感因素。在化膿性關(guān)節(jié)炎患者大部分有長(zhǎng)期血清反應(yīng)陽性的病史。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎的患者中，約有50%曾口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，而且約75%為金黃色葡萄球菌所引起，治療效果差。(3)結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)患者以及二水焦磷酸鈣化合物(calciumpyrophosphatedihydrate,CPPD)結(jié)晶沉著的關(guān)節(jié)炎易伴有化膿性關(guān)節(jié)炎，常為廣譜菌感染，僅50%為革蘭陽性菌，滑膜液中有結(jié)晶?；撔躁P(guān)節(jié)炎可降低滑膜液的pH值，減少了尿酸鹽結(jié)晶的溶解度，并且蛋白溶解酶也可促進(jìn)軟骨上結(jié)晶的剝落。(4)關(guān)節(jié)退行性變：原發(fā)或繼發(fā)的關(guān)節(jié)退行性變，都易引起化膿性關(guān)節(jié)炎。(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)以及血友病患者也是傾向因素：伴有慢性滑膜炎的關(guān)節(jié)內(nèi)積血，以及骨和軟骨的組織結(jié)構(gòu)破壞都可成為感染灶。穿刺抽出的血性滑膜液應(yīng)常規(guī)培養(yǎng)。(6)靜脈內(nèi)用藥是重要的危險(xiǎn)因素：有些感染由革蘭陰性桿菌引起，如綠膿桿菌。但有些部位，常見的是金黃色葡萄球菌，常好發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及椎間關(guān)節(jié)。此外靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管或血液透析也是同樣的危險(xiǎn)因素。(7)醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腔穿刺、糖皮質(zhì)激素或放射性藥物的關(guān)節(jié)內(nèi)注射均可引起化膿性關(guān)節(jié)炎。.常見致病菌幾乎所有的致病菌均可引起化膿性關(guān)節(jié)炎，引起化膿性關(guān)節(jié)炎的非特異性細(xì)菌是指，除結(jié)核桿菌、致病性病菌、真菌等所謂特異性細(xì)菌以外，其他幾乎所有的致病菌或條件致病菌。最常見的是金黃色葡萄球菌，約占50%以上，其次為化膿性鏈球菌、肺炎雙球菌，占15%?20%。綠膿桿菌和其他革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、沙門豬霍亂菌屬、變形桿菌、流行性感冒嗜血桿菌、克雷白菌屬、厭氣桿菌、耶爾森腸炎桿菌、嗜鹽桿菌、產(chǎn)氣單胞菌屬和胎弧菌等，約占12%。對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌，如表皮葡萄球菌，引起醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎的例數(shù)目前有所增加。傷寒桿菌引起化膿性關(guān)節(jié)炎較少見。鏈球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎通常來源于呼吸道和皮膚的血源性播散，革蘭陰性菌性化膿性關(guān)節(jié)炎常常與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。此外，約有10%的患者具有典型的感染性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)，但臨床檢查難以獲得病原學(xué)證據(jù)，這種病原不明的感染性關(guān)節(jié)炎中有19%左右可通過特殊毒素檢測(cè)而發(fā)現(xiàn)艱難梭狀菌屬的病原體。淋球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎是國(guó)外感染性關(guān)節(jié)炎中最常見的，國(guó)內(nèi)少見，但目前有增多的趨勢(shì)。（二）發(fā)病機(jī)制滑膜是高度血管化的疏松結(jié)締組織，內(nèi)面并未襯有基底膜，細(xì)菌很容易隨著血流通過滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)，所以敗血癥是關(guān)節(jié)感染的最常見原因。此外細(xì)菌也可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)，如手術(shù)、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)穿刺及藥物注射時(shí)帶入，或由關(guān)節(jié)附近組織的感染或骨髓炎蔓延而發(fā)生關(guān)節(jié)感染。