腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用培訓(xùn)課件

腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用1β阻滯劑的藥理學(xué)

定義和分類藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)藥理學(xué)及作用機(jī)制不良反應(yīng)禁用或慎用與其他藥物的相互作用β阻滯劑的藥理學(xué)定義和分類2定義和分類㈠定義人體交感神經(jīng)活性主要由β1和β2受體介導(dǎo)，不同組織和器官內(nèi)β1和β2受體分布不一。由抑制交感神經(jīng)緊張活動(dòng)和各組織β受體興奮的反應(yīng)，可解釋?duì)伦铚┑乃幚碜饔?。β阻滯劑?duì)靜息時(shí)心率和心肌收縮力的作用甚小，當(dāng)交感神經(jīng)激活如運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。定義和分類㈠定義3腎上腺素能受體β1:心臟產(chǎn)生變力性和變時(shí)性作用周圍血管壁α1:突觸后和血管壁1,產(chǎn)生血管收縮α2:突觸前2受體腎上腺素能受體4腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌

1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌

2支氣管擴(kuò)張血管平滑肌

1血管收縮

2血管收縮

2血管擴(kuò)張

1血管擴(kuò)張（冠狀動(dòng)脈）生殖泌尿道平滑肌

1平滑肌收縮

2平滑肌松弛血小板

2聚集脂肪組織

2抑制脂肪分解

2>1刺激脂肪分解腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌15腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌

2糖原分解肝

1糖原分解

2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放

2刺激胰島素釋放腎

1腎素釋放眼

2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍

2抑制去甲腎上腺素釋放

1

2刺激去甲腎上腺素釋放腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌6㈡分類β阻滯劑分為⑴非選擇性競爭性阻斷β1和β2受體；⑵β1選擇性指其選擇性阻滯腎上腺素能受體的能力非選擇性普萘洛爾(心得安）3:1選擇性美托洛爾(倍他樂克)75:1阿替洛爾(氨酰心安)75:1賽利洛爾70:1比索洛爾(康可)120:1萘比洛爾300:1㈡分類7β阻滯劑亦可分為脂溶性脂溶性β阻滯劑（美托洛爾、心得安、噻嗎洛爾）可被胃腸道吸收，并在胃腸道和肝臟代謝（首劑效應(yīng)），口服生物利用度低（1030%），肝血流下降時(shí)易蓄積，且可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。水溶性水溶性β阻滯劑（阿替洛爾）胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄，不穿過血腦屏障，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降時(shí)，半衰期延長。β阻滯劑亦可分為8常用藥物的藥理學(xué)分類1種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用法非選擇性β阻滯劑卡替洛爾+低02.5-20mg1-2/d納多洛爾0低040-320mg1/d噴布洛爾+中020-80mg1-2/d吲哚洛爾++高010-40mg2/d普萘洛爾0高040-180mg2/d索他洛爾0低040-160mg2/d噻嗎洛爾0高05-40mg2/d常用藥物的藥理學(xué)分類1種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用9常用藥物的藥理學(xué)分類2種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用法選擇性β1阻滯劑美托洛爾0高050-100mg1-2/d醋丁洛爾+中0200-800mg1-2/d阿替洛爾0低025-100mg1/d倍他洛爾0中05-20mg1/d比索洛爾0中02.5-10mg1/d塞利洛爾+中+200-600mg1/d艾司洛爾0低0只能靜脈給藥萘比洛爾+0+2.5-10mg1/d常用藥物的藥理學(xué)分類2種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用102007年美國ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS2研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用β阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用β阻滯劑。非β1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。本病發(fā)生室性心律失常約占58%～89%，與猝死之間的關(guān)系尚不清楚，不過許多證據(jù)表明，有嚴(yán)重二尖瓣脫垂或嚴(yán)重瓣膜形態(tài)異常者猝死的危險(xiǎn)性增加，且多伴復(fù)雜性室性心律失常，QT間期延長及有暈厥史。MDC試驗(yàn)證實(shí)長期應(yīng)用美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病可以預(yù)防病情惡化、改善臨床狀況和左心室功能，與安慰劑比較，死亡或心臟移植相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低34%，且耐受性良好。起始治療中β阻滯劑有時(shí)可發(fā)生液體潴留，需每日測體重，一旦體重增加即加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量，達(dá)到患者耐受劑量，臨床最大劑量美托洛爾緩釋片200mg/d，美托洛爾平片150mg/d,比索洛爾10mg/d，卡維地洛50mg/d；β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用長期控制平均心率在70次/min以下是較為理想的目標(biāo)（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B）。3、加重外周循環(huán)性疾病為藥物對(duì)β2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。非β1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。5mg1/d，美托洛爾平片6.1高血壓伴交感活性增高及心率偏快（靜息心率≥75次/分）的中青年患者、高血壓伴冠心病或心力衰竭、高血壓合并心房顫動(dòng)（心室率快者）優(yōu)先推薦使用β阻滯劑。（3）促使心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑具有很強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，臨床試驗(yàn)表明，該藥治療初期對(duì)心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低，但小劑量開始時(shí)，此作用可不明顯，且長期治療（>3個(gè)月）則均能改善心功能，LVEF增加；根據(jù)UCARE歐洲注冊(cè)研究，抗心律失常藥和β阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)無效。甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前藥物準(zhǔn)備目的是減輕中毒癥狀，預(yù)防術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，特別是甲狀腺功能亢進(jìn)危象的發(fā)生。常用藥物的藥理學(xué)分類3種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用法α和β阻滯劑布新洛爾+中+25-100mg2/d卡維地洛0中+3.125-50mg1-2/d拉貝洛爾+低+200-800mg2/d阿爾馬爾0中+5-15mg2/d2007年美國ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS2研11藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)項(xiàng)目普萘洛爾噻嗎洛爾吲哚洛爾阿替洛爾美托洛爾拉貝洛爾比索洛爾倍他洛爾卡維地洛阿爾馬爾T1/2(h)靜脈2.53.13.23.4-4.5口服2-52-52-56-93-45.51016-201410-12首過效應(yīng)（%）60-7025-3010-130-1050-6060<10<10口服生物利用度（%）3030-7587-9550-6040-5033>9080-903085血漿濃度達(dá)峰時(shí)間（h）1-32-31.5-22-40.5-1.51-21.7-3.02-42血漿蛋白結(jié)合率80-9510-8040-603-401250509591主要消除器官肝肝肝腎腎肝肝肝腎肝肝肝腎藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)項(xiàng)目普萘洛爾噻嗎洛爾吲哚洛爾阿替洛爾美托洛爾拉12藥理學(xué)及作用機(jī)制主要機(jī)制對(duì)抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性尤其是通過β1受體介導(dǎo)的心臟毒性，是此類藥物發(fā)揮心血管保護(hù)作用。1抗高血壓作用降低心輸出量，抑制腎素釋放和AngII的產(chǎn)生、阻斷能增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的突觸前α受體、以及降低中樞縮血管活性等作用有關(guān)。2抗心肌缺血作用減慢心率、降低心肌收縮力和心臟耗氧量、心率減慢導(dǎo)致舒張期延長增加心肌灌注等。3阻斷腎小球旁細(xì)胞β1受體，抑制腎素AngII醛固酮系統(tǒng)。4改善心臟功能增加左室射血分?jǐn)?shù)。5抗心律失常作用減慢心室率、抑制異位起搏點(diǎn)自律性、減慢傳導(dǎo)和增加房室結(jié)不應(yīng)期。下調(diào)交感活性和抗心肌缺血、提高室顫閾值。其他抑制β腎上腺素能通路介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡、抑制血小板聚集、減少對(duì)粥樣硬化斑塊的機(jī)械應(yīng)激、防止斑塊破裂等。藥理學(xué)及作用機(jī)制主要機(jī)制對(duì)抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性尤其131、體位性低血壓β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)，為避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，必要時(shí)減少用藥劑量。2、支氣管痙攣為藥物對(duì)β2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對(duì)于一些肺部疾病較輕，而同時(shí)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時(shí)，可試用β1受體受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應(yīng)密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進(jìn)行長期用藥。必須提出的是，對(duì)β2受體的影響相對(duì)較小。在使用劑量較大時(shí)，仍然可以表現(xiàn)出對(duì)β2受體的阻斷作用。3、加重外周循環(huán)性疾病為藥物對(duì)β2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對(duì)這類患者，也禁用或慎用β受體阻滯劑。不良反應(yīng)1、體位性低血壓β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出144、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯為藥物對(duì)β1受體的阻斷，對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。近年來認(rèn)為，β受體阻滯劑引起心動(dòng)過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)根據(jù)心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時(shí)心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。5、心力衰竭加重β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥。在國內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對(duì)所有沒有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對(duì)心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)，這是導(dǎo)致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對(duì)在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔(dān)憂所在。6、脂質(zhì)代謝異常一般來說與藥物對(duì)β2受體的阻滯作用有關(guān)。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時(shí)可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時(shí)可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。不良反應(yīng)4、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯為藥物對(duì)β1受體的阻斷，對(duì)心臟的157、掩蓋低血糖癥狀由于藥物的對(duì)β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（如心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但近年來大量的臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預(yù)后，并且前瞻性糖尿病研究也證實(shí)了在糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。8、抑郁這是由于藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。9、乏力、陽痿大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。10、反跳綜合征長期治療后突然停藥可發(fā)生，表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，與長期治療中β腎上腺素能受體敏感性上調(diào)有關(guān)。突然撤除β阻滯劑是危險(xiǎn)的，特別在高?；颊?，可能會(huì)使慢性HF病情惡化并增加AMI和猝死的危險(xiǎn)。因此，如需停用β阻滯劑應(yīng)逐步撤藥，整個(gè)撤藥過程至少2周，每2～3日劑量減半，停藥前最后的劑量至少給4d。若出現(xiàn)癥狀，建議更緩慢地撤藥。不良反應(yīng)7、掩蓋低血糖癥狀不良反應(yīng)16β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用

