安碘酮 使用指南

胺碘酮抗心律失常治療指南()刊登日期：3月30日已經(jīng)有842位讀者讀過此文中華醫(yī)學會心血管病學分會中國生物醫(yī)學工程學會心律分會胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常藥物之一，自制定《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》以來，又有不少新的有關(guān)指南和新的循證根據(jù)公布，且國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗也日益豐富，這此必須對原指南加以修訂，以便與目前的共識相一致。藥理與電生理作用機制胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括：（1）輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復(fù)明顯延長，通道開放概率減少，體現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯（在較小負向鉗制電壓、較快除極頻率時阻滯作用加強）[2]，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。（2）阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。胺碘酮可同步克制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr），尤其是開放狀態(tài)的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IKl）。（3）阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），克制初期后除極和延遲后除極。（4）非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈，增長其血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，減少外周阻力。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。就整體電生理而言，胺碘酮延長動作電位時程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（室速）。這是由于胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發(fā)后除極電位，不增長復(fù)極離散。胺碘酮阻滯肥厚心肌細胞INa、IKs的敏感性不小于正常心肌細胞，阻滯ICa-L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌細胞。胺碘酮對電重構(gòu)的肥厚心肌細胞急性電生理反應(yīng)有助于其在抗心律失常中的應(yīng)用[3]。靜脈注射胺碘酮顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的藥理作用較快，Ⅲ類藥理起效時間較長。胺碘酮的電生理作用重要表目前克制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房。房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動（房顫）和心室顫動（室顫），可治療房性心動過速（房速）和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速等。盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見（發(fā)生率＜1%）[4-5]。胺碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。胺碘酮藥代動力學復(fù)雜。口服生物運用度平均為50%（變化范圍22%～86%），血藥濃度和劑量呈線性有關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達60L/kg）[6]；重要通過肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄＜1%），故可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快。胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停藥后3～10d血濃度減少至初始濃度的50%。之后伴隨組織儲存藥物的排出進入較長的終末半衰期，可持續(xù)13～142d[6]。胺碘酮重要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更長。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血藥濃度與治療有效性和副作用之間沒有有關(guān)性[5]。臨床應(yīng)用一、在房顫和心房撲動（房撲）中的應(yīng)用房顫是最常見的心律失常，并且患病率伴隨年齡增長。中國房顫患者在年齡分布、病因及有關(guān)原因、房顫類型、腦卒中危險原因等流行病學特點與國外報道相似[7-8]。房顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險，但可導(dǎo)致程度不一樣的癥狀及血流動力學障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時也許使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危險原因的患者中易發(fā)生血栓栓塞。房顫根據(jù)發(fā)作狀況分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性。房顫的藥物處理方略為：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（節(jié)律控制）；（2）不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率（室率控制）。近年來非藥物治療房顫不停獲得進展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的重要治療措施。雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不一樣的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對比，胺碘酮對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負性肌力作用和促心律失常作用少，故合用于多種臨床狀況。