缺血性腦血管病中西醫(yī)研究進展課件

腦梗死(cerebralinfarction)的中西醫(yī)診治1.腦梗死(cerebralinfarction)的中西醫(yī)診治腦梗死【概念】腦梗死(cerebralinfarction)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke)，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。

2.腦梗死【概念】2.中醫(yī)病名演化及確立中風相關描述：基源于《內(nèi)經(jīng)》，立論于《金匱》，首見于《中藏經(jīng)》。自《內(nèi)經(jīng)》至明清相關描述多達43個病名。

（1）從肢體功能表現(xiàn)命名的：偏枯、偏風、癱緩、癱瘓、左癱、右瘓等

（2）從病人的意識狀態(tài)命名：大厥、薄厥、煎厥、風懿等?！瓣枤庹撸笈瓌t行氣絕，而血菀于上使人薄厥”

。

（3）從病勢命名：中風、卒中、仆擊等?！秲?nèi)經(jīng)》“卒中暴死”。

（4）其他命名：中風先兆名曰微風《內(nèi)經(jīng)》3.中醫(yī)病名演化及確立中風相關描述：基源于《內(nèi)經(jīng)》，立論于《金匱由于影像學的發(fā)展及對中風內(nèi)涵的認識，確立完善了類中風的概念經(jīng)典中風—五大主癥：偏癱，神識昏蒙，言語蹇澀，偏身麻木，口舌歪斜。（前循環(huán)）類中風—風眩、風痹、風癡、風搐、視岐、行走不穩(wěn)等。（后循環(huán)）中醫(yī)病名演化及確立4.由于影像學的發(fā)展及對中風內(nèi)涵的認識，確立完善了類中風的1981年中華醫(yī)學會腦血管病專題學術會議稱腦血管病為“腦卒中”，正式引用了卒中的概念。

1983年——提出定“中風”為病名，指類中風。別稱卒中（全國中醫(yī)內(nèi)科學會中風學組）1992年——正式統(tǒng)一以“中風”作為病名，使之與CCD（TCD）編碼中西醫(yī)一致。（全國中醫(yī)腦病急癥會議）中醫(yī)病名演化及確立5.中醫(yī)病名演化及確立5.【西醫(yī)病因與發(fā)病機理】

腦動脈粥樣硬化腦動脈炎真性紅細胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高

動脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應血小板聚集血栓形成動脈閉塞腦梗死

6.【西醫(yī)病因與發(fā)病機理】腦動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜粗糙血小板聚【病理】閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬化或血管炎等。6~24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細胞等有明顯缺血改變。24~48h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。7.【病理】7.病理生理

1.缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運，但電生理活動消失的細胞，當血供恢復后，這些細胞能存活并恢復功能，但繼續(xù)缺血，這些細胞就會死亡。2.再灌注損傷：在6小時內(nèi)，缺血組織恢復血流后可以存活，但超過6小時，會進一步加重損傷。機制有自由基、興奮性氨基酸、Ca2＋超載等。8.病理生理