非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期術(shù)后短期(72

h內(nèi))控制心率不能降低心臟事件的發(fā)生率；一、主要應(yīng)用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑；主要機(jī)制對(duì)抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性尤其是通過β1受體介導(dǎo)的心臟毒性，是此類藥物發(fā)揮心血管保護(hù)作用。2、支氣管痙攣為藥物對(duì)β2受體阻滯作用所致。薈萃分析提示,每治療2.也可以15

mg加入25

ml生理鹽水，60

min靜脈持續(xù)滴注。40-160mg2/d此后維持100mgbid或美托洛爾緩釋片50100mg，可加至200mgQd。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。⑵及早用藥和長期用藥。有HF臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、收縮壓<110

mm

Hg、心率＞110次/min等）②靜注每次25～100

mg，稀釋于10%葡萄糖液20～40

ml中，10

min內(nèi)緩慢靜滴，無效時(shí)15

min后可重復(fù)1次，或以1～2

mg／min速度靜注。若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。⑶老年患者對(duì)β阻滯劑耐受性和療效良好。交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高和靶器官損害的重要機(jī)制。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（高血壓+急性腦卒中）對(duì)無癥狀性二尖瓣脫垂綜合征不推薦任何藥物治療，有癥狀的患者可給予β阻滯劑（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C），但迄今尚無資料表明預(yù)防性干預(yù)能降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)。在使用劑量較大時(shí)，仍然可以表現(xiàn)出對(duì)β2受體的阻斷作用。禁用或慎用的情況下列情況下禁用或慎用β阻滯劑支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動(dòng)過緩（<60次/分）或II度II型AVB、HF+顯著水腫需大劑量利尿劑、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。DN和下肢間歇性跛行不是絕對(duì)禁忌證。β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用

非心臟手術(shù)的圍手術(shù)17與其他藥物相互作用鋁鹽、消膽胺（考來希胺）、考來替泊可降低其吸收；酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙均可誘導(dǎo)肝生物轉(zhuǎn)化酶，從而降低脂溶性阻滯劑的血漿濃度和半衰期；西米替丁和肼苯噠嗪可通過減少肝血流從而提高普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度。維拉帕米、地爾硫卓和各種抗心律失常藥可抑制竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)。與其他藥物相互作用鋁鹽、消膽胺（考來希胺）、考來替泊可降低其18專家共識(shí)β阻滯劑的藥理學(xué)β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用專家共識(shí)β阻滯劑的藥理學(xué)19β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用慢性收縮性HF慢性舒張性HFβ阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用慢性收縮性HF20β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用2005美國成人AHA/ACC成人心衰的分期A期心衰高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐乃グY狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物，可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、LVEF下降，但無心衰癥狀。C期器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀。D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰。心衰分級(jí)NYHAβ阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用2005美國成人AHA/ACC成人心21β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF作用機(jī)制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床應(yīng)用β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF作用機(jī)制22β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF作用機(jī)制心衰時(shí)去甲腎上腺素系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，心肌重構(gòu)是HF發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制，也是應(yīng)用β阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)。β阻滯劑具有很強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，臨床試驗(yàn)表明，該藥治療初期對(duì)心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低，但小劑量開始時(shí)，此作用可不明顯，且長期治療（>3個(gè)月）則均能改善心功能，LVEF增加；治療412月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，提示有延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)作用。β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF作用機(jī)制心衰時(shí)去甲腎23β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF循證醫(yī)學(xué)證據(jù)迄今為止已有20個(gè)以上的安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)，逾2萬例慢性HF患者應(yīng)用β阻滯劑。心性猝死是HF的死亡主要原因。MERITHF亞組分析在NYHA心功能II、III、IV級(jí)患者中猝死分別占HF死因的64%、59%、33%，而β阻滯劑能顯著降低猝死率達(dá)41%44%，這是其他藥物所不能取代的。脂溶性藥物，不但作用于心臟使心室率下降，心電活動(dòng)穩(wěn)定，而且能作用于中樞，阻斷交感神經(jīng)的作用，增加迷走神經(jīng)對(duì)心臟的作用，減少猝死的發(fā)生。β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF循證醫(yī)學(xué)證據(jù)迄今為止245mg1/d，美托洛爾平片6.⑶老年患者對(duì)β阻滯劑耐受性和療效良好。2禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（<60次/分）、II度以上的AVB（除非已安裝起搏器）均不能應(yīng)用。125mg2/d，每24周劑量加倍。亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。甲狀腺功能亢進(jìn)患者血中兒茶酚胺水平正常，但受體增加，β阻滯劑可使T4向T3轉(zhuǎn)換受到抑制，又能對(duì)抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進(jìn)的心動(dòng)過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀。β阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會(huì)增加心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。40-320mg1/d普萘洛爾30～120