多中心臨床試驗證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時，當其他抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥狀況合并房顫時的首選藥物[9]。1．用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫：已經(jīng)有多項臨床研究證明，胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于安慰劑[7,9-10]，房顫持續(xù)時間超過48h者益處更明顯[10]。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮[11-18]。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（Ⅱa類推薦、證據(jù)水平A）[9]。需在短時間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動力學穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過7d以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率減少，此時胺碘酮常用作電復(fù)律的準備用藥，一般選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增長電復(fù)律成功機會，并減少電除顫次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律。胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律的Ⅱa類推薦、證據(jù)水平B。2．用于房顫后維持竇律：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。由于臨床試驗中所選房顫的類型、年齡、心臟病等狀況及病程不一樣，胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律成果的可比性差。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物[14,19-21]。國內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%～71.8%[22-23]。AFFIRM亞組研究[13]顯示，在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和Ⅰ類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的不良反應(yīng)比較常見，但在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ類抗心律失常藥物。房顫復(fù)律后與否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種原因。房顫頻發(fā)者或不用藥物不能保持竇律者，需長期用胺碘酮。對于初發(fā)房顫，不管自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長期應(yīng)用應(yīng)先進行效益－風險評估。胺碘酮不用于房顫的一級防止。鑒于AFFIRM研究發(fā)現(xiàn)，在特定的人群中，節(jié)律控制與室率控制在腦卒中、生活質(zhì)量、死亡率方面差異無記錄學意義，故在應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇律時一定要衡量效益－風險比[24]。胺碘酮重要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫指南提議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應(yīng)用某個維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)合適增長劑量（再負荷），后來予以新的維持量。用胺碘酮期間，假如房顫僅偶有發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，且持續(xù)時間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持。3．用于控制房顫心室率：房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或無需轉(zhuǎn)復(fù)時，應(yīng)當將心室率控制到合理范圍。在無禁忌證患者，急性期首選的藥物是靜脈β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能減少的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選。靜脈應(yīng)用胺碘酮控制房顫心室率與地爾硫卓療效相稱，低血壓發(fā)生率較少[25]。在其他藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為Ⅱa類推薦?？诜返馔缓线m作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制。假如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛（單獨或聯(lián)合應(yīng)用）無效，房室結(jié)消融加起搏器也可選擇[9]?？诜返馔m然也可以減少迅速房顫的心室率，但長期應(yīng)用也許有一定副作用，因此在歐美及我國處理房顫的提議中，實際推薦類別僅為Ⅱa。4．在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加緊導(dǎo)致室顫的報道[26-28]。由于靜脈胺碘酮起效相對慢，因此作用有限。此時電復(fù)律應(yīng)作為首選。胺碘酮的長半衰期也許會影響心律失常病情判斷和介入治療決策的選擇[29]。對于長期治療，胺碘酮合用于合并器質(zhì)性心臟病且不適宜行射頻消融或其他措施無效時[29]。血流動力學穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb類推薦[9]。5．在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用：胺碘酮不加重心衰并且有也許使其改善[30]，產(chǎn)生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亞組分析（CHF－STAT）評價了胺碘酮對慢性心衰患者房顫的作用，胺碘酮治療組房顫轉(zhuǎn)復(fù)較對照組更多見，房顫未轉(zhuǎn)復(fù)者心室率明顯減慢。