一旦細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)，滑膜吞噬細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞即開始吞噬細(xì)菌。然而，這種局部防御機(jī)制只能消滅關(guān)節(jié)內(nèi)的表皮葡萄球菌，對(duì)金黃色葡萄球菌是無效的。實(shí)驗(yàn)證明，關(guān)節(jié)內(nèi)注射103?105個(gè)金黃色葡萄球菌后24?48卜內(nèi)，出現(xiàn)滑膜增生和成團(tuán)的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。48h后可見軟骨細(xì)胞壞死，膿腫及肉芽組織形成?；ぜ?xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，引起滑膜、軟骨及骨壞死。蛋白酶在滑膜微粒酶的激活下，使軟骨糖蛋白退化，軟骨破壞。實(shí)驗(yàn)表明硫酸軟骨素的喪失早于膠原。Smith和Schurman將金黃色葡萄球菌與骨一起培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生蛋白多糖的釋放因子，使軟骨在48卜內(nèi)釋放的蛋白多糖增加3?4倍，從而證實(shí)了化膿性關(guān)節(jié)炎中，軟骨基質(zhì)喪失早于酶改變的原因。無生命力的細(xì)菌雖對(duì)蛋白多糖的釋放無作用，然而有證據(jù)表明，無生命力的細(xì)菌存在時(shí)，滑膜炎及軟骨破壞仍可進(jìn)展，原因是細(xì)菌的脂多糖類可直接促使軟骨降解釋放IL-1。原發(fā)感染病灶形成后，通常需要幾天才發(fā)生血行傳播。在此期間，淋巴細(xì)胞被激活產(chǎn)生抗體?？贵w與細(xì)菌或抗原的碎片形成免疫復(fù)合物，它們?cè)陉P(guān)節(jié)中釋放組織胺，產(chǎn)生趨化因子，直接或間接促進(jìn)酶的活化及吞噬作用。因此，化膿性關(guān)節(jié)炎的致病過程可分兩個(gè)階段：細(xì)菌毒性因子產(chǎn)生的炎癥過程及患者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的無菌性炎癥。同一種致病因子在不同病人中，可表現(xiàn)出不同的炎癥癥狀;而同一病人的不同時(shí)期，可有不同的炎癥表現(xiàn)。由于致病菌或無活性的抗原與自身免疫系統(tǒng)發(fā)生相互作用，其對(duì)關(guān)節(jié)的持續(xù)損害并不因感染受到控制、病原消失而停止。因此，單純的加強(qiáng)感染性關(guān)節(jié)炎的早期診斷與治療，并不能降低關(guān)節(jié)炎的致殘率。細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后即產(chǎn)生滑膜炎。有生命力的細(xì)菌激活軟骨細(xì)胞釋放軟骨降解酶，滑膜巨噬細(xì)胞釋放金屬蛋白酶，嗜中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，破壞軟骨和骨。肉芽組織同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血管翳一樣，影響關(guān)節(jié)軟骨獲取營(yíng)養(yǎng)，侵蝕軟骨和骨，使關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。炎癥的病理過程可分為滑膜炎與關(guān)節(jié)炎。前者僅影響滑膜，后者則累及軟骨。實(shí)際上是一個(gè)病程的兩個(gè)不同階段。根據(jù)細(xì)菌的毒力、組織的反應(yīng)和感染的時(shí)限，不同的炎癥階段有不同的關(guān)節(jié)滲出液：①漿液性滲出期：滑膜腫脹、充血、白細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出液為漿液性。此時(shí)軟骨尚未破壞，若能控制感染，軟骨基質(zhì)糖蛋白尚可恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能可完全康復(fù)。②漿液纖維蛋白性滲出期：滑膜炎程度加劇，滑膜表面形成纖維蛋白斑。滲液增多、黏稠、細(xì)胞成分增多。大量膿細(xì)胞和纖維蛋白滲出物覆蓋于滑膜和軟骨表面，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連。由于細(xì)菌產(chǎn)物的協(xié)同作用，糖蛋白成分改變，軟骨細(xì)胞的機(jī)械性壓力增加、營(yíng)養(yǎng)障礙、產(chǎn)生基質(zhì)的能力喪失。治療后關(guān)節(jié)功能有不同程度的受損。③膿性滲出期：為炎癥的最嚴(yán)重階段?；つ[脹、增厚，并開始?jí)乃?