冠心病監(jiān)護病房手冊_第1頁
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文檔簡介

第一章CCU一、CCU的目的和任務CCU(CoronaryCareUnit)即冠心病監(jiān)護病房,又稱加護病房或加強治療病房.目前,由于CCU的收治范圍并不局限于冠心病患者,其真正含義較靠近于心臟病加護病房(CardiacCareUnit)。1962年Melter和Day創(chuàng)立CCU的目的是為了急性心肌梗死(AMI)患者初期進行持續(xù)的心電監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處理致命性室性心律失常,減少心梗患者的急性期和住院死亡率.CCU的診斷工作重要針對急性冠脈綜合征(ACS)、心律失常、心力衰竭及其他心血管急診患者,目的是理解和治療心律失常,減少AMI患者的壞死心肌數(shù)量,治療并防止心功能不全,減少心原性死亡的發(fā)生率.患者入住CCU后,醫(yī)務人員應時刻想到何時可將其安全轉(zhuǎn)出,所有項目應緊緊圍繞這一目的而展開。CCU承擔的任務包括:1.為AMI及其他重癥心臟病患者提供全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療盒護理保障。2.通過CCU所擁有的現(xiàn)代儀器設備進行心電監(jiān)測、心功能評估、血液動力學觀測,搜集和整頓多種監(jiān)測數(shù)據(jù),實時觀測患者病情變化,及時發(fā)現(xiàn)AMI伴發(fā)的多種并發(fā)癥(致命性心律失常、心衰、心原性休克等)的先兆癥狀并予以對的的處理。3.為入住CCU的重癥患者制定強有力的報賬措施和應急預案,隨時準備應對一切突發(fā)狀況(如心臟驟停復蘇、心臟破裂、急性肺栓塞、夾層動脈瘤破裂、急性肺水腫等)4.及時完畢醫(yī)療文書,分析和整頓多種資料,不??偨Y(jié)經(jīng)驗以提高CCU所有監(jiān)護盒治療設備。5.認真整頓多種設備,尤其是多種線路管理,對的使用和保養(yǎng)CCU所有監(jiān)護盒治療設備.二、CCU環(huán)境進入CCU的大多數(shù)AMI和其他大多數(shù)AMI和其他重癥心臟病患者常會出現(xiàn)情緒低落、焦急不安,這種精神狀態(tài)可使血壓升高盒心率增快,進而使心肌耗氧量增長、心肌缺血盒壞死加重。患者精神高度緊張、情緒異常沖動可使兒茶酚胺類物質(zhì)釋放和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,使室顫閾值減少而誘發(fā)室顫.心理原因?qū)π穆适С5漠a(chǎn)生具有中醫(yī)作用。AMI初期發(fā)生的室性心律失常除由缺血心肌的心電不穩(wěn)定引起外,中樞神經(jīng)系統(tǒng)也參與其中.這種由中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導的“下丘腦"源性室性心率失常對利多卡因不敏感,而β阻滯劑常治療有效。CCU醫(yī)護人員必須盡量消除患者的焦急不安和恐驚感。CCU的環(huán)境規(guī)定能緩沖和抗衡患者出現(xiàn)的心理打擊和情緒激動。CCU臨床心理問題的處理原則:1.所有CCU工作人員(包括醫(yī)生、護士、陪護人員、秘書等)必須維護安靜的診斷環(huán)境,保持自信嚴厲的態(tài)度,運用和藹、親切的語言,執(zhí)行細致周到的治療和護理,接觸患者的不良情緒,使其有安全感。