1.缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)中醫(yī)病因?qū)W研究1.外風論--唐宋之前1）古人受風涼之后癱瘓認為中風為外風所致（含貝爾氏麻痹）“傷于風者，上先受之”、“巔高之上，唯風可到”2）受涼（低溫）是腦卒中的危險因素3）Grau認為近期細菌或病毒感染是腦梗死的一個危險因素4）牛文劍認為氣溫突降、濕度大、風速大均為中風誘因5）牙周炎、牙齦炎、口腔潰瘍?yōu)橹酗L的危險因素，已寫進口腔科教材2.內(nèi)風論--唐宋之后3.外風引動內(nèi)風論內(nèi)風是根本，外風是誘因，已達成共識。氣象、感染因素9.中醫(yī)病因?qū)W研究1.外風論--唐宋之前內(nèi)風是根本，外風是誘因，中醫(yī)病機學說1、氣血說2、痰邪說3、風火說4、毒邪說10.中醫(yī)病機學說1、氣血說10.中醫(yī)病機學說急性期—謹慎調(diào)控血壓1.氣血說氣血氣虛氣逆血壓低—低灌注/栓子清除率下降大怒則形氣絕—交感、副交感紊亂血虛血瘀消化道出血—腦梗死不通11.中醫(yī)病機學說急性期—謹慎調(diào)控血壓1.氣血說氣氣虛血壓低—低灌中醫(yī)病機學說2.痰邪說—內(nèi)皮損傷—肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂3.風火說—炎癥反應（感染）4.毒邪說—痰毒、瘀毒、濕毒（化學毒性，自由基，興奮性氨基酸等）等。12.中醫(yī)病機學說2.痰邪說—內(nèi)皮損傷—肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂12.中醫(yī)病類診斷真中類中1.病因?qū)W角度先兆急性期恢復期后遺癥期2.按病程陽類證陰類證3.陰陽屬性13.中醫(yī)病類診斷真中1.病因?qū)W角度先兆2.按病程陽類證3.陰陽屬中醫(yī)病類診斷陽閉陰閉元氣敗脫氣陰兩脫閉證脫證臟腑淺深左右4.發(fā)病部位中臟腑中經(jīng)絡左右——左補血，右補氣?！兜は姆ā罚骸霸谧髮傺觯?；在右屬痰、有熱并氣虛。”現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中風氣虛證--左側(cè)病變顯著高于右側(cè)14.中醫(yī)病類診斷陽閉元氣敗脫閉證臟腑4.發(fā)病部位中臟腑左右——左標準化研究1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定了《中風病診斷與療效評定標準（試行）》——7型風痰火亢證風火上擾證痰熱腑實證風痰瘀阻證痰濕蒙神證氣虛血瘀證陰虛風動證中醫(yī)證候診斷15.標準化研究中醫(yī)證候診斷15.量化研究（數(shù)字醫(yī)學）風、火、痰、瘀、虛、氣六端：有無輕中重中風病證候量化標準—《中風證候辨證標準》輕度：7～14分為；中度：15～22分為；重度：≥23分為。中醫(yī)證候診斷16.量化研究（數(shù)字醫(yī)學）中醫(yī)證候診斷16.中醫(yī)證候診斷量化研究風證評分標準1）48小時達到高峰（2分）；24小時達到高峰（6分）；病情數(shù)變（6分）；發(fā)病即達高峰（8分）。2）肢體：兩手握固或口噤不開（3分）；肢體抽動（5分）；肢體拘急或頸項強急（7分）。3）舌體：舌體顫動（5分）；舌體斜且顫抖（7分）。4）目珠：目珠游動或目偏不瞬（3分）；正常（0分）。5）脈弦：是（3分）；否(0分)。6）頭暈頭痛：頭暈或頭痛如掣（1分）；頭暈目眩（2分）。17.中醫(yī)證候診斷量化研究17.證候演化規(guī)律研究急性期——風、火、痰數(shù)日后——火熱漸減，痰、瘀為患恢復期——氣虛，陰虛，腎虛整個病程中——痰、瘀貫穿始終急性期病機的兩個轉(zhuǎn)折點1.發(fā)病至3天—風顯著下降；痰、火顯著上升；2.發(fā)病第3周—火熱明顯下降，氣虛陰虛明顯上升—證候組合開始轉(zhuǎn)向單一化。中醫(yī)證候診斷18.證候演化規(guī)律研究中醫(yī)證候診斷18.中風病舌脈規(guī)律及預后舌質(zhì)急性期多為黯淡、黯紅、苔黃或黃膩為主；舌質(zhì)紅絳無苔--陰液不足，內(nèi)風動越--易復中；脈象弦滑大者--病雖重，預后尚好；脈沉細、沉緩、結(jié)代者--病多危重，預后不良。中醫(yī)證候診斷舌質(zhì)—正氣—扶正舌苔—邪氣—祛邪19.中風病舌脈規(guī)律及預后中醫(yī)證候診斷舌質(zhì)—正氣—扶正舌苔—邪氣【西醫(yī)臨床表現(xiàn)】

病史：高血壓、糖尿病、

TIA或中風。前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。

20.【西醫(yī)臨床表現(xiàn)】20.1.頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，可有昏迷。21.1.頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向2.大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識障礙。22.2.大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主3.大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側(cè)肢體的運動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。23.3.大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側(cè)肢體的運動與感覺障礙，以下肢明

4.椎一基底動脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴重者昏迷、高熱，甚至死亡。

24.4.椎一基底動脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉?！据o助檢查】

1.計算機體層成像(CT)：多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。

腦占位效應和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。25.【輔助檢查】25.