；關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量黃白色膿液;白細(xì)胞自溶產(chǎn)物破壞骨膠質(zhì)和剩余糖蛋白;軟骨細(xì)胞壞死;滑膜破壞，并侵犯骨質(zhì);關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量肉芽組織形成;關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織感染，有蜂窩組織炎和膿腫形成。治療后，雖能控制炎癥，但關(guān)節(jié)功能不可能完全復(fù)原，常遺有纖維性或骨性強(qiáng)直、病理性脫位及各種關(guān)節(jié)畸形。.細(xì)菌感染關(guān)節(jié)的途徑細(xì)菌感染關(guān)節(jié)的途徑可分成血行性感染、直接污染和周圍感染延及關(guān)節(jié)3種類型。(1)血行性感染：血行性感染是指細(xì)菌隨血流通過滑膜組織進(jìn)入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。細(xì)菌主要來源于遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位的感染病灶。如皮膚損傷后細(xì)菌污染、毛囊炎、癤腫、蜂窩織炎、癰、丹毒、淋巴腺炎、膿毒血癥;呼吸道、消化道、牙齒、扁桃腺、泌尿生殖系等部位的感染;腸傷寒、流感、猩紅熱等急性傳染性疾病;血栓性靜脈炎、心血管內(nèi)植入物、靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管、血液透析，甚至普通靜脈穿刺、藥物注射、輸液等都可以使細(xì)菌直接進(jìn)入血液。關(guān)節(jié)滑膜是高度血管化的疏松結(jié)締組織，其內(nèi)面并未襯覆基底膜，細(xì)菌很容易隨著血液通過滑膜而進(jìn)入關(guān)節(jié)。血行性感染多發(fā)于易感者的關(guān)節(jié)。易感者主要包括嬰幼兒、兒童、年老體弱者;有遺傳缺陷或應(yīng)用妨礙機(jī)體防御機(jī)制的藥物，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;慢性疾病患者也易并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，尤其是糖尿病、慢性肝病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞疾病等患者;抵抗細(xì)菌能力下降的血液疾病，如白血病、骨髓瘤患者。雖然慢性腎病是易感因素，而且腎移植術(shù)后可能需要長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，但此類患者卻很少發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，其原因不明。本身有病變的關(guān)節(jié)容易合并化膿性感染。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎易合并感染，75%是金黃色葡萄球菌引起感染，其中半數(shù)曾口服和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，這也可能是易感的原因之一。痛風(fēng)合并化膿性感染時(shí)，會(huì)降低關(guān)節(jié)液的pH值，減少尿酸鹽結(jié)晶的溶解度，蛋白溶解酶可促進(jìn)軟骨上結(jié)晶的脫落，使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶增加。原發(fā)或繼發(fā)于夏科關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)退行性變，也容易引起化膿性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、血友病性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)的積血積液，都可成為感染灶，對(duì)此類患者的關(guān)節(jié)穿刺液，應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)檢查培養(yǎng)，以免漏診。(2)直接污染：這種感染途徑是指細(xì)菌自體外直接進(jìn)入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。這種途徑多見于關(guān)節(jié)開放性創(chuàng)傷，細(xì)菌直接污染關(guān)節(jié)，清創(chuàng)不及時(shí)或不徹底時(shí)。近年來，交通事故、機(jī)械損傷等意外事故的增加，這一類型的化膿性關(guān)節(jié)炎有增加趨勢(shì)。