防止也許引起患者誤解和其他一切不良刺激的言語和態(tài)度,以期得到患者的信任和配合。2.CCU醫(yī)護人員必須遵守保護性醫(yī)療制度。討論病情時防止被患者聽到,防止也許引起患者誤解的做法和解釋,每日與患者進行1~2次的支持性交流.在急救瀕死患者時,應用床簾遮擋,以減少對同病房患者的刺激。3.CCU醫(yī)護人員,尤其是護士,應耐心的向患者簡介多種監(jiān)護設備的作用和目的,使患者認識到應用這些儀器對其有保護作用,對其疾病的診治和并發(fā)癥的防止是必不可少的,以期最大程度的獲得患者的信任和配合。CCU的管理其實就是線路和通路的管理,護士應理清多種管道,保持CCU病房的有序、整潔.4.除確需絕對臥床休息外(如AMI伴嚴重并發(fā)癥),一般應根據(jù)對應疾病的康復診斷方案,在保證安全的前提下,逐日增長運動量以盡快答復其活動能力。5.是患者保持與外界有一定的接觸和聯(lián)絡(如收聽廣播、收看電視、讀報、親人探視、限量使用電話等),一防止發(fā)生“CCU綜合征”。CCU綜合征是指在重癥監(jiān)護病房發(fā)生的意識錯亂和焦急狀態(tài),也許與感覺隔離有關(guān)。目前,規(guī)定每個CCU房間應放置日歷、時鐘、收音機和電視機,但應防止收看有刺激性、使人激動的娛樂節(jié)目(如體育賽事、恐怖片、槍戰(zhàn)片等)。嚴禁與探視者進行業(yè)務交談和爭論.6.恰如其分地與患者及其家眷進行交流,使一切診斷活動和其他事宜處在控制之中,這一點對于危重患者的管理非常重要。應及時精確的向患者家眷反饋病情,既不過度夸張病情的嚴重性,也不掩飾潛在的危險性。給患者家眷的信息應當是有原則性的。CCU患者常被歸類為重癥或重者,醫(yī)護人員應對患者體現(xiàn)出樂觀和自信,切忌消極和冷漠。7.在住院期內(nèi),如確定須施行診斷措施(如電復律、深靜脈/動脈置管等),應耐心向患者解釋其必要性,應將危險性向家眷闡明,但不必過度強調(diào),切忌夸張。8.除非有禁忌癥(如COPD伴CO2潴留等),對CCU患者??墒褂弥卸孺?zhèn)靜藥和催眠藥(如阿普唑侖、氟西泮等),必要時可使用靜脈制劑。9.患者入住CCU時,宣傳教育護士應提醒其有隨時被轉(zhuǎn)出CCU的也許,這種調(diào)配的積極權(quán)必須掌握在醫(yī)護人員手中.這樣有助于CCU資源的合理使用。當患者從CCU轉(zhuǎn)出時,應使患者及其家眷樂觀的意識到病情的康復已到達容許其離開CCU、放松對其監(jiān)護的規(guī)定。10.提議盡早與心臟康復科工作人員聯(lián)絡。CCU護士必須熟悉多種通道和線路,掌握其使用措施,保持有序、整潔的線路布局,維護有關(guān)設備并使其運轉(zhuǎn)正常。有的醫(yī)院容許CCU護士可以根據(jù)有關(guān)指南獨立執(zhí)行多種靜脈用藥(如利多卡因、阿托品、嗎啡等)。所有醫(yī)院都容許CCU護士進行除顫.醫(yī)院行政人員和醫(yī)生應理解CCU護士可以做什么,不可以做什么,以免在診斷活動中出現(xiàn)分歧而揮霍急救時間。CCU室內(nèi)環(huán)境的保持和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的保障依賴于CCU完美的服務與管理。CCU6S管理+6S服務=1S(Super,卓越)。6S管理原則6S服務原則整頓(Seiri)微笑(Smile)整頓(Seiton)效率(Speedy)打掃(Seiso)誠信(Security)清潔(Seikesu)專業(yè)(Specialty)素養(yǎng)(Shitsuke)追蹤(Sostenuto)安全(Security)滿意(Satisfied)三、CCU護士CCU是集中整改多種嚴重心臟病的場所,除擁有先進的醫(yī)療設備外,還需要一支高素質(zhì)的護理隊伍。