mg/d分2～3次口服，普萘洛爾30～120

mg/d分2～3次口服，β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用要點(diǎn)（2）在使用劑量較大時(shí)，仍然可以表現(xiàn)出對(duì)β2受體的阻斷作用。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（高血壓+腦出血）通常使用普萘洛爾，強(qiáng)調(diào)需滴定至最大可耐受劑量。肥厚型心肌病病程呈現(xiàn)典型的心室重構(gòu)，為了延緩和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，建議應(yīng)用β阻滯劑小到中等劑量，因?yàn)橥斫芯堪l(fā)現(xiàn)美托洛爾具有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用。從而減少主動(dòng)脈壁的剪切力。β阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達(dá)到40%～55%。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前尚無評(píng)估β阻滯劑對(duì)舒張性HF治療效果的大型臨床試驗(yàn)，僅有少數(shù)小樣本研究，且多未能得出肯定性的結(jié)論。⑵具體病例應(yīng)區(qū)別對(duì)待。Brugada綜合征是一種致心律失常性疾病，患者心臟形態(tài)正常，可以因休息或睡眠時(shí)發(fā)生快速多形室性心律失常而導(dǎo)致心臟性猝死，3年隨訪心臟驟停發(fā)生率高達(dá)30%。β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF臨床應(yīng)用1適應(yīng)證⑴所有慢性收縮性HF患者NYHA心功能II、III級(jí)患者，以及階段B、NYHA心功能I級(jí)患者（LVEF<40%），需終身服用；NYHA心功能IV患者，待病情平穩(wěn)（4日內(nèi)未靜脈用藥，無液體潴留并體重恒定）后應(yīng)用（IA）。⑵早期應(yīng)用。⑶一般應(yīng)在利尿劑基礎(chǔ)上加用，β阻滯劑可用于ACEI之前或之后，或二者合用。2禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（<60次/分）、II度以上的AVB（除非已安裝起搏器）均不能應(yīng)用。3制劑的選擇3項(xiàng)試驗(yàn)（CIBISII、MERITHF和COPERNICUS）分別選用比索洛爾、美托洛爾緩釋片和卡維地洛，階段分析顯示死亡率下降34%、34%、35%。結(jié)合我國實(shí)情，2007年中國慢性HF診斷治療指南仍推薦美托洛爾平片可以用來治療慢性HF。5mg1/d，美托洛爾平片6.β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性25β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF4劑量⑴目標(biāo)劑量的確定治療應(yīng)以個(gè)體化，一般以清晨靜息心率5560次/分（不<55次/分）即為推薦劑量或耐受劑量。⑵起始和維持劑量①在起始治療前和整個(gè)治療期間須無明顯液體潴留，有明顯液體潴留時(shí)需大劑量利尿，達(dá)到干體重（患者能平臥位）后再開始應(yīng)用；②從極低劑量開始美托洛爾緩釋片12.5mg1/d，美托洛爾平片6.25mg23/d,比索洛爾1.25mg1/d，卡維地洛3.125mg2/d若能耐受，每隔24w將劑量加倍。起始治療中β阻滯劑有時(shí)可發(fā)生液體潴留，需每日測體重，一旦體重增加即加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量，達(dá)到患者耐受劑量，臨床最大劑量美托洛爾緩釋片200mg/d，美托洛爾平片150mg/d,比索洛爾10mg/d，卡維地洛50mg/d；⑶與ACEI合用①患者在應(yīng)用β受體阻滯劑前，ACEI不需調(diào)至最大劑量，在應(yīng)用低、中等劑量時(shí)即可加服；②二者的應(yīng)用順序并不重要，關(guān)鍵是盡早聯(lián)合應(yīng)用。β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF4劑量⑴目標(biāo)劑量的確26β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF5不良反應(yīng)⑴低血壓若出現(xiàn)先停用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量，若低血壓+低灌注，應(yīng)將β阻滯劑減量或停用。⑵液體潴留。⑶心動(dòng)過緩和AVB。6HF加重時(shí)的處理首先須鑒別是否與應(yīng)用β阻滯劑有關(guān)，如有關(guān)在輕、中度HF加重時(shí)，可加大利尿劑和ACEI的劑量；若HF惡化較重，可酌情減量或停用，待病情穩(wěn)定后，再繼續(xù)使用，否則將增加死亡率。應(yīng)盡量避免突然停藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時(shí)伍用正性肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑更合適）。β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HF5不良反應(yīng)⑴低血壓若27β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性舒張性HF舒張性HF臨床上多見于老年女性，常合并高血壓+左室肥厚（約80%）、DN、房顫、CHD。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床應(yīng)用β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性舒張性HF舒28β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性舒張性HF循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前尚無評(píng)估β阻滯劑對(duì)舒張性HF治療效果的大型臨床試驗(yàn)，僅有少數(shù)小樣本研究，且多未能得出肯定性的結(jié)論。目前系經(jīng)驗(yàn)性，主要依據(jù)β阻滯劑具有減慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心性猝死和改善預(yù)后，對(duì)于可導(dǎo)致舒張性的HF的基礎(chǔ)疾病系高血壓、冠心病、肥厚型心肌病等均可作為一線用藥。β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性舒張性HF循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前尚無29β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性舒張性HF臨床應(yīng)用1適應(yīng)證舒張性HF，尤其適用于高血壓和左室肥厚、MI及有持續(xù)性或永久性房顫需要控制心室率的患者（I類推薦，證據(jù)水平C）。應(yīng)控制舒張性HF的血壓至<130/85mmHg的目標(biāo)水平；在血壓得到控制的患者中使用β阻滯劑可能對(duì)減輕HF癥狀有效（II類推薦，證據(jù)水平C）。合并持續(xù)性或永久性房顫的患者可有效控制心室率（I類推薦，證據(jù)水平B）β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性舒張性HF臨床應(yīng)用30β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性舒張性HF2應(yīng)用方法⑴快速達(dá)標(biāo)適于合并房顫+快的心室率的患者，對(duì)于LVEF>40%的舒張性HF患者，β阻滯劑應(yīng)用的主要目的是減慢心室率、延長舒張期心室充盈時(shí)間和改善運(yùn)動(dòng)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。適宜劑量靜息時(shí)心室率6080次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)90110次/分。⑵及早用藥和長期用藥。⑶老年患者對(duì)β阻滯劑耐受性和療效良好。β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性舒張性HF2應(yīng)用方法⑴快速達(dá)標(biāo)31Β阻滯劑在HF應(yīng)用要點(diǎn)（1）所有慢性收縮性HF、NYHAIIIII級(jí)或I級(jí)伴LVEF<40%的患者均需終身應(yīng)用。有液體潴留時(shí)必須先應(yīng)用利尿劑，待液體潴留清除，處于干體重時(shí)方可應(yīng)用。此時(shí)可先用ACEI、β阻滯劑，重要的是二者早期聯(lián)合應(yīng)用。推薦應(yīng)用美托洛爾緩釋片或平片、比索洛爾、卡維地洛。劑量從小劑量開始，美托洛爾緩釋片12.5mg1/d，美托洛爾平片6.25mg23/d,比索洛爾1.25mg1/d，卡維地洛3.125mg2/d，每24周劑量加倍。Β阻滯劑在HF應(yīng)用要點(diǎn)（1）所有慢性收縮性HF、NYHAI32Β阻滯劑在HF應(yīng)用要點(diǎn)（2）對(duì)服用藥物的監(jiān)測指標(biāo)是清晨靜息心率5560次/分β阻滯劑可用于舒張性HF，尤其是伴有高血壓和左室肥厚、MI、快速房顫而需要控制心室率者。注意事項(xiàng)⑴有支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、II度以上AVB屬禁忌證。