另外，由于醫(yī)療行為引起化膿性關(guān)節(jié)炎也有所增加，如關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)封閉治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)注射強(qiáng)的松龍或得保松等糖皮質(zhì)激素類藥物;用關(guān)節(jié)鏡行介入性檢查或關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù);經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的外固定架固定;人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，這些有創(chuàng)性的檢查和治療使經(jīng)外來性途徑關(guān)節(jié)化膿性感染的病例增加。(3)周圍感染延及關(guān)節(jié)：這種感染途徑是指關(guān)節(jié)周圍組織化膿性感染，例如骨髓炎，肌腱、腱鞘、滑液囊化膿性感染，以及蜂窩織炎，深部膿腫等，直接侵蝕關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。骨髓炎延及關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)感染的情況有兩種：一種是關(guān)節(jié)內(nèi)骨骼發(fā)生骨髓炎，如嬰幼兒股骨頭頸骨髓炎，在炎癥不能有效控制時(shí)，將會(huì)發(fā)展為化膿性關(guān)節(jié)炎;另一種情況是干骺端的骨髓炎，當(dāng)炎癥突破骺板和關(guān)節(jié)囊對(duì)關(guān)節(jié)的防護(hù)，進(jìn)入關(guān)節(jié)，會(huì)合并化膿性關(guān)節(jié)炎。但第二種情況并非必然發(fā)生。干骺端骨髓炎可引起關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎性滲出、關(guān)節(jié)積液，此時(shí)容易把骨髓炎誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)治療骨髓炎時(shí)，應(yīng)注意避免把炎癥引入關(guān)節(jié)。積極治療骨髓炎，能防止骨髓炎自行延及關(guān)節(jié)?；撔躁P(guān)節(jié)炎的膿液可以穿破關(guān)節(jié)囊，引起關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎和膿腫，膿腫破潰形成竇道。應(yīng)注意的是：別把關(guān)節(jié)周圍單純的蜂窩織炎和深部膿腫誤診為已發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，在治療中誤把感染帶入關(guān)節(jié)，釋放白細(xì)胞介素-1，使滑膜炎癥和軟骨破壞繼續(xù)進(jìn)展。.化膿性關(guān)節(jié)炎的病理分期化膿性關(guān)節(jié)炎的病理過程可劃分為滑膜炎和關(guān)節(jié)炎。前者僅影響滑膜，后者則以損害軟骨為特征。依據(jù)細(xì)菌的毒力、組織的反應(yīng)能力以及感染的時(shí)限，關(guān)節(jié)滲出液可以分成3類，可以用以劃分病理階段。(1)漿液性滲出期：細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)，局部防御機(jī)制啟動(dòng)，滑膜吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞開始吞噬細(xì)菌，首先表現(xiàn)為急性滑膜炎征象，關(guān)節(jié)滑膜充血水腫。隨著炎癥時(shí)間遷延，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增多，滑膜絨毛增殖、分泌增加。此時(shí)炎癥程度尚輕，關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液為漿液性，白細(xì)胞很少、外觀較清亮、類似血清，此時(shí)有人稱之為漿液性關(guān)節(jié)炎(serousarthritis)。此期軟骨沒有被破壞，這時(shí)如果能有效控制感染，軟骨基質(zhì)糖蛋白可以恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能也可以較好地恢復(fù)。(2)漿液纖維蛋白性滲出期：隨著炎癥發(fā)展、病程遷延、滑膜炎癥程度加劇，滲出液增加，纖維蛋白濃度增高，關(guān)節(jié)液變得黏稠，細(xì)胞成分增多，稱為漿液纖維蛋白性關(guān)節(jié)炎(serofibrinousarthritis)。這時(shí)可見大量膿細(xì)胞和纖維蛋白滲出物覆蓋于滑膜和軟骨面上，從而影響關(guān)節(jié)液的吸收。軟骨細(xì)胞所受到的機(jī)械壓力也隨之增加，造成營(yíng)養(yǎng)攝取障礙，軟骨內(nèi)糖蛋白成分發(fā)生改變，產(chǎn)生基質(zhì)的能力喪失。在此時(shí)期，經(jīng)積極治療，即使終止了炎癥的進(jìn)展，痊愈后關(guān)節(jié)功能亦將有不同程度受損。(3)膿性滲出期：炎癥發(fā)展到最嚴(yán)重階段，出現(xiàn)滑膜腫脹、肥厚及壞死。