CCU護士須具有如下素質(zhì):1.CCU患者的病情復雜、易變,隨時有生命危險,這就規(guī)定CCU護士常常處在持續(xù)緊張的工作狀態(tài)之中.因此,一名合格的CCU護士必須愛崗敬業(yè)、不怕苦、不怕累,必須具有無私奉獻的精神。2.必須具有良好的心理素質(zhì),善于自我調(diào)整,使自己的心境在緊張疲勞的工作中保持最佳狀態(tài),用積極的情緒去感染和影響患者。3.必須具有對的的人生觀和價值趨向,同情體貼患者疾苦,以良好的職業(yè)道德和高度責任心,認真、及時、精確、有效的完畢各項臨床護理工作。4.必須具有比一般護士更豐富的專業(yè)知識,包括熟知多種心臟疾病的診斷規(guī)范和進展;掌握怎樣合理用藥;掌握急救危重患者的措施和環(huán)節(jié);識別多種心律失常,具有較高的ECG專業(yè)知識水平,理解和掌握多種儀器的性能、功能及注意事項。5.必須純熟掌握心電監(jiān)護儀、除顫儀、ECG機、IABP泵、輸液泵的使用和保養(yǎng),獨立或配合醫(yī)師進行氣管插管、深靜脈置管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、臨時起搏器植入和操作。6.必須具有敏銳的觀測力和自覺(積極積極)的監(jiān)護意識,親密觀測病情變化并作出對的的判斷,使患者能得到及時的治療和急救。7.必須具有良好的溝通能力和健康宣傳教育能力。CCU護士比其他部門的護士具有更大的責任和獨立性.CCU護士的人文素養(yǎng)和業(yè)務水平都規(guī)定很高.CCU護士處在觀測和處理患者第一線,是CCU患者的第一負責人。CCU護士必須分班全天候守護患者,CCU護士在維護溫馨有序的CCU環(huán)境方面承擔重要責任。CCU護士直接參與各項護理操作,應精確及時記錄病情變化,認真書寫交接班記錄。CCU護士應做好患者及其家眷的心理護理,注意無菌觀念,防止院內(nèi)交叉感染。CCU護士必須通過專門的CPR、心率失常急救,血液動力學監(jiān)測等培訓,且具有獨立的觀測、處理問題的能力;必須熟悉心血管疾病的癥狀、體征、病情變化及專科護理,必須掌握多種監(jiān)護儀的使用及圖像的識別與記錄;必須掌握CPR技術(shù)、電復律技術(shù)等;因此,應當鼓勵她們參與專題培訓、學術(shù)會議等交流活動,努力提高CCU護士的專業(yè)技術(shù)水平。CCU護士的工作應做到包括醫(yī)生、患者及其家眷在內(nèi)的所有人的尊重和理解。對于新近進入CCU的護士來說,從專業(yè)的CCU護士處可以學到許多特殊技能和有關(guān)監(jiān)護知識。CCU護士與醫(yī)生之間是一種親密合作的關(guān)系,是一種友好的團體,共同承擔維護CCU特殊環(huán)境的責任。四、CCU收治和轉(zhuǎn)出原則1.CCU收治原則⑴確診或可疑ACS(AMI,不穩(wěn)定型心絞痛)患者;⑵AMI伴發(fā)嚴重心率失常、心衰、低血壓或休克、栓塞、持續(xù)性或復發(fā)性胸痛等;⑶非AMI所致的嚴重心率失常、急性心衰、慢性心衰急性加重或心原性休克(暈厥)患者;⑷心臟介入手術(shù)后(包括急診/擇期PCI、HOCM的PTSMA、IABP術(shù)等);⑸AMI溶栓患者;⑹其他心血管病急癥:如急性重癥心肌炎、急性肺水腫、急性肺栓塞、高血壓危象、心臟壓塞、藥物中毒或嚴重電解質(zhì)失衡等;⑺CCU醫(yī)師認為需要嚴密監(jiān)測的其他患者,包括使用血管活性藥物或AAD而需要進行血液動力學監(jiān)測者、心原性猝死復蘇后。