⑵有明顯液體潴留，需大劑量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。⑶應(yīng)用中需密切觀察有無低血壓、液體潴留或HF惡化、心動(dòng)過緩或AVB等。Β阻滯劑在HF應(yīng)用要點(diǎn)（2）對(duì)服用藥物的監(jiān)測指標(biāo)是清晨靜息心33專家共識(shí)β阻滯劑的藥理學(xué)β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用專家共識(shí)β阻滯劑的藥理學(xué)34β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用原發(fā)性高血壓高血壓急癥β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用原發(fā)性高血壓35β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓㈠作用機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高和靶器官損害的重要機(jī)制。交感神經(jīng)激活后通過多種途徑升高血壓。包括⑴增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放，后者進(jìn)一步激活RAAS；⑵促進(jìn)抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留；⑶使血管壁的張力和對(duì)鈉有通透性增加，并使血管對(duì)收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；⑷產(chǎn)生對(duì)心臟的正性變時(shí)及變力作用而導(dǎo)致心排血量增加。β阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，主要降壓機(jī)制涉及降低心排血量，通過減少腎素分泌而抑制RAAS系統(tǒng)，以及改善壓力感受器的血壓調(diào)節(jié)功能等。另β阻滯劑還可通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮全面的心臟保護(hù)作用。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓㈠作用機(jī)制36β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓㈡循證醫(yī)學(xué)證據(jù)STOP研究（瑞典老年高血壓n=1627），治療組使用（美托洛爾、阿替洛爾等）隨訪25月，與安慰劑對(duì)比，心血管事件（死亡、MI、猝中）減少40%（P=0.0031），總死亡率下降43%（P=0.0079）。2006年英國指南將β阻滯劑降為第四線藥（依據(jù)匯萃分析）；2007年歐洲指南再次列為一線藥目前明確的兩點(diǎn)⑴阿替洛爾能夠降壓，但缺乏心血保護(hù)作用。⑵β阻滯劑用于老年單純高血壓患者的臨床效果不如其他類別藥物，原因老年患者的血漿腎素活性低和β受體的敏感性下降。聯(lián)合治療方案β阻滯劑+長效CCB，可協(xié)同降壓，還可以抑制CCB引起的反射性交感神經(jīng)興奮。β阻滯劑+噻嗪類利尿劑既往最廣泛應(yīng)用近年來的證據(jù)有增加新發(fā)DN的危險(xiǎn)，故避免用于代謝綜合征或易患DN的高血壓患者。比索洛爾對(duì)β2/β1=1/13，美托洛爾對(duì)β2/β1=1/12，卡維地洛對(duì)β2、β1、α均有作用。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓㈡循證醫(yī)學(xué)證據(jù)37β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓㈢臨床應(yīng)用1適應(yīng)證⑴β阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的藥物之一，可單獨(dú)或與其他藥物伍用（I類推薦，證據(jù)水平A）；⑵年輕高血壓患者可積極考慮應(yīng)用，老年單純收縮期高血壓不首選β阻滯劑（I類推薦，證據(jù)水平C）；⑶合并下列情況的高血壓，應(yīng)優(yōu)先使用β阻滯劑，①快速心律失常，如竇速、房顫（I類推薦，證據(jù)水平C），②CHD如心絞痛、MI后（I類推薦，證據(jù)水平A），③慢性HF（I類推薦，證據(jù)水平A）；④交感神經(jīng)活性增高如高血壓+心率增快、焦慮、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢）（IIa類推薦，證據(jù)水平C）；β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓㈢臨床應(yīng)用38β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓⑷建議選用對(duì)β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的藥物如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，此藥物對(duì)糖、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管的不利影響小，可較安全地用于合并DN、COPD或外周血管病的高血壓（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。⑸β阻滯劑+CCB，目前推薦的降壓聯(lián)合治療方案之一，高血壓+CHDβ阻滯劑+ACEI（ARB），高血壓+慢性HFβ阻滯劑+利尿劑+ACEI（ARB）（I類推薦，證據(jù)水平A）。⑹伴有代謝綜合征或易患DN的高血壓，一般不推薦β阻滯劑作為初始治療藥物（IIb類推薦，證據(jù)水平C）2劑量與用法口服參見藥理部分，靜脈參見高血壓急癥。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓⑷建議選用對(duì)β139β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥㈠主動(dòng)脈夾層㈡ACS㈢急性左心衰㈣高血壓+急性腦卒中㈤高血壓+腦出血β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥㈠主動(dòng)脈夾層40β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）㈠主動(dòng)脈夾層1作用機(jī)制β阻滯劑主要通過阻斷細(xì)胞膜上的β受體，降低心輸出量，減慢心率，阻斷由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、去甲腎上腺素釋放造成的血管收縮作用，從而降低高血壓、減少脈壓；通過降低心肌收縮力和收縮速率(dp/dt)，減慢心率。從而減少主動(dòng)脈壁的剪切力。有效的β阻滯劑應(yīng)用主動(dòng)脈夾層藥物治療重要組成部分。β阻滯劑通過降低血壓和減少(dp/dt)可經(jīng)延緩主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張。2循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前尚無改善預(yù)后的報(bào)道β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）㈠主動(dòng)脈夾層41β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）3臨床應(yīng)用⑴適應(yīng)證β阻滯劑是主動(dòng)脈夾層治療的基本用藥，不僅在急性期使用，存活的患者也要長期使用（I類推薦證據(jù)水平C），確診患者無論手術(shù)否，均需先開始β阻滯劑治療，疑似患者可β阻滯劑+其它血管擴(kuò)張劑。⑵藥物選擇情況緊急可靜脈給藥，血壓目標(biāo)，SBP<110120mmHg,HR<5060次/分，達(dá)標(biāo)后可改口服制劑維持.①美托洛爾5mg/35miniv必要時(shí)每隔5min重復(fù)1次，總量15mg，iv中嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。若能耐受iv15mg，則末次iv15min后口服美托洛爾平片2550mgq6h，直到48h。此后維持100mgbid或美托洛爾緩釋片50100mg，可加至200mgQd。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）3臨床應(yīng)用42β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）③普萘洛爾首劑0.5mgiv，每5min增加1mg，早期總量≤0.15mg/kg，維持量每46h26mg/kg，隨后予2040mg口服q6h。④阿替洛爾先iv5mg，5min后再給5mg，iv后12h后口服，50100mg/dβ阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）43β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（ACS）㈡ACSβ阻滯劑可減慢心率、降壓、減少心肌耗氧量。與靜脈硝酸甘油合用，可有效控制血壓和缺血癥狀。初始治療選用短效β阻滯劑，如艾司洛爾或美托洛爾iv，病情平穩(wěn)后改口服。目標(biāo)血壓<130/80mg，血壓應(yīng)緩慢下降，DBP>60mmHg。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者如合并有心源性休克或急性左心衰，應(yīng)等SBP>110mmHg后再使用β阻滯劑。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（ACS）㈡ACS44美托洛爾緩釋片200