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量黃白色膿液，中性粒細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶，軟骨細(xì)胞釋放的軟骨降解酶，滑膜巨噬細(xì)胞釋放的金屬蛋白酶，破壞軟骨基質(zhì)及余下的糖蛋白，致使軟骨大片壞死。肉芽組織覆蓋在軟骨面上，充填于關(guān)節(jié)腔內(nèi)并侵入軟骨內(nèi)和軟骨下骨，加上血液淤積，血栓形成，軟骨下骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等組織大量壞死。接著出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織感染，引起蜂窩織炎和膿腫，炎癥和膿腫穿透肌筋膜和皮膚，破潰形成竇道。到了此時(shí)期，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，產(chǎn)生病理性脫位，以及各種關(guān)節(jié)畸形，留下不可逆的殘疾。.臨床病理表現(xiàn)血源性感染較多見，也可為關(guān)節(jié)開放性損傷、關(guān)節(jié)穿刺繼發(fā)感染，或從周圍軟組織感染蔓延而來。關(guān)節(jié)受感染后，首先引起滑膜炎，有滑膜水腫、充血，產(chǎn)生滲液。根據(jù)不同程度和不同階段的滑膜炎，表現(xiàn)不同的關(guān)節(jié)滲出液而分為3個(gè)階段。(1)漿液性關(guān)節(jié)炎：滑膜充血、腫脹，炎性分泌物與關(guān)節(jié)液混合，關(guān)節(jié)囊膨脹，并有少量纖維素沉著在關(guān)節(jié)滑膜表面。在此期間內(nèi)控制感染，關(guān)節(jié)功能可以保存。(2)漿液纖維性關(guān)節(jié)炎：炎癥繼續(xù)發(fā)展，滑膜不僅充血，且有更明顯的炎癥。關(guān)節(jié)液混濁度增加，呈絮狀，含有大量粒性白細(xì)胞及少量單核細(xì)胞?；ぴ龊癫⒂写罅坷w維素沉著和肉芽組織形成，關(guān)節(jié)軟骨尚未受累。愈合后關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連形成，關(guān)節(jié)功能部分受損。(3)膿性關(guān)節(jié)炎：感染嚴(yán)重，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，膿液內(nèi)含有大量細(xì)菌和中性粒細(xì)胞和少量紅細(xì)胞，小血管發(fā)生栓塞和壞死。壞死和退變的白細(xì)胞釋出的溶解酶，溶解關(guān)節(jié)面軟骨，直到侵蝕破壞軟骨下骨質(zhì)。由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，壓迫破壞滑膜直到穿破關(guān)節(jié)囊和皮膚，形成竇道，可長(zhǎng)期不愈。即使愈合，關(guān)節(jié)常發(fā)生纖維?！景Y狀】一、臨床表現(xiàn)患者可能曾有其他部位的感染病灶，或近期有外傷史。起病急驟，全身不適，食欲減退，高熱、惡寒，體溫達(dá)38.5?40℃,出汗，脈搏快速。多為單關(guān)節(jié)發(fā)病。局部關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、皮溫增高，關(guān)節(jié)部位明顯壓痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，肌肉緊張?；贾荒茇?fù)重，受累關(guān)節(jié)呈痙攣性屈曲。晚期則有關(guān)節(jié)畸形、病理性脫位、竇道或關(guān)節(jié)強(qiáng)直等后遺癥。較淺表的關(guān)節(jié)如膝、肘、踝關(guān)節(jié)等，局部紅、腫、壓痛，關(guān)節(jié)積液較明顯;位于深部的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)，因周圍有較厚的肌肉，早期皮膚常見不到明顯的發(fā)紅，但局部軟組織常腫脹，關(guān)節(jié)處于屈伸、外展、外旋位，使關(guān)節(jié)囊較松弛以減輕疼痛，并常有沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部?jī)?nèi)側(cè)的放射性疼痛，肩關(guān)節(jié)化膿性感染時(shí)，患肢常處于半外展位，肩部腫脹。.全身癥狀主要表現(xiàn)為急性發(fā)病、畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、周身不適、食欲減退等全身毒血癥癥狀，血行性感染者可有原發(fā)病灶的相應(yīng)癥狀和體征，但有時(shí)原發(fā)病灶并不明確。直接污染引起的關(guān)節(jié)感染者，一般都有關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)手術(shù)病史。周圍感染延及關(guān)節(jié)者，有關(guān)節(jié)周圍組織感染的病變過程。.