接受胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇律組的生存改善?；€為竇律者應(yīng)用胺碘酮可減少新發(fā)房顫的出現(xiàn)[31]。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對于重癥患者可靜脈給藥[32]。慢性心衰合并無癥狀的房顫，衡量效益－風險比，應(yīng)選擇控制心室率的方略。6．在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用：房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加緊。兩者室率控制都是基本治療。此時心肌對洋地黃較敏感，應(yīng)慎用洋地黃控制心室率，僅作為Ⅱa類推薦，而此時靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為Ⅰ類推薦[33]。7．與β受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：胺碘酮與β受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對危險均也許較單用其一者低。用藥后心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而更明顯，但應(yīng)監(jiān)測心率變化。已經(jīng)有其他指征使用β受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用β受體阻滯劑。8．與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：臨床試驗發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者[34]。其他血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也應(yīng)有類似的效應(yīng)。9．在房撲中的應(yīng)用：房撲和房顫常合并存在，經(jīng)典（Ⅰ型）房撲是大折返性房性心律失常，心房率為250～350次/min，常呈2：1房室傳導(dǎo)。房撲心室率較難控制，一般需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。幾項研究已經(jīng)證明胺碘酮對于房撲患者維持竇律的有效性和安全性，但治療的病例有限[35-36]。治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其他抗心律失常藥物[37-38]。二、在其他迅速室上性心律失常中的應(yīng)用幾項小規(guī)模的臨床研究提醒，胺碘酮可終止多源性房速[39]。成人及小朋友中已證明，胺碘酮可終止加速性交界區(qū)自主心律[40-41]。也可終止慢性持續(xù)性房速，并減少由此產(chǎn)生心動過速性心肌病的也許。胺碘酮終止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效[42]，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物。長期治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進行根治[43]。三、在迅速室性心律失常的應(yīng)用（一）用于迅速室性心律失常的急性期治療1．胺碘酮在血流動力學穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速治療中應(yīng)作為首選[44]。在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效很好，促心律失常作用低。雖然有報道，胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學不可耐受時，應(yīng)進行電復(fù)律。本藥的重要功能是防止復(fù)發(fā)，這種作用也許需要數(shù)小時甚至數(shù)日才能到達[45]。當口服胺碘酮劑量過低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時，若病情緊急者，可行靜脈再負荷。再負荷后的靜脈維持使用方法與初始使用方法基本相似?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_始新的口服維持量。2．在心臟驟停中的應(yīng)用：在電復(fù)律及注射腎上腺素無效的院外發(fā)生的心臟驟?；颊咧校返馔驯蛔C明可以改善電除顫效果，從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率[46]。胺碘酮的此種作用優(yōu)于利多卡因[47]。但目前還沒有改善出院存活率的證據(jù)。在無脈性室速或室顫導(dǎo)致心臟驟停時，常常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在堅持進行心肺復(fù)蘇的前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律。3．在“電風暴”中的應(yīng)用：“電風暴”指持續(xù)室速或室顫、24h內(nèi)發(fā)作≥2次，一般需要電轉(zhuǎn)復(fù)[48]。這種頑固的心律失常不僅危及患者的生命，并且可使已置入的起搏除顫器（ICD）頻繁工作，導(dǎo)致電源迅速耗竭和患者的痛苦。小規(guī)模非隨機研究證明，胺碘酮對于其他藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效[48-49]。對心肌梗死后患者的電風暴，在應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常藥物更能減少短期病死率[50]。盡管研究病例有限，但胺碘酮合用β受體阻滯劑被認為是治療電風暴最有效的措施。（二）在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級防止中的應(yīng)用對有器質(zhì)性心臟病同步伴有頻發(fā)室性早搏（室早）和短陣室速的患者，尤其是復(fù)雜室早伴有心功能不全者是發(fā)生猝死的高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率明顯下降[51]，但臨床試驗（如CAMIAT[52]和EMIAT[53]）沒有證明胺碘酮可以減少此類患者的總病死率，但可明顯減少心律失常死亡。心肌梗死后心功能正常的患者應(yīng)用胺碘酮作用非常有限。但有研究顯示，β受體阻滯劑能減少猝死及心肌梗死后總病死率[54]，故防止用藥首選β受體阻滯劑[55]。在缺血性心臟病猝死一級防止幾項前瞻性臨床研究中（MADITⅠ[56]、MUSTT[57]、MADITⅡ[58]、SCD-HeFT[59]），比較了ICD與抗心律失常藥物的應(yīng)用。