mg每日1次20-80mg1-2/dβ阻滯劑對(duì)心絞痛使死亡率明顯降低。MERITHF亞組分析在NYHA心功能II、III、IV級(jí)患者中猝死分別占HF死因的64%、59%、33%，而β阻滯劑能顯著降低猝死率達(dá)41%44%，這是其他藥物所不能取代的。非ST段抬高的ACS不穩(wěn)定性心絞痛另β阻滯劑還可通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮全面的心臟保護(hù)作用。200-600mg1/d有效的β阻滯劑應(yīng)用主動(dòng)脈夾層藥物治療重要組成部分。主要機(jī)制對(duì)抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性尤其是通過β1受體介導(dǎo)的心臟毒性，是此類藥物發(fā)揮心血管保護(hù)作用。支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動(dòng)過緩（<60次/分）或II度II型AVB、HF+顯著水腫需大劑量利尿劑、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。突然撤除β阻滯劑是危險(xiǎn)的，特別在高危患者，可能會(huì)使慢性HF病情惡化并增加AMI和猝死的危險(xiǎn)。為了確保安全，對(duì)于有適應(yīng)證的患者，β阻滯劑宜在妊娠12周以后應(yīng)用。如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量β受體阻滯劑。125mg2/d，每24周劑量加倍。根據(jù)UCARE歐洲注冊(cè)研究，抗心律失常藥和β阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)無效?；仡櫺苑治?992年到2002年圍手術(shù)期使用β阻滯劑的3.6、脂質(zhì)代謝異常一般來說與藥物對(duì)β2受體的阻滯作用有關(guān)。β阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（急性左心衰）㈢急性左心衰高血壓+急性左心衰，應(yīng)優(yōu)先選擇利尿劑和血管擴(kuò)張劑如硝普鈉或硝酸甘油，通常不用β阻滯劑。由嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象+急性左心衰，可予拉貝洛爾10mgiv，繼以50200mg/hVD維持。另高血壓引起的急性左心衰+肺水腫，如無其它并發(fā)癥，可盡早應(yīng)用拉貝洛爾。美托洛爾緩釋片200

mg每日1次β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高45β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（高血壓+急性腦卒中）㈣高血壓+急性腦卒中許多患者頭24h內(nèi)血壓會(huì)自行下降。未自行下降者慎用降壓藥，血壓明顯升高且擬溶栓者，溶栓前將血壓降至SBP<185mmHg，DBP<110mmHg。若SBP>220mmHgorDBP>120mmHg需降壓，頭24h內(nèi)降壓15%.控制腦卒中急性期的血壓推薦拉貝洛爾和其它擴(kuò)血管藥（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。拉貝洛爾1020mg/12miniv，可重復(fù)一次；若SBP在180230mmHgorDBP在105120mmHg，再次10mgiv，每1020min重復(fù)，最大劑量300mg/d;或28mg/minVD維持（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。其他擴(kuò)血管藥硝普鈉或尼卡地平等有高血壓病史且神經(jīng)功能平穩(wěn)才24h后可重新應(yīng)用抗菌素高血壓藥物包括β阻滯劑（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（高血壓+急性腦卒中）㈣高46β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（高血壓+腦出血）㈤高血壓+腦出血此類患者若有降壓治療適應(yīng)證，β阻滯劑是適用藥物之一。拉貝洛爾520mg/15min，維持量2mg/minVD，最大劑量300mg/d(IIb類推薦，證據(jù)水平C）。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

高血壓急癥（高血壓+腦出血）㈤高血壓47β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用要點(diǎn)◆β阻滯劑是初始和長期應(yīng)用的降壓藥之一，單用或聯(lián)合應(yīng)用?！魺o并發(fā)證的年輕患者可積極考慮應(yīng)用β阻滯劑；合并下列情況時(shí)高血壓優(yōu)先使用β阻滯劑快速心律失常（竇速、房顫）、CHD（心絞痛、MI后）、慢性HF、及交感神經(jīng)活性增高者（焦慮、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)者如甲亢）?！敉扑]應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性高，或兼有α受體阻滯作用的β阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。此類藥物對(duì)代謝影響小，不良反應(yīng)少，可用于伴DN、COPD及外周血管病患者?！籀伦铚?長效CCB合用是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一；β阻滯劑+ACEI（ARB）適用于高血壓+CHD。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用要點(diǎn)◆β阻滯劑是初始和長期應(yīng)用的降壓48臨床建議1高血壓伴交感活性增高及心率偏快（靜息心率≥75次/分）的中青年患者、高血壓伴冠心病或心力衰竭、高血壓合并心房顫動(dòng)（心室率快者）優(yōu)先推薦使用β阻滯劑。2不適宜首選β阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、腦卒中、間歇跛行，嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支氣管哮喘，Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者。3對(duì)使用常規(guī)劑量β阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β阻滯劑劑量，有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)。治療的過程應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血壓和心率的評(píng)估。單純高血壓患者如能耐受心率管理在60～75次/分。臨床建議1高血壓伴交感活性增高及心率偏快（靜息心率≥75次49臨床建議4單純高血壓患者使用β阻滯劑后如心率已降至55次/分（靜息狀態(tài)）以下血壓仍未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合二氫吡啶類CCB，血壓已達(dá)標(biāo)者可適當(dāng)緩慢減少β阻滯劑的劑量。5高血壓伴冠心病或心力衰竭的患者，β阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，在患者可以耐受狀態(tài)下盡可能增加劑量使心率達(dá)標(biāo)。對(duì)不能耐受β阻滯劑者要慎重評(píng)估，緩慢減少劑量，切勿突然停藥。6對(duì)不適宜的人群，但臨床存在交感激活以及心率≥75次/分（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評(píng)估后使用β阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂的變化。建議使用比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。7使用β阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂，定期進(jìn)行血壓和心率的評(píng)估，有效地進(jìn)行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。臨床建議4單純高血壓患者使用β阻滯劑后如心率已降至55次/50專家共識(shí)β阻滯劑的藥理學(xué)β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用專家共識(shí)β阻滯劑的藥理學(xué)51β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用㈠機(jī)制㈡慢性穩(wěn)定性冠心病㈢STEMI㈣NSTEMIβ阻滯劑在冠心病的應(yīng)用㈠機(jī)制52β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用冠心病兩大類型

