缺血性腦血管病的規(guī)范治療

缺血性腦血管病規(guī)范治療

2013/3/19腦血管疾病的危害復(fù)發(fā)率高致殘率高Framingham研究中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn),男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)是29%卒中后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為10%，之后每年5%卒中后第1月最危險(xiǎn)，占5年危險(xiǎn)的30%DWI-MRI發(fā)現(xiàn)98例急性梗死中34%有新發(fā)灶TIA后90天內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)為10%，其中半數(shù)發(fā)生在2天內(nèi);TIA后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為12%,5年為30%腦血管疾病的危害

復(fù)發(fā)與類型有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中復(fù)發(fā)卒中危害大病死率是首發(fā)的2倍，復(fù)發(fā)卒中30天內(nèi)的病死率達(dá)20-30%50%非死亡復(fù)發(fā)卒中者有功能殘疾復(fù)發(fā)導(dǎo)致殘疾加重、死亡增加、住院時(shí)間延長和癡呆增加增加心臟病、血管性死亡和周圍血管病（PAD）病因

（一）血栓形成

1、動(dòng)脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）裸露，血小板與ECM接觸，在vWF

等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝血“瀑布”發(fā)展，最后使纖維蛋白原變成纖維蛋白，

并有白細(xì)胞粘附及血液凝固，從而形成血栓。2、動(dòng)脈炎：結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體病、膠原病、

moyamoya病、腦囊蟲、化膿菌及霉菌感染等。3、其他：腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外傷等。（二）栓塞1、心源性腦栓塞：占70%◆附壁血栓：心房纖顫、心肌梗死◆心臟瓣膜上的贅生物：風(fēng)心病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎◆心臟粘液瘤：30%可發(fā)生腦栓塞◆心臟手術(shù)：如人工瓣膜置換術(shù)

2、非心源性腦栓塞：大動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈硬化斑塊脫落、脂肪栓子、癌細(xì)胞團(tuán)、寄生蟲卵、空氣、異物等。

（三）循環(huán)功能不全多出現(xiàn)分水嶺梗死。1、休克：失血性、低血容量性、心源性、感染性；2、有效循環(huán)血量不足：不適當(dāng)降壓、輸液反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、失血過多、麻醉過量等，特別是有動(dòng)脈粥樣硬化局部血管狹窄、自動(dòng)調(diào)節(jié)血液循環(huán)功能減退的老年患者更易發(fā)生梗死。病因分型CISS

中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿檢查欠完整腦梗死的輔助檢查1、血液：血常規(guī)、血糖、血脂、心電圖等2、影像學(xué)

CT：

頭CT最常用，超早期不敏感，腦干及小梗死灶難以檢出，但應(yīng)注意早期征象

MRI：

DWI可早期顯示缺血組織（包括腦干及小梗死），敏感性達(dá)88%~100%，特異性達(dá)95%~100%

PWI改變區(qū)域較DWI范圍大，灌注-彌散不匹配區(qū)為半暗帶

TCD：

可助判斷血管狹窄或閉塞、血管痙攣及溶栓監(jiān)測等

MRA、CTA及DSA：

有助于確定血管狹窄或閉塞，DSA還可行動(dòng)脈溶栓或介入治療

其它：

PET、氙加強(qiáng)CT、SPECT，多用于研究

缺血性腦血管病規(guī)范治療規(guī)范治療1.一般治療2.特殊治療3.并發(fā)癥的預(yù)防和處理4.二級(jí)預(yù)防5.康復(fù)治療缺血性腦血管病的一般治療

“一般治療”是旨在穩(wěn)定危重患者的病情以控制可能影響卒中恢復(fù)的全身問題的治療策略。一般治療包括呼吸和心臟功能監(jiān)護(hù)、液體和代謝管理、血壓控制以及預(yù)防和治療性發(fā)作、靜脈血栓栓塞、吞咽困難、吸入性肺炎、其他感染或褥瘡,有時(shí)也包括顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)增高的處理。

肺功能和氣道保護(hù)沒有令人信服的證據(jù)表明在所有急性卒中患者中給予常規(guī)低流量吸氧有效。大面積腦干梗死或半球性卒中，癇性發(fā)作或肺炎、心功能衰竭、肺栓塞等并發(fā)癥或慢性阻塞性肺病加重。通常通過鼻導(dǎo)管低流量吸氧(2～4L/min)提高血氧飽和度歐洲治療指南心臟監(jiān)護(hù)并發(fā)癥包括心功能衰竭、MI和猝死等。小部分卒中患者會(huì)出現(xiàn)提示心肌損傷的肌鈣蛋白水平升高。通過維持高于正常的血壓和心率來優(yōu)化心輸出量是卒中標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。血壓的管理準(zhǔn)備溶栓者,應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高,收縮壓/200mmHg或舒張壓/110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病,可予謹(jǐn)慎降壓治療,并嚴(yán)密觀察血壓變化,必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平）血壓的管理有高血壓病史且正在服用降壓藥者,如病情平穩(wěn),可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因,必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。血糖的管理在無已知糖尿病的卒中患者中,60%存在高血糖。急性卒中后的高血糖與大面積腦梗死、皮質(zhì)受累以及功能轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。在卒中發(fā)病最初24h內(nèi),常用的臨床實(shí)踐方法是使用生理鹽水而避免應(yīng)用葡萄糖溶液,似乎可以降低血糖水平。血糖的管理推薦意見:血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。