下列患者不適宜收住CCU:腦血管意外為主的心肌梗塞、心律失常、心衰患者;心肺復蘇后2周意識仍未恢復者;其他臟器急性損害而心肌梗死無嚴重并發(fā)癥者;尿毒癥伴心衰、心律失常者;嚴重肺部感染而心臟問題不突出者.注意:應根據(jù)詳細狀況將CCU劃分為感染區(qū)和非感染區(qū),或介入手術(shù)區(qū)和非介入手術(shù)區(qū)。2.CCU轉(zhuǎn)出原則:持續(xù)48h未再有心絞痛、心衰癥狀發(fā)作,生命體征趨于平穩(wěn),各項生化指標明顯好轉(zhuǎn),重要有創(chuàng)監(jiān)測(CVP、PCWP和動脈血壓監(jiān)測等)和輔助設備(臨時起搏器、IABP等)已撤除,不再需要大劑量的血管活性藥物(升壓藥物、硝普鈉等)或AAD微泵輸出。⑴不穩(wěn)定型心絞痛(USAP)癥狀緩和,ECG穩(wěn)定,心肌酶譜正常;⑵AMI癥狀明顯改善(一般監(jiān)護3~5d),無明顯心衰和心律失常等并發(fā)癥,不再需要心電和血液動力學監(jiān)測;⑶左心功能不全、心原性休克、心臟壓塞等癥狀得到控制,不再需要心電和血液動力學監(jiān)測;⑷心律失常和高血壓基本控制,癥狀緩和或消失;⑸心臟介入手術(shù)后監(jiān)護1~5d,期間未發(fā)生心律失常、心衰、AMI等狀況者。五、CCU診斷程序1.患者入住CCU后由主管(住院)醫(yī)師或值班醫(yī)師與轉(zhuǎn)送醫(yī)師交接理解患者狀況(護士也對應交接),對正在使用的醫(yī)療儀器(臨時起搏器、IABP、微泵等)的患者應理解儀器的工作參數(shù)。2.主管(住院)醫(yī)師或值班醫(yī)師詳細問詢病史并行體格檢查,向副主診(主治)醫(yī)師匯報病情,必要時向主診醫(yī)師或科主任通報。3.副主診(主治)醫(yī)師再次問詢病史并行體格檢查,決定治療方案。4.為重患者入住CCU時或住院期間病情有重大變化或出現(xiàn)突發(fā)事件,隨時向主診(主任)醫(yī)師匯報病情,及時組織急救或考慮調(diào)整改療方案。5.住院患者如患有其他系統(tǒng)疾病(消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌等)時,及時聯(lián)絡相對應的專業(yè)科室或醫(yī)院進行會診。6.向患者家眷交代病情及診斷計劃,簽訂知情同意書等醫(yī)院有關(guān)文書,告病危/病重告知并簽字.住院期間如有病情變化,隨時向家眷通報.7.護士親密觀測病情變化和生命體征,及時向主管(住院)醫(yī)師匯報,主管(住院)醫(yī)師也應隨時向上級醫(yī)師匯報患者病情變化。8.日班主管(住院)醫(yī)師負責處理白天CCU患者的診斷工作,每天2~3次查房,并及時、完整、真實地記錄患者的生命體征、病情變化以及對治療的反應.9.值班一線住院醫(yī)師接班后巡視CCU患者,記錄病情變化和生命體征.危重患者隨時請示上級醫(yī)師(二線副主診/主治醫(yī)師),調(diào)整改療方案并記錄。次日晨交班前再次巡視CCU患者并記錄.10.副主診(主治)醫(yī)師每日2~3次巡視患者,及時調(diào)整改療方案,必要時隨即向上級醫(yī)師匯報。11.急救危重患者時副主診(主治)醫(yī)師在場指導,并行上級醫(yī)師匯報。12.將患者轉(zhuǎn)出送至中轉(zhuǎn)監(jiān)護病房(遙測病房)或者一般病房時,向接班醫(yī)師詳細簡介病情及注意事項。