在非缺血性心肌病猝死一級防止中也進行了幾項研究（CAT[60]、AMIOVIRT[61]等）。以上研究均證明，在減少總死亡率方面，ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速，假如患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出伴有血流動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)當首選ICD。沒有條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮。假如電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療重要針對病因和誘因。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可用胺碘酮防止或減少發(fā)作。（三）在心臟性猝死二級防止中的應(yīng)用在一項初期的臨床試驗中，心臟驟停幸存者經(jīng)驗性應(yīng)用胺碘酮與電生理試驗指導(dǎo)的老式抗心律失常藥物減少室性心律失常的復(fù)發(fā)，改善院外發(fā)生心臟驟停后存活患者的長期生存[62]。但后來進行的AVID研究顯示，ICD較其他抗心律失常藥物明顯減少總死亡率。對于已經(jīng)有惡性室性心律失常（無脈性室速、室顫）病史的患者，目前已明確心臟性猝死的二級防止應(yīng)當首選ICD。在無條件或無法置入ICD的患者應(yīng)當使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑。雖然不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮有也許使室速的頻率明顯減慢，變?yōu)檠鲃恿W可以耐受的室速。（四）作為ICD的輔助治療置入ICD的患者一般伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導(dǎo)致ICD反復(fù)放電，應(yīng)當輔以藥物控制。有指征有條件的患者也可考慮導(dǎo)管射頻消融。Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用。胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨應(yīng)用減少ICD放電更有效[63]。有關(guān)胺碘酮對ICD除顫閾值的作用，見“藥物不良反應(yīng)”節(jié)。四、在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應(yīng)用急性冠狀動脈綜合征時，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)多種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇[64]。心衰時由于交感張力上升，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活動增長，導(dǎo)致心電活動不穩(wěn)定，因此發(fā)生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有也許體現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。因此在心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴觀測、勤隨訪，尤應(yīng)防止發(fā)生低鉀血癥。五、在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用心臟手術(shù)（尤其是冠狀動脈旁路術(shù)）后，房顫發(fā)生率達20%～50%，多發(fā)生于術(shù)后2～3d。近年有臨床試驗在手術(shù)前后用胺碘酮可減少房顫或房撲、迅速室性心律失常、腦卒中的發(fā)生，并減少住院天數(shù)[65-66]。大規(guī)模隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，胺碘酮明顯減少術(shù)后迅速房性心律失常[67]。由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的。若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)，在術(shù)后6～12周應(yīng)停用胺碘酮。使用措施與劑量的提議由于胺碘酮的藥效學、電藥理學及藥代動力學有諸多復(fù)雜的特性，針對不一樣的心律失常，其用藥途徑、措施和劑量均有不一樣的規(guī)定。國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是由于該藥的個體反應(yīng)差異很大。年齡（老年用量?。⑿詣e（女性用量?。?、體重（體重輕用量小）、疾?。ㄖ匕Y心衰耐量?。?、心律失常類型（室上速、房顫用量?。┘皞€體（相似條件的個體反應(yīng)不一樣）均有差異，反應(yīng)在使用劑量上也有差異。過去曾經(jīng)使用較大的口服劑量（維持量在400～600mg/d），目前多偏向小劑量，以100～300mg/d維持，但在詳細患者的治療中仍可調(diào)整。維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長（甚至達數(shù)月）的觀測時間才能確定療效和安全性。靜脈胺碘酮的使用劑量和措施也要因人而異。不一樣患者的劑量可有很大的差異，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作狀況和患者的其他狀況進行調(diào)整。靜脈胺碘酮的使用最佳不要超過3～4d，應(yīng)尤其注意選用大靜脈，最佳是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須予以負荷量靜脈注射，需要維持時應(yīng)立即予以靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用。大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學試驗指導(dǎo)靜脈與口服的接替措施。原則上靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不適宜太長，可以考慮從靜脈使用的當日就開始口服，從常規(guī)負荷量起始。假如患者的狀況不容許（如氣管插管、意識不清等）可以延長靜脈的使用時間直至具有口服的條件。如下根據(jù)既有的國內(nèi)外文獻資料，提出不一樣的心律失常中胺碘酮口服和靜脈的使用方法和用量范圍，供臨床應(yīng)用參照[9,44]。