1.穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定型勞力性心絞痛有（或無）癥狀的陳舊性MI2.ACSST段抬高的MI

非ST段抬高的MI

不穩(wěn)定性心絞痛

β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用冠心病兩大類型53β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

機(jī)制β阻滯劑有益于各種類型的冠心病

1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；

2.延長心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量；

3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率；

4.長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級(jí)預(yù)防。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

機(jī)制β阻滯劑有益于各種類型的冠心病54β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

慢性穩(wěn)定性冠心病(一)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.β阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動(dòng)耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。2.不同的β阻滯劑在臨床療效上無顯著差別。3.β阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。4.β阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。β阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會(huì)增加心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。5.β阻滯劑對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的影響，目前尚無大型臨床研究的證據(jù)。6.β阻滯劑對(duì)心絞痛使死亡率明顯降低。7.β阻滯劑對(duì)無MI史或高血壓的穩(wěn)定性心絞痛患者有益推論β阻滯劑具有預(yù)防死亡、特別是心臟性猝死和MI的作用，既往無MI情況下也是如此。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

慢性穩(wěn)定性冠心病(一)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)55β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

慢性穩(wěn)定性冠心?、媾R床應(yīng)用1適應(yīng)證β阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平Ｂ）。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應(yīng)首選β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

慢性穩(wěn)定性冠心病㈡臨床應(yīng)用56β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

慢性穩(wěn)定性冠心病

2種類和劑量臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非β1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。

β阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量比索洛爾10

mg

每日1次美托洛爾平片50～100

mg

每日2次美托洛爾緩釋片200

mg每日1次阿替洛爾25～50

mg每日2次。原則上使靜息心率降至理想水平（55～60次/min）為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整。

β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

慢性穩(wěn)定性冠心病

2種類和劑量57許多患者頭24h內(nèi)血壓會(huì)自行下降。3對(duì)使用常規(guī)劑量β阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β阻滯劑劑量，有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)。支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動(dòng)過緩（<60次/分）或II度II型AVB、HF+顯著水腫需大劑量利尿劑、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。非β1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。阿替洛爾:25～50

mg每日2次非選擇性普萘洛爾(心得安）3:1β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用

慢性收縮性HFβ阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMIβ阻滯劑在冠心病的應(yīng)用③慢性HF（I類推薦，證據(jù)水平A）；比索洛爾:5～10

mg每日1次β阻滯劑也可用于預(yù)防室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，預(yù)防由情緒或運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的陣發(fā)性心動(dòng)過速。β阻滯劑+噻嗪類利尿劑既往最廣泛應(yīng)用近年來的證據(jù)有增加新發(fā)DN的危險(xiǎn)，故避免用于代謝綜合征或易患DN的高血壓患者。美托洛爾緩釋片200

mg每日1次多源性房性心動(dòng)過速多由于嚴(yán)重的COPD，此種狀況β阻滯劑不但無效而且屬禁忌。靜脈用藥劑量也可以0.治療412月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，提示有延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)作用。對(duì)無癥狀性二尖瓣脫垂綜合征不推薦任何藥物治療，有癥狀的患者可給予β阻滯劑（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C），但迄今尚無資料表明預(yù)防性干預(yù)能降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)。10、反跳綜合征長期治療后突然停藥可發(fā)生，表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，與長期治療中β腎上腺素能受體敏感性上調(diào)有關(guān)。5mg1/d，美托洛爾平片6.目前認(rèn)為室性心律失常的發(fā)生可能與自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，但也有研究顯示，系由二尖瓣脫垂時(shí)過長的腱索牽拉并刺激心肌所致。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

慢性穩(wěn)定性冠心病3注意事項(xiàng)若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

許多患者頭24h內(nèi)血壓會(huì)自行下降。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

慢58β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI(一)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.急性期ISIS1、MIAMI、TIMIⅡ、美國國家MI注冊(cè)登記2、GUSTOI、PAMI和CADILLAC等均證實(shí)β阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預(yù)后。COMMIT/CCS2試驗(yàn)靜脈應(yīng)用美托洛爾雖減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)，但增加了心原性休克的危險(xiǎn)。AMI患者應(yīng)用靜脈注射的β阻滯劑必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即必須排除有禁忌證包括可能發(fā)生心原性休克的患者，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI(一)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)59β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI2MI后的二級(jí)預(yù)防

β阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達(dá)20%～25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗(yàn)均得到陽性結(jié)果，而其他一些β阻滯劑如阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結(jié)果。

82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，長期應(yīng)用β阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。β阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。

β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI2MI后的二級(jí)預(yù)防60β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI在心血管合作項(xiàng)目中對(duì)超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，β阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、LVEF、心率、腎功能以及冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)等無關(guān)。

β阻滯劑長期應(yīng)用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風(fēng)險(xiǎn)，即使在伴2型糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR間期達(dá)0.24

s以及中度心室功能障礙患者中也是如此。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI在心血管合作項(xiàng)目中61β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI㈡臨床應(yīng)用1適應(yīng)證⑴.ST段抬高AMI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類推薦，證據(jù)水平A）。⑵.靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類推薦，證據(jù)水平Ｂ）。⑶.所有的患者急性期后仍應(yīng)長期口服β阻滯劑（I類推薦，證據(jù)水平A）。⑷.早期因禁忌未能使用者出院前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，以便應(yīng)用β阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防（I類推薦，證據(jù)水平C）。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI㈡臨床應(yīng)用62β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI2應(yīng)用方法⑴口服從小劑量開始，逐漸遞增,可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用美托洛爾:25～50

mg每日2次(平片)50～100

mg每日1次(緩釋片)比索洛爾:5～10

mg每日1次阿替洛爾:25～50

mg每日2次普萘洛爾:10～80

mg每日2～3次⑵靜脈給藥:(靜脈給藥后均應(yīng)口服β阻滯劑維持)美托洛爾:首劑2.5

mg緩慢靜注5～10

min，如需要30

min后可重復(fù)1次。艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（5～10

min），必要時(shí)以0.025～0.15

mg?kg1?min1維持；拉貝洛爾5～10

mg靜注（3～5

min），必要時(shí)以1～3

mg/min維持。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI2應(yīng)用方法63β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI3注意事項(xiàng)2007年美國ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS2研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用β阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用β阻滯劑。