局部癥狀一般為單關(guān)節(jié)發(fā)病，負(fù)重關(guān)節(jié)易受累及，尤以髖、膝關(guān)節(jié)多見，其次為踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)。手足小關(guān)節(jié)罕見。臨床上主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，多呈半屈曲被動(dòng)體位。拒絕觸動(dòng)。如果是嬰兒患者甚至出現(xiàn)患兒畏懼醫(yī)生觸動(dòng)和走近床邊。表淺關(guān)節(jié)發(fā)病時(shí)有紅、腫、熱、壓痛。深在關(guān)節(jié)受累時(shí)可有腫脹，但紅、熱不明顯。.不典型表現(xiàn)嬰幼兒、老年衰弱患者以及使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療患者，發(fā)生關(guān)節(jié)化膿性感染時(shí)，全身和局部癥狀可不顯著，但關(guān)節(jié)的損害卻不因此而稍輕。已有病變的關(guān)節(jié)并發(fā)化膿性感染時(shí)，化膿性炎癥癥狀，可與原有的關(guān)節(jié)病變所引起的腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀相混淆。骶髂關(guān)節(jié)等較深在的關(guān)節(jié)感染時(shí)，臨床癥狀易被掩蓋。在遇到上述不典型的化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，要注意辨別化膿性感染所帶來的細(xì)微變化，通過詳盡檢查，爭(zhēng)取及早做出診斷以免延誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞和運(yùn)動(dòng)的喪失。二、診斷診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。X線檢查在早期幫助不大，僅見關(guān)節(jié)腫脹;稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少?！撅嬍潮＝　?、減少酸性食物的攝入。正常人的血液呈弱堿性，PH值為7.35至7.45之間，在這個(gè)范圍內(nèi)，各組織的生理功能得到正常發(fā)揮。食物的酸堿性不是指食物的味道是酸或是甜，而是指食物在體內(nèi)新陳代謝的最終產(chǎn)物是酸性或是堿性。米、麥、糖、酒、魚、肉、禽、蛋及動(dòng)植物油脂屬酸性食物，它們?cè)隗w內(nèi)經(jīng)生物氧化的最終產(chǎn)物是碳酸;某些含硫磷較多的食物，如含蛋氨酸和胱氨酸的蛋白質(zhì)及磷脂，因在體內(nèi)會(huì)氧化分解成硫酸和磷酸，故也屬酸性食物。堿性食物有蔬菜、水果、薯類和海藻（紫菜、海帶和海菜等），它們含有豐富的鉀、鈉、鈣、鎂等堿金屬【護(hù)理】有控制地活動(dòng)關(guān)節(jié)及鍛煉功能，局部炎癥消退后及早開始肌肉收縮鍛煉，如無不良反應(yīng)，即可開始自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)粘連，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但須注意局部炎癥情況，活動(dòng)不能過早、過于頻繁，以免炎癥擴(kuò)散或復(fù)發(fā)?！局委煛款A(yù)防原則是早期診斷，及時(shí)正確處理，保全生命，盡量保留關(guān)節(jié)功能。【檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】.與一般化膿性感染一樣，90%的化膿性關(guān)節(jié)炎患者，白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞百分比明顯增多。但白細(xì)胞正常并不能除外化膿性感染，特別在體弱患者中。血沉、C反應(yīng)蛋白和淀粉樣蛋白AA的血清前體(serumprecursorofamyloidproteinAA，SAA)均升高。測(cè)量血清中與刀豆蛋白A起反應(yīng)的al-酸糖蛋白可能反映是否感染，紅斑狼瘡患者關(guān)節(jié)感染時(shí)a1-酸糖蛋白明顯升高?；ひ簽槟撔?，白細(xì)胞多于50X109/L,甚至高達(dá)200X109/L以上，90%為嗜中性粒細(xì)胞。革蘭染色可找到細(xì)菌，85%滑膜培養(yǎng)為陽性，但比化膿性骨髓炎低。培養(yǎng)陰性時(shí)，宜作其他特殊檢查，如檢查滑膜液中細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，一般4卜內(nèi)可獲結(jié)果。免疫電泳法檢測(cè)滑膜液中的細(xì)菌抗原，即使細(xì)菌已被殺死，其抗原仍為陽性。乳酸實(shí)驗(yàn)有助于鑒別化膿或非化膿性關(guān)節(jié)炎。須作需氧和厭氧2種血培養(yǎng)，若有相同的細(xì)菌即可除外標(biāo)本的污染。