1，室顫或無脈室速的急救：在心肺復(fù)蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，迅速推注，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后反復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），使用方法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨即18h以0.5mg/min速度給藥；第一種24h內(nèi)用藥總量（包括靜脈初次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二個24h及后來的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作狀況酌情減量。2．持續(xù)性室速：對于血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑靜脈用藥150mg，用5%葡萄糖稀釋后推注10min[66]。首劑用藥10～15min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可反復(fù)追加靜脈150mg再負荷，使用方法同前。若使用了胺碘酮多次負荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的也許，一般需要靜脈維持用藥，措施同前述室顫或無脈性室速。3．惡性室性心律失常的防止：用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、β受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮防止復(fù)發(fā)。起始負荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用[68]，也可參照房顫的治療用量。維持量一般不適宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過度強調(diào)小劑量。對已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，減少室速的頻率，使發(fā)作時的血流動力學變化易于耐受。4．房顫的治療與防止復(fù)發(fā)：胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至總量10g。院外患者600～800mg/d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，5～7mg/kg靜脈注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達10g?？诜乐龟嚢l(fā)性房顫發(fā)作或進行電復(fù)律的藥物準備，可用較慢的負荷措施，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時增長劑量或延長負荷時間。電復(fù)律可在1周左右進行?？诜S持量一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。胺碘酮控制房顫心室率時的靜脈用量措施與上述相似。藥物不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學特性復(fù)雜，作用多樣，故可引起多種不良反應(yīng)（表1）[5-6,69-76]。由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴重，也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)通過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴密隨訪觀測即可。而重要臟器的毒性也許是嚴重的，需要更積極地處理。表1胺碘酮的不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)器官發(fā)生率（%）診斷處理肺1～17咳嗽和（或）呼吸困難，在高辨別CT掃描上可見局限性或彌漫性浸潤，提示間質(zhì)性肺炎；CO彌散功能比用藥前減少＞15%需要停藥；考慮用糖皮質(zhì)激素胃腸道30惡心，食欲下降，便秘減量可緩和癥狀肝15～30天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高到正常的2倍如考慮肝炎，應(yīng)除外其他原因＜3肝炎，肝硬化停藥或（和）肝活檢以明確與否有肝硬化甲狀腺6甲狀腺機能減退應(yīng)用甲狀腺素＜3甲狀腺機能亢進一般需要停藥，治療可用糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，也許行甲狀腺次全切除皮膚＜10呈藍色變化解釋，避光25～75光敏感避光神經(jīng)3～30共濟失調(diào)，感覺異常，末梢多發(fā)神經(jīng)炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫一般與劑量有關(guān)，減量可以減輕或消除癥狀眼睛＜5光暈，尤其是晚上角膜從容是正?，F(xiàn)象，發(fā)生視神經(jīng)炎時停藥≤1～2視神經(jīng)病或視神經(jīng)炎＞90畏光，視覺模糊，角膜微粒從容心臟5心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯也許需安頓永久起搏器，＜1致心律失常也許需要停藥胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后1周，多在持續(xù)應(yīng)用胺碘酮3～12個月后出現(xiàn)。最早體現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。X線胸片或高辨別肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能較用藥前減少＞15%，診斷可確定。支氣管鏡檢查有助于除外結(jié)核、腫瘤播散等其他疾病。一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥，糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的初期肺毒性也許有效。肺毒性的初期體現(xiàn)可以類似于慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能初期診斷肺毒性反應(yīng)也許導(dǎo)致生命危險。目前臨床實踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大減少。