⑴.有HF臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、收縮壓<110

mm

Hg、心率＞110次/min等）⑵.二、三度房室傳導(dǎo)阻滯⑶3.對(duì)于伴嚴(yán)重的COPD或哮喘、基礎(chǔ)心率<60次/min的患者，β阻滯劑亦須慎用。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMI3注意事項(xiàng)64β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMIβ阻滯劑應(yīng)用的基本原則是既積極又慎重。積極所指的是無禁忌證的患者均可應(yīng)用；慎重所指:一、主要應(yīng)用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑；二、應(yīng)用前必須評(píng)估是否有上述禁忌證，β阻滯劑不得應(yīng)用于有禁忌證的患者，應(yīng)用靜脈制劑尤其須從嚴(yán)掌握適應(yīng)證和禁忌證。

ST段抬高的MI應(yīng)用β阻滯劑對(duì)患者有益，也有風(fēng)險(xiǎn)。但顯然利大于弊。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

STEMIβ阻滯劑應(yīng)用的基本原則是既65β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

NSTEMI(一)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)非ST段抬高的ACS不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的MI早期的薈萃分析表明，β阻滯劑可將進(jìn)展為MI的風(fēng)險(xiǎn)降低13%?；仡櫺匝芯匡@示非Q波MI患者接受β阻滯劑死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的MI，故其結(jié)果在某種程度上也適用。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

NSTEMI(一)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)66β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

NSTEMI㈡臨床應(yīng)用

非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，β阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用(Ⅰ類推薦，證據(jù)水平Ｂ）。急性期后所有患者均應(yīng)給予β阻滯劑長期治療作為二級(jí)預(yù)防（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。急性期一般不靜脈應(yīng)用β阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應(yīng)用β阻滯劑(Ⅱa類推薦，證據(jù)水平Ｂ)。β阻滯劑應(yīng)用的方法和注意事項(xiàng)參見ST段抬高的MIβ阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

NSTEMI㈡臨床應(yīng)用67β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（1）

◆所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用。首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目標(biāo)劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/min。

◆β阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為美托洛爾平片25～75

mg每日2次，或緩釋片50～150

mg每日1次；比索洛爾5～10

mg每日1次；阿替洛爾12.5～50

mg每日2次；普萘洛爾20～80

mg每日2～3次。

◆ST段抬高的MI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（1）◆所有的穩(wěn)定性冠心病尤其6840-320mg1/d由抑制交感神經(jīng)緊張活動(dòng)和各組織β受體興奮的反應(yīng)，可解釋?duì)伦铚┑乃幚碜饔谩?0-40mg2/d3制劑的選擇3項(xiàng)試驗(yàn)（CIBISII、MERITHF和COPERNICUS）分別選用比索洛爾、美托洛爾緩釋片和卡維地洛，階段分析顯示死亡率下降34%、34%、35%。在國內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對(duì)所有沒有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常起搏器置入后無論VVI型或DDD型，為減少房性或室性早搏也常應(yīng)用β阻滯劑（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平Ｃ）。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（3）2005美國成人AHA/ACC成人心衰的分期◆所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用β阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。β阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達(dá)20%～25%。4劑量⑴目標(biāo)劑量的確定治療應(yīng)以個(gè)體化，一般以清晨靜息心率5560次/分（不<55次/分）即為推薦劑量或耐受劑量。未自行下降者慎用降壓藥，血壓明顯升高且擬溶栓者，溶栓前將血壓降至SBP<185mmHg，DBP<110mmHg。非選擇性普萘洛爾(心得安）3:1三、預(yù)激綜合征心動(dòng)過速

β阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預(yù)激綜合征）的快速心室反應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)，因此這類患者禁用β阻滯劑。美托洛爾緩釋片25～100

mg每日1次非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，β阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用(Ⅰ類推薦，證據(jù)水平Ｂ）。必要時(shí)伍用正性肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑更合適）。⑵靜脈給藥:(靜脈給藥后均應(yīng)口服β阻滯劑維持)β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（2）◆ST段抬高的MI急性期β阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心?。混o脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5

mg緩慢靜注（5～10

min），必要時(shí)30

min后可重復(fù)1次。亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持。

◆非ST段抬高的ACS應(yīng)用β阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿。

◆所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用β阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評(píng)估，盡量應(yīng)用β阻滯劑，以改善預(yù)后。40-320mg1/dβ阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（2）◆69β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（3）◆注意事項(xiàng)應(yīng)用β阻滯劑前必須評(píng)估患者有無下列禁忌證1）有HF臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）。2）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良。3）伴心原性休克較高風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110

mm

Hg、心率＞110次/min等）。4）二、三度房室傳導(dǎo)阻滯β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（3）◆注意事項(xiàng)應(yīng)用β阻滯劑前必70專家共識(shí)β阻滯劑的藥理學(xué)β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用專家共識(shí)β阻滯劑的藥理學(xué)71β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應(yīng)用指征作為Ⅰ類推薦的有部分竇性心動(dòng)過速、圍手術(shù)期心律失常、心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)、室性心動(dòng)過速風(fēng)暴、交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常，以及某些類型長QT綜合征等β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低72β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用一、竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速的處理首先應(yīng)針對(duì)造成這一狀況的原因。因竇性心動(dòng)過速產(chǎn)生臨床癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當(dāng)給予β阻滯劑，而MI后、HF、甲狀腺功能亢進(jìn)和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)更是β阻滯劑的適應(yīng)證（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤造成的心動(dòng)過速，β阻滯劑需要與α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，否則可能由于α受體過度激活造成高血壓急癥。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用一、竇性心動(dòng)過速73β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

二、室上性快速心律失常

β阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動(dòng)過速并防止其復(fù)發(fā)，后者大多見于交感N張力增加的情況如外科手術(shù)后（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。多源性房性心動(dòng)過速多由于嚴(yán)重的COPD，此種狀況β阻滯劑不但無效而且屬禁忌。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速對(duì)靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應(yīng)良好，可以使心率下降，使心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，或者使迷走神經(jīng)刺激終止室上性心動(dòng)過速變得容易（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。

β阻滯劑也可用于預(yù)防室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，預(yù)防由情緒或運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的陣發(fā)性心動(dòng)過速?？诜蛰谅鍫枴⑻媛鍫柣蛩魉鍫栭L期預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速有效（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。

β阻滯劑也可用于局灶性交界性心動(dòng)過速和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速的治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C）。

β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

二、室上性快速心律失常74β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用三、預(yù)激綜合征心動(dòng)過速

β阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預(yù)激綜合征）的快速心室反應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)，因此這類患者禁用β阻滯劑。

β阻滯劑也不能用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發(fā)生暈厥的患者。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用三、預(yù)激綜合征心動(dòng)過速

β阻滯劑可75β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用四、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)

β阻滯劑不能轉(zhuǎn)復(fù)房撲，但能有效減慢房撲患者的心室率，因此對(duì)血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者有明確使用指征（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。對(duì)于β阻滯劑單一應(yīng)用心室率控制不良的情況尤其伴HF時(shí)，可加用洋地黃類藥物如地高辛。

