臨床路徑與疾病、手術(shù)編碼

疾病、手術(shù)編碼與臨床路徑首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院王文達(dá)一、ICD介紹

1、ICD-10：

—是WHO制定的疾病分類法；

—是InternationalClassificationofDiseases字頭的縮寫；

—是疾病分類的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；

—ICD–10是用英文字母加數(shù)字的方法來(lái)表示一個(gè)疾病或一組疾病

如：急性透壁性心肌梗死I21.3

2、ICD–9–CM–3（手術(shù)與操作）：

—目前我國(guó)使用的最新版本是2008版

—2009年衛(wèi)生部要求在全國(guó)使用最新版本上報(bào)手術(shù)的統(tǒng)計(jì)資料

—每年都進(jìn)行修訂，糾正錯(cuò)誤分類，增加新的操作條目，索引所列內(nèi)容更新更全。

—ICD–9–CM–3分類是用數(shù)字來(lái)表示一個(gè)手術(shù)或操作名稱如：07.00腎上腺區(qū)探查術(shù)NOS

3、ICD–10的組成第一卷：類目表A01-Z99M800-M998第二卷：分類指導(dǎo)(死亡原因)第三卷：索引表（漢語(yǔ)拼音字母順序索引）

4、ICD–9–CM–3的組成合訂本：一個(gè)類目表和一個(gè)字母索引表類目表：00–99（編碼至細(xì)目）索引表：漢語(yǔ)拼音字母順序索引4、ICD分類的基本原則

—根據(jù)疾病的重要程度分組例如：B20-B24

人類免疫缺陷病毒病AIDS—根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組例如：J21急性細(xì)支氣管炎對(duì)于不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他”組別中。22章的劃分方法

—根據(jù)病因分類：第一章傳染病和寄生蟲(chóng)病

—根據(jù)身體部位分類：第二章腫瘤

—根據(jù)臨床系統(tǒng)分類：第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

—根據(jù)癥狀、體征分類：第十八章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可分類在他處者

—科研與備用分類：22章U編碼

—根據(jù)病理分類:腫瘤形態(tài)學(xué)章、節(jié)、類目、亞目、細(xì)目的歸組方法章：內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝性疾?。‥00-E99）

節(jié)：糖尿?。‥10-E14）類目：胰島素依賴型糖尿?。‥10）亞目：胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷（E10.0）細(xì)目：——開(kāi)放性鎖骨骨折S42.01

擴(kuò)展碼：胰島素依賴型糖尿病E10.901二、疾病與手術(shù)分類的應(yīng)用1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)、研、教服務(wù) 臨床論文的85%來(lái)源于病案的統(tǒng)計(jì)與分析。2、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理服務(wù) 評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率 評(píng)估醫(yī)療管理效率 設(shè)計(jì)臨床路徑方案 設(shè)計(jì)臨床準(zhǔn)入方案3、為病種付費(fèi)與管理服務(wù)

費(fèi)用質(zhì)量醫(yī)院醫(yī)保患者美國(guó)2000年的財(cái)政年度醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）估計(jì)錯(cuò)誤賠付率是6.8%，合119億美元（年度共1736億美元）。1999年錯(cuò)誤賠付率是8%，合135億美元。1996年錯(cuò)誤賠付率是14%，合232億美元。美醫(yī)療財(cái)務(wù)管理局（HealthCareFinancingAdministration）希望到2002年錯(cuò)誤賠付率可以降至5%。但實(shí)際上還達(dá)到6.3%，錯(cuò)賠134億美元。這些錯(cuò)誤根據(jù)美國(guó)監(jiān)督總局（officeofinspectorGeneral）報(bào)告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。

三、臨床路徑臨床路徑是我國(guó)第二次醫(yī)院管理革命臨床路徑是公立醫(yī)院改革的抓手臨床路徑是為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利、扎實(shí)、有效進(jìn)行。

臨床路徑是對(duì)醫(yī)生就診流程的規(guī)范，也是對(duì)病人治療最公開(kāi)透明的交待，可避免醫(yī)生診療的隨意性。

臨床路徑是針對(duì)某一個(gè)病種建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，使單病種治療有了標(biāo)準(zhǔn)化流程。

臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths,CP)定義：從入院到出院的過(guò)程核心是將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保病人在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。為了順利推動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)，由10位院士任首席專家，組織了22個(gè)臨床專業(yè)組，1個(gè)護(hù)理管理組和1個(gè)綜合管理組，負(fù)責(zé)臨床路徑審核和技術(shù)指導(dǎo)工作。衛(wèi)生部醫(yī)政司共組織專家編寫了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑。確定14個(gè)省73家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院。

四、臨床路徑與ICD1、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu)