2.磁共振(MRI)數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準確。

26.2.磁共振(MRI)數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是MRI成像的分類：

T1像腦脊液呈低信號影，主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號。27.MRI成像的分類：

T1像腦脊液呈低信號影，主要顯示解剖結(jié)T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。28.T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。28壓水像是在T2像的基礎上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍呈高信號，使病灶顯示更加突出。29.壓水像是在T2像的基礎上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍彌散成像（DWI），又叫彌散加權(quán)成像，最常用于腦梗塞超急性期和急性期，新發(fā)梗塞灶呈高信號，陳舊梗塞灶呈低信號。30.彌散成像（DWI），又叫彌散加權(quán)成像，最常用于腦梗塞超急性期灌注加權(quán)成像（PWI）顯示局部腦組織血液灌注情況。

將DWI與PWI聯(lián)合起來評價超急性腦梗死（大面積腦梗塞、中心區(qū)加缺血半暗帶、血管再通、灌注減低而無梗塞）。31.灌注加權(quán)成像（PWI）顯示局部腦組織血液灌注情況。

1.PWI顯示灌注異常的區(qū)域明顯大于DWI顯示的異常區(qū)域。DWI異常區(qū)域代表梗死核心區(qū)，而PWI異常的區(qū)域包括梗死核心區(qū)、IP（半暗帶）和貧血區(qū)，PWI和DWI的不匹配可能包含IP，積極治療可減少最終梗死范圍。

2.DWI與PWI顯示異常范圍一致。多為缺乏側(cè)支循環(huán)的大面積梗死灶，發(fā)病早期即為不可逆性損傷。

3.DWI異常而PWI不能顯示灌注缺損區(qū)，或者顯示過渡灌注區(qū)。這種情況是由于部分或完全性血管再通所致，較少見。

4.DWI正常而PWI顯示灌注減低區(qū)，提示腦缺血而無梗死。32.1.PWI顯示灌注異常的區(qū)域明顯大于DWI顯示的異常區(qū)域。D【診斷與鑒別診斷】(一)診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對緩慢，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清楚或輕度障礙。

病史：多有腦動脈硬化等．CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。(二)鑒別診斷另見表33.【診斷與鑒別診斷】33.34.34.中醫(yī)臨床研究（一）治則治法研究1.化痰通腑2.活血化瘀3.清熱解毒4.平肝熄風5.醒腦開竅6.扶正護腦35.中醫(yī)臨床研究（一）治則治法研究35.化痰通腑法研究中風病時多伴有上消化道出血下消化道中醫(yī)臨床研究屏障功能受損—腸源性感染細菌移位蠕動功能受損—易產(chǎn)生濁氣，黃厚苔，昏迷（氨類、吲哚、硫化氫、硫醇、組胺等）損傷神經(jīng)系統(tǒng)。胃腸是第二大腦腸道是“機體應激的中心器官”，“多器官功能障礙的發(fā)動機”。屏障功能受損蠕動功能受損36.化痰通腑法研究中風病時多伴有上消化道出血下消化道中醫(yī)臨床研究中醫(yī)臨床研究化痰通腑法研究可通暢腑氣，祛瘀通絡，敷布氣血，恢復肢體；可清除胃腸內(nèi)痰熱積滯，使?jié)嵝安荒苌蠑_神明—醒腦治昏迷，治肺部感染；可急下存陰，以防陰竭于內(nèi)，陽脫于外—降腑壓就能降顱壓。37.中醫(yī)臨床研究化痰通腑法研究37.中醫(yī)臨床研究化痰通腑法研究——星蔞承氣湯應用指征：便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑。強調(diào)——腑實可用，腑氣不順不降也可用。應用時機：下不厭早。強調(diào)早期應用。壞癥治療——“氣利者，訶利勒散主之。”38.中醫(yī)臨床研究化痰通腑法研究——星蔞承氣湯38.中醫(yī)臨床研究（二）辨證論治研究