消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)職惡心、食欲下降和便秘很常見，尤其是在開始服用負荷量時輕易出現(xiàn)，減量后服用維持量時癥狀一般可以緩和。最嚴重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的也許。診斷胺碘酮的肝臟毒性時應(yīng)除外其他原因所致的肝功能異常，如其他藥物、病毒、酒精等。假如確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)當停藥。胺碘酮引起的肝炎也許是致命的。甲狀腺功能異常較常見。若僅有化驗異常，如T4、反T3、促甲狀腺激素（TSH）輕度升高、T3水平輕度減少而無臨床體現(xiàn)的患者，可加強監(jiān)測而不需要特殊處理。甲狀腺機能減退（甲減）的發(fā)生也許比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動過緩歸因于胺碘酮自身或其他藥物。隨訪中監(jiān)測TSH很重要，T3減少、TSH升高＞5μU/ml，應(yīng)考慮為甲減；T3升高、TSH下降＜0.1μU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺機能亢進（甲亢）[77]，但不一樣的化驗室采用不一樣的免疫化學發(fā)光設(shè)備，會有不一樣的成果。甲減用左旋甲狀腺易于治療，使TSH正?；?。而甲亢比較難處理。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)迅速室性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。由于腆化鈉的吸取被胺碘酮分子中的腆化物克制，因此不能進行131I放射治療。胺碘酮所致的甲亢一般是甲狀腺炎，因此糖皮質(zhì)激素也許有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。假如無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲亢。皮膚藍灰色變化是長期服用胺碘酮的特性，一般在面部和眼睛周圍最明顯。這只表明有藥物的吸取，日曬可使之加重。如有日光過敏，要告訴患者防止日曬，使用防曬用品。神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦性共濟失調(diào)、感覺異常（末梢神經(jīng)炎）、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。往往與藥量有關(guān)，減量即可減輕或消除癥狀。裂隙燈檢查可見角膜從容，但僅反應(yīng)藥物吸取。光暈也很常見，一般不影響視力，應(yīng)向患者解釋，使之免除顧慮。最嚴重但很少見的合并癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，必須停藥。心臟的不良反應(yīng)比較少見。服藥期間QT間期均有不一樣程度的延長，且可出現(xiàn)T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指征。胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結(jié)合的體現(xiàn)，不屬藥物不良反應(yīng)，單純由胺碘酮引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見。如有扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生，多有誘因，如低血鉀、心動過緩或與其他可延長QT的藥物合用等，因此必須注意消除誘因。心動過緩是藥物作用。對老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮深入克制竇房結(jié)，竇性心律＜50次/min者，宜減量或暫停用藥。偶爾需要永久心臟起搏。心室率收縮功能不受影響。胺碘酮常用于起搏器以及ICD置入術(shù)后的患者，以協(xié)助控制房性和室性迅速心律失常。服用胺碘酮不變化起搏閾值，但可使室速的心率減慢至ICD診斷的頻率閾值如下，并能提高除顫閾值。因此已經(jīng)置入ICD的患者服用胺碘酮時，完畢負荷量之后應(yīng)進行必要的檢測，明確有無胺碘酮的不良影響，并及時調(diào)整ICD的有關(guān)參數(shù)。靜脈使用胺碘酮的重要副作用是低血壓和心動過緩。減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以防止，必要時采用臨時性起搏。少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的肝功能異常，需要停藥并予以保肝治療。靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎，因此應(yīng)選用大靜脈，稀釋后緩慢注射。用藥隨訪靜脈使用胺碘酮時，應(yīng)注意觀測療效和也許出現(xiàn)的副作用，并做好詳細的使用記錄，內(nèi)容包括當日靜脈劑量、口服劑量、當日總劑量、合計劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標（PR、QRS、QT、QTc間期等）以及某些重要的病情和試驗室檢查資料。定期進行多種化驗室檢查，尤其注意復(fù)查肝功能。對于服用胺碘酮的患者，應(yīng)進行合理的長期隨訪，進行效益－風險比的評價。注意發(fā)現(xiàn)和防止嚴重副作用，出現(xiàn)副作用后要積極處理并加強隨訪。藥物的副作用有一定程度的劑量有關(guān)性，且隨用藥時間的延長而增長。由于胺碘酮清除很慢，長期口服胺碘酮后若出現(xiàn)副作用，消失的時間也比較長。服藥第一年應(yīng)3個月隨訪一次，評價心律失常的控制與否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每6個月就診一次。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者簡介藥物的作用特點、互相作用、潛在毒性和隨訪計劃，尤其要簡介對的的服藥措施，以使患者更好地配合。隨訪內(nèi)容如下。1．觀測病情：有無乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺變化、皮膚、體重變化、感覺異?；驘o力。要問詢用藥后的變化，尤其是加用其他抗心律失常藥、華法林抗、β受體阻滯劑和地高辛時注意藥物互相作用（表2）。注意與否新置入起搏器、ICD等。表2胺碘酮與其他藥物的互相作用藥物互相作用地高辛增長藥物濃度，加重對竇房結(jié)和房室結(jié)的克制以及對消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用華法林增長藥物濃度和效應(yīng)奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