如直接從CCU出院,向病人和家眷做好疾病治療和防止的宣傳教育工作。13.估計將患者轉(zhuǎn)出或出院前與家眷聯(lián)絡,告知有關(guān)狀況.CCU患者轉(zhuǎn)送AMI或其他心血管急癥患者在急診室或其他科室進行病情評估或向CCU轉(zhuǎn)送過程中可發(fā)生致命性心律失常,因此,迅速向CCU轉(zhuǎn)送患者時十分重要的.院內(nèi)轉(zhuǎn)送過程(急診室→CCU;其他科室→CCU;DSA室→CCU)中應注意:1.轉(zhuǎn)送患者前電話告知CCU,做好床位、急救設備、人員到位等準備工作。2.轉(zhuǎn)送患者時應有一名醫(yī)生和/或一名護士陪伴。3.連接便攜式監(jiān)護儀,準備便攜式、電池功能的除顫儀。4.開通至少一條靜脈通路(使用套管針),可用生理鹽水或5%葡萄糖液維持。轉(zhuǎn)送過程中患者使用便攜式氧氣袋,行鼻導管吸氧。5.準備必要的急救藥物(如阿托品、利多卡因、胺碘酮等,需用注射器準備好)。6.如患者帶有動脈鞘或臨時起搏器導線,必須保證其鞘管和導線固定,防止發(fā)生出血或?qū)Ь€拔出等狀況。7.轉(zhuǎn)送在保證安全的前提下盡量要快。應事先告知轉(zhuǎn)送途中的電梯作待命準備。院際轉(zhuǎn)送過程中應注意:1.轉(zhuǎn)送患者前應將患者的一般狀況、病情發(fā)展和已采用的急救措施等簡要扼要的向接受方CCU工作人員進行匯報,并在途中保持合適聯(lián)絡和溝通.2.轉(zhuǎn)送患者時應有2名掌握高級生命支持(ACLS)的醫(yī)務人員陪伴,其中一名必須是醫(yī)生。3.轉(zhuǎn)送患者前,必須保證氣道開放;必須保持2條靜脈通路,并有足夠液體維持,必須時刻牢記途中也許需要ACLS復蘇。4.轉(zhuǎn)送時應準備:⑴保障呼吸暢通的有關(guān)設備:氣管鏡、氣管插管、氧氣瓶、面罩、帶瓣式呼吸氣囊、便攜式吸引器等。⑵保障靜脈徑路暢通的有關(guān)體液和必需的急救藥物.⑶心電監(jiān)護、除顫儀及血液動力學監(jiān)測。⑷經(jīng)靜脈或體外臨時起搏器.⑸心包穿刺包等有關(guān)器械。CCU護理患者入住CCU時的護理⑴查看病歷、向患者或家眷問詢病史及目前病情變化,并立即與主管藥師聯(lián)絡。⑵連接心電監(jiān)護儀。⑶測血壓、心率(脈搏)、氧飽和度等。⑷如有呼吸困難或氧飽和度偏低,可予吸氧或半臥位。⑸記錄12導聯(lián)ECG(AMI患者常規(guī)18導聯(lián))。⑹抽血檢測電解質(zhì)、血氣分析、心肌酶譜等有關(guān)檢查。必要時床邊心超和/或胸片檢查。⑺建立1~2條靜脈通路,必要時深靜脈置管和/或有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。⑻測體溫。2.患者入住CCU后的一般護理⑴觀測并記錄患者的生命體征(HR、P、T、RR、BP)和進出量、氧飽和度、全身狀態(tài)等.⑵觀測ECG變化、識別心率失常并及時匯報醫(yī)生。⑶協(xié)助醫(yī)生進行血液動力學監(jiān)測包括CVP和動脈血壓等,分析評估心泵功能。⑷整頓和維護多種線路和管道.⑸根據(jù)醫(yī)囑抽血化驗,及時反饋心肌酶學、氣血分析、電解質(zhì)等匯報成果并告知醫(yī)生予以必要的處理.⑹對患者及其家眷進行心理護理。⑺如遇患者忽然意識不清、ECG提醒室速或室顫,在醫(yī)生未抵達前,CCU護士可作如下處理:①心前區(qū)錘擊;②胸外心臟按壓;③吸氧及保持氣道暢通;④簡易呼吸器人工呼吸;⑤準備電除顫并予以實行;⑥建立靜脈通道;⑦呼喊醫(yī)生到位負責急救。