1.按照證候要素辨證論治風痰火亢證——天麻鉤藤飲風火上擾證——羚羊角湯痰熱腑實證——星蔞承氣湯風痰瘀阻證——化痰通絡湯痰濕蒙神證——滌痰湯氣虛血瘀證——補陽還五湯陰虛風動證——鎮(zhèn)肝熄風湯39.中醫(yī)臨床研究（二）辨證論治研究39.（二）辨證論治研究

2.按照主癥辨證論治中醫(yī)臨床研究偏身麻木，涼、麻頑疼----丘腦綜合征小活絡丹李秀林—“蟲、藤”—四藤三蟲湯中風回春片中風七蟲益髓膠囊以嶺通心絡，步長腦心通40.（二）辨證論治研究中醫(yī)臨床研究偏身麻木，涼、麻頑疼---（二）辨證論治研究3.按照變癥辨證論治中醫(yī)臨床研究中藥--旋覆代赭石湯針刺攢竹穴呃逆4.吞咽困難（真假球麻痹）“心氣虛則悲”“心氣實則笑不休”地黃飲子針刺（阿嗆穴等）開竅利咽棒41.（二）辨證論治研究中醫(yī)臨床研究中藥--旋覆代赭石湯呃逆4.吞（三）缺血性中風綜合治療方案研究1.治療原則：療程28天2.治療模式：內(nèi)科基礎治療+辨證論治口服中藥+靜脈滴注中藥制劑+針灸治療+常規(guī)護理+康復措施。第一時段（發(fā)病72小時以內(nèi)）3.治療方法：第二時段（發(fā)病3～14天）第三時段（發(fā)病15～28天）中醫(yī)臨床研究42.（三）缺血性中風綜合治療方案研究中醫(yī)臨床研究42.第一時段痰熱證--清開靈注射液或醒腦靜注射液1）靜脈制劑非痰熱證--碟脈靈注射液元氣敗脫證--參麥注射液或參附注射液2）辨證選用中藥湯劑治療，口服或鼻飼3）酌情使用甘露醇等。4）加強護理5）康復訓練第二時段1）、2）、3）、4）、5）、6）靜脈營養(yǎng)支持。第三時段1）辨證選用中藥湯劑治療，口服或鼻飼2）配合針灸治療3）康復訓練中醫(yī)臨床研究3.治療方法43.第一時段中醫(yī)臨床研究3.治療方法43.（四）中醫(yī)康復研究——重心后移康復理念——早期、持續(xù)、心理康復?，F(xiàn)代中醫(yī)康復：中藥湯劑、注射劑、外洗、藥浴、熏蒸、針灸、推拿、精神調(diào)養(yǎng)等綜合治療。中醫(yī)臨床研究44.（四）中醫(yī)康復研究——重心后移中醫(yī)臨床研究44.（四）中醫(yī)康復研究--綜合康復方案干預措施中醫(yī)臨床研究1、中醫(yī)康復技術：推拿、針灸;2、中醫(yī)基礎治療：（1）中藥注射劑前期介入;（2）口服中成藥后期介入；（3）辯證湯劑常規(guī)應用；（4）中醫(yī)健康教育。45.（四）中醫(yī)康復研究--綜合康復方案中醫(yī)臨床研究1、中醫(yī)康復技（四）中醫(yī)康復研究針灸方案研究上肢伸肌——采用上肢陽經(jīng)穴位（肩髃、曲池、合谷等）下肢屈肌——采用下肢陰經(jīng)穴位（太沖、血海等）軟癱期——采用補法硬癱期——采用瀉法神昏醒腦開竅針：人中、內(nèi)關、三陰交（石學敏院士）中醫(yī)臨床研究46.（四）中醫(yī)康復研究中醫(yī)臨床研究46.預防——關口前移重心下移1.預防中風發(fā)生2.預防中風復發(fā)3.預防中風變癥及后遺癥——癡呆、抑郁、偏癱等中風輕型化趨勢（腔隙性腦梗死；無癥狀腦梗死）—辨證治療的挑戰(zhàn)中醫(yī)預防研究47.預防——關口前移重心下移中醫(yī)預防研究47.中醫(yī)用藥規(guī)律研究歷代中風藥物應用規(guī)律：自《內(nèi)經(jīng)》始共401首（單方165首，復方236首），用藥共246味，包括24類。古代至民國：甘草、人參、當歸、防風等較多應用（內(nèi)虛邪中）；