診斷名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛適用對(duì)象疾?。郝苑€(wěn)定性心絞痛（I20.806）操作：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（36.06\36.07）診斷依據(jù)治療方案標(biāo)準(zhǔn)住院日（進(jìn)入路徑\每日操作\出院標(biāo)準(zhǔn)）變異及原因分析旁路術(shù)\未手術(shù)\轉(zhuǎn)CCU2、臨床路徑疾?。ㄊ中g(shù)）名稱的內(nèi)在含義（1）疾病診斷常常包含一組病例1：輕癥急性胰腺炎，包括：特發(fā)性急性胰腺炎（輕癥)膽汁型急性胰腺炎（輕癥)酒精性急性胰腺炎（輕癥)藥物性急性胰腺炎（輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎（輕癥)手術(shù)后急性胰腺炎（輕癥)例2：共同性斜視，包括：會(huì)聚性共同性斜視散開(kāi)性共同性斜視共同性內(nèi)斜視共同性外斜視例3：膀胱腫瘤（+TURBT）C67膀胱惡性腫瘤C79.1未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤D09.0膀胱原位癌D30.3膀胱良性腫瘤D41.4膀胱動(dòng)態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤

例4：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)）二尖瓣狹窄（梗阻）風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全未特指的二尖瓣疾病

（2）手術(shù)操作術(shù)式包含多種

例1：共同性斜視矯正術(shù)（15.1-15.5）眼外肌后徙術(shù),一條眼肌眼外肌前徙術(shù),一條眼肌眼外肌截除術(shù),一條眼肌眼外肌延長(zhǎng)術(shù),一條眼肌眼外肌后徙術(shù),多條眼肌眼外肌懸吊術(shù),多條眼肌眼外肌移位術(shù)（3）疾病名稱只包含某個(gè)疾病的某種類型例1、先天性巨結(jié)腸包括疾?。篞43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸不包括疾?。篞43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸

例2：吉蘭–巴雷綜合征G61.0

包括疾?。好撍枨市虶61.001

軸索型G61.002

不包括疾病:

變異型G61.003

慢性G61.004

未特指型G61.005

例3：多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）國(guó)際分型：復(fù)發(fā)緩解型（R-R）G35.001

繼發(fā)進(jìn)展型（SP）G35.002

原發(fā)進(jìn)展型（PP）G35.003

進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR）G35.004（4）疾病名稱一般不包括手術(shù)的情況先天性巨結(jié)腸根治術(shù)48.4–48.6經(jīng)肛門結(jié)腸托出術(shù)48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.43開(kāi)腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.79

3、臨床路徑的疾病名稱存在的問(wèn)題（1）不是出院診斷例如：社區(qū)獲得性肺炎

肺炎出院診斷填寫的規(guī)則：明確病因，描述中應(yīng)指出病因如：支原體肺炎病因不明確，描述中盡可能找出部位如：支氣管肺炎社區(qū)獲得性肺炎一般是入院診斷（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習(xí)慣例1：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血病）沒(méi)有人會(huì)下初治或復(fù)治性。（3）不規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ)頸椎病經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)4、臨床路徑疾病名稱的編碼表達(dá)（1）準(zhǔn)確編碼例1：賁門失弛緩癥K22.001K22.0（賁門弛緩不能）包括若干疾病如：賁門弛緩不能NOS

賁門痙攣

例2：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛（1）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長(zhǎng)于一個(gè)月，病情穩(wěn)定不變。（2）初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于一個(gè)月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到一個(gè)月也屬于本型。（3）惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動(dòng)量時(shí)，胸痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。（2）節(jié)段編碼例1：1型糖尿病E10.2–E10.9例2：ST段抬高心肌梗死I21.0–I21.3（3）附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危）

I26.00/I26.901肺血栓栓塞癥（高危）

I26.001/I26.901伴R57.9或I95

休克R57.9

低血壓I95（4）雙條件模糊編碼例1：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

M17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

81.54膝關(guān)節(jié)置換術(shù)例2：腰椎間盤突出癥

M51.0+G99.2*腰椎間盤突出伴脊髓病

M51.1+G55.1*腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病

84.64-84.65 椎間盤置換術(shù)

（5）相同編碼顱前窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0顱后窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0行冠切經(jīng)額開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)01.51顱后腫瘤切除術(shù)01.51

（6）腫瘤與疾病編碼共存大腸息肉D12.6、D12.8、K62.1、K63.5直腸息肉D12.8、K62.1（7）不同章編碼急性乳腺炎O91、N61（8）擴(kuò)展碼表示伴隨情況支氣管擴(kuò)張癥J4701支氣管擴(kuò)張伴咯血J4702支氣管擴(kuò)張合并感染J47035、編碼缺陷（1）疾病編碼不起作用例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.1

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)36.1注：主要診斷不會(huì)編碼于