β阻滯劑對(duì)預(yù)防房顫發(fā)作、控制發(fā)作時(shí)的心室率、促使心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇律和維持竇性心律都可能有效。β阻滯劑用于HF治療、冠心病二級(jí)預(yù)防、高血壓治療和擇期非心臟手術(shù)都具有預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作的作用（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。

β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用四、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)76β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑用于心房顫動(dòng)急性期心室率控制（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥快速控制心室率，尤其適合那些交感神經(jīng)興奮（如手術(shù)后）的患者。艾司洛爾和美托洛爾因起效快、半衰期短是主要推薦的靜脈使用藥物。但對(duì)于伴HF的患者不推薦靜脈給藥。

β阻滯劑對(duì)于基礎(chǔ)病變?yōu)榧谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)、AMI、穩(wěn)定性冠心病和妊娠患者也很有效。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑用于心房顫動(dòng)急性期心室率控制77β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用五、室性心律失常

β阻滯劑能有效控制交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常，AMI、圍手術(shù)期心律失常和HF相關(guān)的心律失常，并能有效預(yù)防心原性死亡（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。多數(shù)β阻滯劑能有效減少室性早搏。雖然包括普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾和阿替洛爾在內(nèi)的β阻滯劑能有效抑制持續(xù)性室性心動(dòng)過速，但經(jīng)驗(yàn)有限且缺乏對(duì)照研究。

β阻滯劑治療心室顫動(dòng)的價(jià)值仍存在爭議，但它卻能有效預(yù)防各種原因造成的嚴(yán)重心律失常和心臟性死亡，這些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用五、室性心律失常78β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常

β阻滯劑能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。尤其對(duì)伴有嚴(yán)重左心功能障礙患者猝死的二級(jí)預(yù)防更有價(jià)值。當(dāng)然，在使用β阻滯劑同時(shí)并不排斥采用適當(dāng)和有效的抗心肌缺血治療和置入埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常

β阻滯劑能有效用于79β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常冠心病

β阻滯劑能使用于冠心病幾乎各個(gè)階段（Ⅰ類推薦、證據(jù)水平A）。

AMI容易發(fā)生室性心律失常，β阻滯劑可用于預(yù)防心室顫動(dòng)（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。β阻滯劑可以提高急性缺血時(shí)的心室顫動(dòng)閾值從而減少心室顫動(dòng)發(fā)生，再灌注治療問世以前的安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾用于AMI很早期有效。但是β阻滯劑對(duì)AMI接受有效再灌注治療的患者是否能降低心室顫動(dòng)發(fā)生則存在疑問。

MI后β阻滯劑使用能降低全因死亡率和心臟性死亡，因此推薦用于所有MI后猝死的Ⅰ級(jí)預(yù)防（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。β阻滯劑使心臟性死亡下降51%～43%。

CAPRICORN試驗(yàn)顯示卡維地洛用于MI后左心室功能障礙的患者使心臟性死亡呈下降趨勢。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常冠心病80β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常慢性HF或左室功能障礙

此類患者使用β阻滯劑治療的最大獲益是死亡率降低，包括心臟性猝死。因此，為了預(yù)防心臟性猝死，所有HF患者都應(yīng)使用β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。β阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達(dá)到40%～55%。新近采用的溶栓治療、ACEI、醛固酮受體拮抗劑和阿司匹林等并不影響β阻滯劑的臨床效益。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常慢性HF或左室功能障礙81β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常長QT綜合征

尤其Ⅰ型和Ⅱ型患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常往往與運(yùn)動(dòng)或情緒緊張相關(guān)。雖然臨床上常規(guī)使用β阻滯劑，但缺乏前瞻性和安慰劑對(duì)照的研究。抗交感治療如β阻滯劑和（或）心臟去交感神經(jīng)可使暈厥患者猝死發(fā)生明顯下降，但是有心臟驟停病史的患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)仍然相當(dāng)高。目前β阻滯劑主要推薦用于有癥狀的患者（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平Ｂ），亦可用于無癥狀的患者（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C）。通常使用普萘洛爾，強(qiáng)調(diào)需滴定至最大可耐受劑量。

β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常長QT綜合征82β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動(dòng)過速

其特征是交感神經(jīng)興奮誘導(dǎo)多形室性心動(dòng)過速，患者心臟結(jié)構(gòu)正常，約1/3有暈厥和心臟猝死家族史。運(yùn)動(dòng)或異丙腎上腺素輸注可以復(fù)制該心律失常。

β阻滯劑是至今惟一有效的藥物。少數(shù)回顧性研究顯示，β阻滯劑治療和不治療的病例心臟性猝死的發(fā)生率分別為10.5%和48.0%。雖然這一發(fā)現(xiàn)由于缺乏對(duì)照研究而難以最后定論，但是β阻滯劑仍然被推薦用于這些患者的預(yù)防（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C）。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常兒茶酚胺相關(guān)多形性室性83β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常心臟正常形態(tài)的心臟性猝死特發(fā)性心室顫動(dòng)見于8%心臟性猝死患者。根據(jù)UCARE歐洲注冊(cè)研究，抗心律失常藥和β阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)無效。Brugada綜合征是一種致心律失常性疾病，患者心臟形態(tài)正常，可以因休息或睡眠時(shí)發(fā)生快速多形室性心律失常而導(dǎo)致心臟性猝死，3年隨訪心臟驟停發(fā)生率高達(dá)30%?；颊弑憩F(xiàn)為一過性右束支傳導(dǎo)阻滯和V13導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。β阻滯劑應(yīng)用的價(jià)值尚不明確，因此目前不做推薦。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常心臟正常形態(tài)的心臟性猝84β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常起搏器或ICD置入后

ICD置入后因基礎(chǔ)心臟病（MI、HF）的需要，或?yàn)榱祟A(yù)防電風(fēng)暴和減少放電，宜常規(guī)應(yīng)用β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平Ｃ）。起搏器置入后無論VVI型或DDD型，為減少房性或室性早搏也常應(yīng)用β阻滯劑（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平Ｃ）。

β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用

室性心律失常起搏器或ICD置入后85β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用要點(diǎn)（1）

◆竇性心動(dòng)過速因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、MI后、HF、甲狀腺功能亢進(jìn)和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)?！羰疑闲钥焖傩孕穆墒СＨ绶啃栽绮?、局灶性房性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、局灶性交界性心動(dòng)過速或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速。

◆心房撲動(dòng)不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)，但能有效減慢心室率?！粜姆款潉?dòng)（1）控制心房顫動(dòng)急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應(yīng)用，起效快。

。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用要點(diǎn)（1）◆竇性心動(dòng)過速因此種心律86β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用要點(diǎn)（2）（2）口服可長期控制心房顫動(dòng)心室率。（3）促使心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律?！羰倚孕穆墒СＥc交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常，與AMI、圍手術(shù)期及HF相