民國以來：祛痰藥物應用較多，祛風藥大為減少；

近20年來：活血化瘀藥物應用廣泛。急性期—通腑瀉熱活血化瘀最近10年緩解期—滋陰潛陽益氣養(yǎng)血恢復期—平調(diào)陰陽疏通氣血補益氣血祛風化痰內(nèi)虛邪中滋陰養(yǎng)血平肝息風肝風內(nèi)動活血化瘀通腑化痰48.中醫(yī)用藥規(guī)律研究歷代中風藥物應用規(guī)律：補益氣血祛風化痰滋陰目前主要口服制劑的辨證應用：化痰通絡：消栓再造丸、偏癱復原丸、消栓通絡片、中風回春片、腦血栓片、麝香抗栓丸、華佗再造丸、燈盞花素片等。醒腦開竅、清熱化痰：醒腦再造丸、安腦丸、牛黃清腦丸、安宮牛黃丸、至寶丹、牛黃醒腦丸、清開靈口服液等。醒腦開竅、溫陽化痰：蘇合香丸等。益氣活血：以嶺通心絡，步長腦心通等。補益肝腎：培元通腦膠囊等。中醫(yī)用藥規(guī)律研究49.目前主要口服制劑的辨證應用：中醫(yī)用藥規(guī)律研究49.目前主要針劑的辨證應用：活血化瘀類：丹參注射液、川芎注射液、紅花注射液、脈絡寧注射液、葛根素注射液、燈盞花素注射液、山雞椒注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等。陽閉證：安宮牛黃丸（清開靈針、醒腦靜針）。脫證：生脈注射液、參附注射液等。中醫(yī)用藥規(guī)律研究50.目前主要針劑的辨證應用：中醫(yī)用藥規(guī)律研究50.

【西醫(yī)治療】

1.一般治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂、亞低溫等治療。

70%以上患者急性期血壓偏高，當收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時，可將血壓逐步降至160／95mmHg．

51.【西醫(yī)治療】51.

適當補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因為高血糖可擴大梗死區(qū)域。這是因為，如果在腦梗塞急性期輸入大量葡萄糖，一方面會造成患者梗塞外周組織血管擴張，出現(xiàn)過度腦灌注及組織代謝障礙，形成腦水腫而加重腦組織損害，使梗塞灶擴大；另一方面還會增患者的加心血管負擔，影響血液速度而降低腦部供血，加重梗塞范圍和程度52.適當補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因為高血糖可40%患者存在腦卒中后高血糖，對預后非常不利。應該強調(diào)飲食控制，口服降糖藥，必要時應給與皮下注射胰島素治療。53.40%患者存在腦卒中后高血糖，對預后非常不利。應該強調(diào)飲食控保持呼吸道通暢，吸氧。加強護理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。加強營養(yǎng)，必要時下胃管鼻飼飲食。54.保持呼吸道通暢，吸氧。加強護理，防止并發(fā)癥。54.體溫升高的患者應明確原因，有明確感染跡象者應給予抗生素行抗感染治療，體溫大于38攝氏度時應該給予降溫，因為體溫升高會加重大腦的耗氧量。一般常規(guī)給予亞低溫治療。55.體溫升高的患者應明確原因，有明確感染跡象者應給予抗生素行抗感2.特異性治療溶栓是目前最重要的恢復血流的措施，搶救缺血半暗帶是比較重要的任務，時間窗為4.5小時。時間就是大腦56.2.特異性治療時間就是大腦56.

超早期溶栓治療起病6h內(nèi)進行。①尿激酶25~100萬U，30min～2h滴完；②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg／kg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進行，10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，余1小時內(nèi)持續(xù)滴注。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。

57.超早期溶栓治療起病6h內(nèi)進行。①尿激酶25~100萬適應證：

①年齡＜75歲；②無意識障礙，但椎—基底動脈系統(tǒng)血栓形成因預后極差，故即使昏迷較深也可考慮；③發(fā)病在6小時內(nèi)，進展性卒中可延長至12小時；④治療前收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低