⑻冠心病患者予以不必要的氧療可引起潛在危險,PaO2〉100mmHg時可引起冠脈痙攣,因而CCU患者接受氧療時,應常規(guī)行氧飽和度監(jiān)測。AMI患者需氧療時,可采用鼻導管,吸氧濃度一般為25%~40%,以保持PaO2在80~100mmHg之間;COPD患者吸氧濃度宜低,PaO2在60mmHg即可。吸氧濃度>50%,持續(xù)24h即可致冠脈痙攣和肺水腫。八、CCU的重要設備1.心電監(jiān)護儀:包括中央監(jiān)護儀、床旁有線監(jiān)護儀、無線遙測監(jiān)護儀及心電記錄儀等。有線監(jiān)護儀構(gòu)造簡樸,心電信號受外界影響小,易于維修;無線監(jiān)護儀的心電信號易受干擾,設備及維修較復雜。一般的監(jiān)護儀配置溫度、呼吸、血壓(無創(chuàng)和有創(chuàng))、CVP等持續(xù)監(jiān)護裝置。中央監(jiān)護儀具有多功能的心率、心電、心律失常、壓力盒呼吸的顯示、報警和記錄單元。使用該儀器應注意一下事項:⑴線路必須有序、整潔;⑵報警上、下限參數(shù)應合理設置,報警聲音應控制,盡量減少對患者睡眠和休息的影響;⑶貼電極應在背肩部,不得貼在可影響心外按壓和點復律的心前區(qū)。⑷在病情容許的前提下,盡量容許患者有床邊活動的機會,不主張24h無原則地持續(xù)監(jiān)測.2.血液動力學檢測:有創(chuàng)監(jiān)測即由Swan-Ganz導管、壓力監(jiān)測儀及心排出量監(jiān)測儀構(gòu)成,合用于AMI和嚴重心衰患者,尤其對判斷有無右室梗死和心原性休克有重要的臨床意義。3.電除顫儀和體外起搏器。4.臨時起搏電極和起搏器。5.供氧、吸引器裝置和急救車。6.積極脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP):合用于AMI伴心衰或并發(fā)癥(室間隔穿孔、急性二尖瓣脫垂、室壁瘤等)所致心原休克,反復發(fā)生的USAP和心臟手術(shù)后的低心排綜合征等.九、監(jiān)護儀使用中的常見問題監(jiān)護儀使用中的常見問題包括:1.粘貼電極部位過敏.心電監(jiān)護時間越長,過敏者越多.輕者皮膚瘙癢、發(fā)紅、重者形成小水皰.應每日更換電極,每次更換時可稍移動粘貼部位,盡量貼在皮膚稍厚的肩背部,必要時可在電極粘貼部位涂皮炎平或皮康霜。2.醫(yī)護人員過度依賴儀器所提供的信息.醫(yī)護人員應注意并識別偽差,當機測血壓過高或過低,或血壓與臨床狀況不符時,應用手測血壓加以驗證。報警上、下限的設定要合理,報警時,醫(yī)護人員應及時抵達患者床邊,查明原因并予以處理。監(jiān)護儀可對患者身心帶來不適或損害:1.擁擠:多種儀器設備占據(jù)病房的空間,使患者的活動空間縮小。這種過度擁擠可對患者思想上產(chǎn)生壓力.盡量整合監(jiān)護資源,臨時不用的應移走。2.噪音:多種儀器設備工作的聲音、報警聲、談話聲、走路聲和治療操作聲都是噪音的來源。CCU是醫(yī)院噪音最強的地方之一。噪音可刺激交感神經(jīng),使患者感到煩躁不安、血壓上升、心率加緊壓力感和焦急感加重、疼痛加劇,從而影響患者睡眠和休息。為減少噪音,醫(yī)護人員應輕走路、輕發(fā)言、輕操作、輕關(guān)門;監(jiān)護儀報警聲盡量調(diào)低,并且一旦報警,及時關(guān)閉?;颊卟∏榉€(wěn)定后

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