體溫的管理在實(shí)驗(yàn)性卒中模型中,發(fā)熱與梗死體積增大和轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。體溫升高可能是中樞性高熱或并發(fā)感染的結(jié)果,與臨床轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。常用的臨床實(shí)踐方法是在卒中患者體溫升高時(shí)(>3715℃)使用對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行治療。缺血性腦血管病的特殊治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。溶栓治療

靜脈rtPA在急性缺血性卒中患者中,發(fā)病3h內(nèi)給予rtPA(019mg/kg,最大劑量90mg)溶栓治療能明顯改善臨床轉(zhuǎn)歸，3個(gè)月后獲得有益臨床轉(zhuǎn)歸的NNT為7。

rtPA治療時(shí)間窗可延長至4.5h。

靜脈rtPA歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦重癥卒中患者(NIHSS≥25分)、CT掃描顯示大面積早期改變或年齡超過80歲的患者(與美國標(biāo)準(zhǔn)不同)應(yīng)用rtPA治療。在卒中發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為性發(fā)作的患者已被排除在溶栓治療試驗(yàn)之外。動(dòng)脈溶栓在尿激酶原治療急性缺血性卒中試驗(yàn)urokinaseforAcuteIschemicStroke,PROACT)Ⅱ中,發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用尿激酶原。對(duì)MCA近端閉塞進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療能顯著改善患者的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)用尿激酶或rtPA對(duì)急性基底動(dòng)脈閉塞進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療已有20多年的歷史,但尚未在具有充分統(tǒng)計(jì)學(xué)效能的RCT中進(jìn)行過驗(yàn)證。

抗血小板治療推薦缺血性卒中發(fā)病后48h內(nèi)給予阿司匹林治療(負(fù)荷劑量為160～325mg)(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。如果計(jì)劃或已進(jìn)行溶栓治療,推薦在卒中發(fā)病24h內(nèi)不給予阿司匹林或其他抗栓藥(Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。對(duì)不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（

Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))抗凝治療

對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者,應(yīng)在24小時(shí)后使用抗凝劑(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。

腦水腫和ICP增高推薦<60歲的進(jìn)展性惡性MCA梗死患者在發(fā)病后48h內(nèi)進(jìn)行外科減壓治療(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。推薦對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者進(jìn)行腦室造口或手術(shù)減壓治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。危及生命的腦水腫通常發(fā)生在卒中發(fā)病后2～5d期間,但多達(dá)1/3的患者可在發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。腦水腫和ICP增高臥床,避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級(jí)推薦)?？墒褂酶事洞检o脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù));必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))神經(jīng)保護(hù)

依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑,國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,Meta分析(4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者)提示:腦卒中后24小時(shí)內(nèi)口服胞磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組,安全性與安慰劑組相似。神經(jīng)保護(hù)丁基苯酞近年國內(nèi)開發(fā)的一個(gè)Ⅰ類新藥，治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善,安全性好。人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)Ⅰ類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示:尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。

并發(fā)癥的治療和預(yù)防推薦應(yīng)該使用適當(dāng)?shù)目股刂委熥渲泻蟾腥?Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素,左氧氟沙星對(duì)急性卒中患者有害(Ⅳ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。推薦早期補(bǔ)液治療和應(yīng)用彈力長襪以降低靜脈栓栓塞發(fā)生率(Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。推薦早期活動(dòng)以預(yù)防吸入性肺炎、DVT和褥瘡等并發(fā)癥(Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。并發(fā)癥的治療和預(yù)防對(duì)于DVT或PE高?；颊?推薦考慮皮下注射小劑量肝素或低分子肝素(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。推薦應(yīng)用抗驚厥藥以預(yù)防卒中后復(fù)發(fā)性性發(fā)作(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。對(duì)于過去沒有癲病史的患者,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。推薦對(duì)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者補(bǔ)充鈣/維生素D(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。并發(fā)癥的治療和預(yù)防對(duì)于有骨折病史的女性患者,推薦應(yīng)用二磷酸鹽(阿倫膦酸鹽、依替膦酸鹽和利塞膦酸鹽)(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防缺血性腦血管疾病

的二級(jí)預(yù)防基本認(rèn)識(shí)卒中是可以預(yù)防的(下降80%)二級(jí)預(yù)防可減少卒中(下降50%)危險(xiǎn)因素越多則受益越多預(yù)防是cost-effective卒中預(yù)防靠系統(tǒng)而非新技術(shù)AntihypertensivesStatinsAntiplateletASA卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容

控制血壓處理糖尿病血脂處理ASA卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容戒煙飲酒調(diào)整體重減少/活動(dòng)頸動(dòng)脈干預(yù)抗血小板/抗凝其他預(yù)防干預(yù)所降低的相對(duì)危險(xiǎn)下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降壓癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離他汀抗栓相對(duì)危險(xiǎn)下降戒煙抗凝缺血性腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防控制血壓60歲以上單純SBP高者，血壓下降12mmHg可減少危險(xiǎn)36%VALUE研究證明血壓的微小差別可有血管事件的顯著差別PROGRESS中，血壓下降9/4mmHg，卒中危險(xiǎn)下降28%meta分析9項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)良好的降壓可降低復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)29%.血壓下降5-6mmHgASA血壓控制

降壓藥

推薦在急性期后使用(ClassI,EvidenceA).-對(duì)有或無HTN