腦出血美國指南課件

GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage

2010年美國心臟病協(xié)會自發(fā)性顱

內(nèi)出血指南

李露娜

GuidelinesfortheManagement腦出血美國指南課件GuidelinesprinciplePurpose介紹目前急性自發(fā)性顱內(nèi)出血的診斷和治療建議

MEDLINE證據(jù)列表

美國心臟協(xié)會中風分會的證據(jù)分級法則

為自發(fā)性顱內(nèi)出血病人的管理提供建議

MethodsResults顱內(nèi)出血是嚴重的疾病，但其結(jié)局可以通過早期、Conclusions積極干預(yù)來改善

。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152GuidelinesprinciplePurpose介腦出血美國指南課件?EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscauses;?MedicaltreatmentforICH?Bloodpressure(BP);?InpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjury?Iron;?Procedures/Surgery

?Emergencydiagnosisandasses????OutcomePredictionPreventionofrecurrentICH;Rehabilitation/recovery;Futureconsiderations

????OutcomePredictionPrevenICHanditscauses

ICH的急診診斷和評估及病因

EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscausesICH的急診診斷和評RecognizingICH嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進行性加重

ICH？

1.CT2.MRI梯度回波T2加權(quán)像

RecognizingICH嘔吐，收縮壓≥220mmHgPrehospitalManagement

ventilatoryandcardiovascularsupportthetimingofsymptomonsetprehospitalsetting

medicalhistory

medication,anddruguseemergencydepartment(ED)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152PrehospitalManagementventilEDManagement

EDManagement

Neuroimaging(Newrecommendation)CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價值（Ⅱa，B）

快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH（Ⅰ，A）

行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb，B）

Neuroimaging(NewrecommendatiICH的診治

MedicaltreatmentforICHICH的診治MedicaltreatmentforI

Hemostasis

Antiplatelets

DeepVein

ThrombosisProphylaxis

MedicaltreatmentforICHHemostasisAntiplateletsDe

合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當補充凝血因子或血小板（Ⅰ,C）。

應(yīng)用rFVIIa會增加血栓形成的風險，且缺Newrecommendation乏增加臨床收益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的條件下，不推薦應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ,A）

曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，輸血小板的有效性并不清楚，需要進一步研究（Ⅱb,B）。

合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適1I,CINR升高的OACs相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K2IIa，BPCCs可以作為FFP之外的替代選擇

3III,C不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa1I,CINR升高的OACs相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林ICH患者可行氣壓動力治療聯(lián)合應(yīng)用彈力襪來防止深靜脈血栓形成（I,B）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152癥狀發(fā)生1-4天后活動較少的患者，在證據(jù)表明出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb，B）。

ICH患者可行氣壓動力治療聯(lián)合應(yīng)用彈力襪來防止深靜脈血栓形成血

壓

Bloodpressure(BP)血壓Bloodpressure(BP)Recommendations

IIb，CRecommendationsIIb，CRecommendations

Newrecommendation

收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（ⅡaB)

RecommendationsNewrecommendSecondaryBrainInjury住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防

InpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjury住院病人管理和GeneralMonitoring

1.持續(xù)生命體征監(jiān)測

2.神經(jīng)系統(tǒng)評估

3.持續(xù)心肺監(jiān)護(袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測)

NursingCare

1.監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注和血流動力學

2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標

3.通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當活動來預(yù)防長期臥床導致的并發(fā)癥

GeneralMonitoring1.持續(xù)生命體征監(jiān)測Recommendations

?新入ICH患者的監(jiān)護和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。（ⅠB）

Recommendations?新入ICH患者的監(jiān)護和管GlucoseNewrecommendation

應(yīng)監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常。（ⅠC）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Temperature

沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系

.GlucoseNewrecommendation應(yīng)SeizuresandAntiepilepticDrugs

抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ

A）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152持續(xù)EEG監(jiān)測可能被用于精神憂郁超過腦損傷程度的ICH患者（ⅡaB）

SeizuresandAntiepilepticDruSeizuresandAntiepilepticDrugs

精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠC）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Newrecommendation不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ

B）

SeizuresandAntiepilepticDruIron電解質(zhì)

Iron電解質(zhì)

★系統(tǒng)性應(yīng)用離子螯合劑去鐵敏可以改

善ICH誘發(fā)的改變。

★去鐵敏還可激動其他的神經(jīng)保護機制

目前的證據(jù)尚不足以給出任何推薦意見

★系統(tǒng)性應(yīng)用離子螯合劑去鐵敏可以改善ICHProcedures/Surgery手

術(shù)

Procedures/Surgery手術(shù)ICPMonitoringandTreatment

Newrecommendation

ICH患者GCS評分小于或等于8

出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)

嚴重IVH，腦積水

建議在腦血流自動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg（ⅡbC）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICPMonitoringandTreatmentNewrecommendation意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流。（Ⅱa，B）

2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，Newrecommendation意識水平下降的腦積水患Newrecommendation

Intraventricularhemorrhage(IVH)

盡管腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（ⅡbB）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152NewrecommendationIntraventrClotremoval1

2

3

2010

對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（Ⅱb,C）

(Newrecommendation)小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（Ⅰ

B）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（Ⅲ,C）

(Newrecommendation)

腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（Ⅱb,B）

，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，Clotremoval1232010對于大多數(shù)I4

5

2010把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（Ⅱb，B）

(Newrecommendation)早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，從而產(chǎn)生負面作用。（Ⅲ，B）

，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，452010把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，OutcomePrediction

預(yù)后的預(yù)測

OutcomePrediction預(yù)后的預(yù)測DNR和放棄技術(shù)支持

GCS和NIHSS合并IVH及IVH量

預(yù)后

年齡

位置

血腫體積

DNR和放棄技術(shù)支持GCS和NIHSS合并IVH及IVH?早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（ⅡaB）。先前存在DNR的患者不在此列。

?早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（ⅡaICH復(fù)發(fā)的預(yù)防

PreventionofrecurrentICHICH復(fù)發(fā)的預(yù)防PreventionofrecurreriskofrecurrentICH

123初發(fā)ICH的出血部位

（IIa，B）

Newrecommendation

高齡

口服抗凝藥物

4載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者

5MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152riskofrecurrentICH123初1

2

3

2010ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其出血位于高血壓性血管病變部位。（IA）(Newrecommendation)

ICH

急性期后，推薦的血壓控制目標是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg（ⅡaB）

(Newrecommendation)

避免大量飲酒可能使ICH患者受益（ⅡaB）。沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少體力活動、性活動。（ⅡbC）(Newrecommendation)

，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，1232010ICH急性期后，如無明顯