兒童肺炎支原體肺炎指南解讀

2021兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)解讀01指南出臺(tái)背景03臨床特點(diǎn)04輔助檢查及診斷02肺炎支原體介紹目錄05治療及預(yù)后第一局部指南背景PART01兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)〔2021年版〕肺炎支原體（MP）是兒童肺炎重要病原之一A肺炎支原體肺炎（MPP）發(fā)病率不低（約占住院兒童的10-40%）BMPP的診治亟須規(guī)范C第二局部病原體介紹PART02病原結(jié)構(gòu)致病機(jī)制123肺炎支原體光鏡難以觀察，電鏡下分由3層膜結(jié)構(gòu)組成MP直徑為2~5um，是最小的原核致病微生物缺乏細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物〔如青霉素與頭孢菌素類(lèi)〕固有耐藥柔膜體綱支原體屬革蘭染色陰性肺炎支原體黏附于上皮細(xì)胞外表抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細(xì)胞的吞噬合成過(guò)氧化氫分泌毒素免疫因素致病機(jī)制直接損傷間接損傷除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦有損害，提示免疫因素在發(fā)病中起重要作用肺炎支原體致病機(jī)制第三局部臨床特點(diǎn)PART03流行病學(xué)難治性肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)1病原傳播2好發(fā)季節(jié)好發(fā)年齡飛沫傳播直接接觸傳播潛伏期1-3周潛伏期內(nèi)至病癥緩解數(shù)周均有傳染性任何季節(jié)北方地區(qū)秋冬季南方地區(qū)那么是夏秋季每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年流行年份發(fā)病率可達(dá)非流行年份的數(shù)倍。

學(xué)齡期兒童近年5歲以下報(bào)道增多流行病學(xué)3無(wú)病癥感染MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會(huì)出現(xiàn)感染病癥，無(wú)呼吸道病癥的兒童攜帶率21.2%。4臨床表現(xiàn)皮膚粘膜呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)01發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)02精神狀態(tài)多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒病癥相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長(zhǎng)兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征。03合并癥可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。其他系統(tǒng)大約25%會(huì)出現(xiàn)，起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)皮膚粘膜其他表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見(jiàn)，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞；其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。心血管多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等病癥。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。血液系統(tǒng)自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain–Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。難治性肺炎支原體肺炎〔RMPP〕是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者第四局部輔助檢查及診斷PART04影像學(xué)表現(xiàn)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷影像學(xué)表現(xiàn)胸部X線0102與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影與病毒性肺炎類(lèi)似的間質(zhì)性改變03與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影04單純的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大型嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒那么以肺實(shí)變及胸腔積液多見(jiàn)。兒童肺炎支原體肺炎肺實(shí)變肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大局部吸收，8周時(shí)完全吸收也有病癥消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影磨玻璃影支氣管壁增厚馬賽克征樹(shù)芽征支氣管充氣征胸部CT兒童肺炎支原體肺炎胸部CT表現(xiàn)多樣影像學(xué)表現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等壞死性肺炎局部MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎病原學(xué)診斷+明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)近期感染：?jiǎn)未蜯P抗體滴度≥1:160；恢復(fù)期和急性期抗體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)近期感染：?jiǎn)未螠y(cè)定MP-IgM陽(yáng)性恢復(fù)期和急性期抗體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染冷凝集試驗(yàn)(CA)非特異性病毒感染亦可出現(xiàn)僅供參考病原別離培養(yǎng)血清學(xué)檢測(cè)別離培養(yǎng)培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)臨床診斷意義不大MP-IgM抗體，感染后4-5天出現(xiàn)，可持續(xù)1-3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間病原學(xué)診斷核酸診斷常用方法：包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)等建議有條件單位開(kāi)展核酸+2種血清學(xué)方法聯(lián)合檢測(cè)，可提高檢出率特異性強(qiáng)敏感快速適用于早期診斷其他相關(guān)檢查血氧飽和度其他警惕低氧血壓的發(fā)生D-二聚體檢測(cè)：高凝狀態(tài)降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。CRP難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高外周血細(xì)胞白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。局部患兒出現(xiàn)血小板增多。LDH乳酸脫氫酶：難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高，可作為全身糖皮質(zhì)激素參考指標(biāo)Coombs少數(shù)可陽(yáng)性診斷與鑒別診斷1臨床肺炎表現(xiàn)2影像學(xué)改變3肺炎支原體病原學(xué)檢查肺結(jié)核細(xì)菌性肺炎衣原體肺炎診斷MMP病毒性肺炎支氣管異物第五局部治療及預(yù)后PART05治療原那么預(yù)后治療一般治療原那么MPP-般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物者可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療普通耐藥難治01抗MP治療03丙種球蛋白04軟式支氣管鏡02糖皮質(zhì)激素治療方案05并發(fā)癥治療抗MP治療01大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)首選第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類(lèi)如泰利霉素、塞紅霉素等02阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)；輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用5～7d；4d后可重復(fù)第2個(gè)療程；對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重03紅霉素10-15mg/(kg．次)，q12h；療程10~14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)停藥指證：臨床病癥、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗MP治療適應(yīng)征：對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥者四環(huán)素類(lèi)包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素〔美滿(mǎn)霉素〕、替加環(huán)素等，警惕四環(huán)素牙，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)MP有抑制作用，可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制RMPP有報(bào)道使用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療，但風(fēng)險(xiǎn)有待評(píng)估糖皮質(zhì)激素01適應(yīng)癥急性起病；開(kāi)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP；RMPP02用法常規(guī)劑量短療程：甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，療程3—5d；沖擊療法：持續(xù)高熱大于7d、CRP>110mg／L，白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞≥0．78，血清LDHI>478IU／L，血清鐵蛋白I>328g／L及肺cT提示整葉致密影03吸入治療對(duì)MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部x線顯示肺部有明顯炎眭反響及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程1～3周其他治療適應(yīng)征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)用法：1g／(kg·d)，1～2dMPP患兒有呼吸道黏液阻塞、支氣管塑形分泌物栓塞、支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生；及時(shí)解除呼吸道阻塞對(duì)減輕高熱等病癥、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義患兒合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，給予相應(yīng)對(duì)癥治療。丙種球蛋白軟式支氣管鏡