此外在感染的可疑入口處，需作分泌物培養(yǎng)。紅細(xì)胞沉降率可升高。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)遲發(fā)化膿性感染者，血沉升高比白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變可能更有意義。.細(xì)菌學(xué)檢查在關(guān)節(jié)內(nèi)或穿刺液中找到致病菌，化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷即可確立，因此細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷及治療具有重要意義。常規(guī)的檢查包括：①涂片檢查：關(guān)節(jié)液涂片作革蘭染色、瑞士染色、抗酸染色以及真菌染色。顯微鏡下尋找致病菌。②細(xì)菌培養(yǎng):關(guān)節(jié)液和活檢組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗(yàn)。③血培養(yǎng):血培養(yǎng)與關(guān)節(jié)液培養(yǎng)得到相同細(xì)菌，更可判明致病因素。④原發(fā)病灶分泌物培養(yǎng)：這在診斷上也有參考價(jià)值。.微生物產(chǎn)物檢查對(duì)流免疫電泳方法可以用于各種體液，如關(guān)節(jié)液中可溶性細(xì)菌抗原的鑒定，并能對(duì)抗原做定量測(cè)定。用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)來檢測(cè)關(guān)節(jié)液內(nèi)的細(xì)菌核酸碎片。.抗體檢查檢測(cè)一些針對(duì)特殊病原體的抗體有助于感染性關(guān)節(jié)炎的診斷。一般而言IgM抗體陽性，常意味著近期有感染。與骨髓炎相比，抗葡萄球菌胞壁酸抗體，在化膿性關(guān)節(jié)炎患者的血清陽性率較高，這也可以作為診斷的一個(gè)參考指標(biāo)?！居跋駥W(xué)檢查】.X線檢查早期乂線無明顯改變，但可證實(shí)以前的病變，可估價(jià)功能恢復(fù)的程度。拍攝對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)的X線，進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)一些細(xì)小的病變，X線的定期復(fù)查有助于監(jiān)測(cè)治療的結(jié)果。X線的表現(xiàn)為軟骨下骨疏松，近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)腐蝕，軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面的骨小梁增生。髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張，軟組織陰影增大。閉孔內(nèi)肌征陽性更有助于診斷，即鄰近髖關(guān)節(jié)囊的閉孔內(nèi)肌肌腱邊緣變寬和彎曲。透X線的空氣特征像比較少見，這種現(xiàn)象僅在產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、厭氧菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的椎體骨髓炎的椎間隙或化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)中才能見到。.關(guān)節(jié)造影除顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，還能顯示關(guān)節(jié)囊和韌帶的損傷。常?？梢燥@示肩袖的斷裂以及肱骨頭的半脫位。此外還可顯示股骨頭的位置及其完整性和破壞的情況。關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑不會(huì)加重感染，也不會(huì)干擾抗生素的治療。經(jīng)竇道造影可顯示竇道的徑路及與關(guān)節(jié)的關(guān)系，為病灶清除手術(shù)提供幫助。造影劑不會(huì)增加感染的損害，也不增加關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。不過取關(guān)節(jié)液作染色和細(xì)菌培養(yǎng)必須在關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑前進(jìn)行。.CT檢查解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位(如脊柱)以及病變的部位為骨組織包圍時(shí)，CT檢查的診斷價(jià)值較高，然而在頸部或周圍關(guān)節(jié)，則診斷價(jià)值較小。CT可以顯示骨的破壞、空洞形成、死骨以及椎旁組織膿腫，還可以顯示體內(nèi)較深的