急性心肌梗死用

急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction病例患者，男性，75歲，家屬訴其昨晚8時服安定2.5#后出現(xiàn)不適煩躁不安，平時有腦萎縮、腦梗塞，交流差，今天感覺出氣困難，于今晚7時急診就診。查：神志清楚，不能言語，雙瞳等大直徑2.5mm，光反應靈敏，肺部痰鳴音，雙下肢可凹性水腫Bp113/86mmHg.HR116次/min，律齊，無高血壓、糖尿病、心臟病病史、腦梗塞病史1.5年。處理鼻導管吸氧做心電圖急診化驗：肝腎功能、電解質、血糖、凝血檢查、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB靜脈輸注佛迪、參麥、硝酸甘油5mg/250ml葡萄糖，皮下注射低分子肝素，舌下嚼服阿司匹林300mg化驗結果回報纖維蛋白原6.59g/L(2.0~4.0)白細胞13.5×109/L(4.0~10.0)肌鈣蛋白＞100ug/L(0.00~0.5)肌紅蛋白201.1ug/L(0.00~70.00)CK-MB113.5ug/L(0.3~4.0)心電圖結果：出現(xiàn)梗死Q波，ST段弓背向上抬高，T波高尖概述急性心肌梗死是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，冠狀動脈血流急劇減少或中斷，導致部分心肌缺血性壞死而引起的臨床癥候群。病因AMI大多數(shù)源于冠狀動脈粥樣化病變造成管腔狹窄的基礎上，斑塊破裂、出血等形成血凝塊，使冠狀動脈的某一支突然堵塞，該冠脈支配區(qū)域出現(xiàn)心肌壞死。休克、失血、脫水、嚴重心律失常、重體力勞動、情緒激動或血壓據(jù)升也可促使心肌細胞急性缺血缺氧甚至壞死。護理評估身體狀況心理反應社會支持系統(tǒng)護理評估——身體狀況詢問心絞痛發(fā)作史、疼痛的誘因、部位、程度發(fā)作頻率、伴隨癥狀，對硝酸甘油的反應等。梗死先兆患者近期內出現(xiàn)胸痛、胸悶等前驅癥狀；突感胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，伴窒息感和壓迫感，持續(xù)時間可達數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，口含硝酸甘油不能緩解，并伴有煩躁不安、出冷汗等。

15~20%的患者發(fā)病時無明顯胸痛，多見于老年人。

典型的臨床表現(xiàn)1.癥狀：胸骨后持久而劇烈的疼痛，呈壓榨性、窒息或頻死感，口含硝酸甘油或休息后不能緩解.2.特征性的心電圖改變：異常Q波及持續(xù)、進行性的ST段弓背向上抬高3.特定的血清心肌酶顯著升高：肌酸激酶及同工酶CK-MB，肌紅蛋白、肌鈣蛋白特異性最高。護理評估——心理行為反應主要取決于病情的輕重、病人的性格，文化教育素養(yǎng)及對疾病的認識表現(xiàn)有恐懼、焦慮、抑郁、輕視等反應善于發(fā)現(xiàn)病人情緒和行為反應，采取有效的應對措施護理評估——社會支持系統(tǒng)了解患者的職業(yè)、文化、經濟條件、家庭態(tài)度、工作單位及其同事的態(tài)度評估并維護家庭和社會對病人的支持態(tài)度急性心肌梗死的監(jiān)護院前急救原則就地搶救，分秒必爭入院后的緊急處理與監(jiān)護AMI院前急救原則就地搶救，分秒必爭健康教育就地平臥休息，監(jiān)測生命體征，判斷病情高流量吸氧止痛防治心律失常、低血壓、休克如心臟驟停，立即心肺復蘇轉運入院后的緊急處理與監(jiān)護心電呼吸及血壓監(jiān)測吸氧緩解疼痛：

劇烈的疼痛可增加心肌耗氧，擴大梗死面積，誘發(fā)心律失常。應立即給予鎮(zhèn)靜止痛措施。入院后的緊急處理與監(jiān)護快速建立兩條靜脈通道：

中心靜脈與外周靜脈同時開通，監(jiān)測CVP，心肺復蘇，溶栓治療。為不增加心臟負荷，注意輸液量和速度15~20gtt/min血標本的采集

立即抽血查電解質、腎功、心肌酶、出凝血時間、血氣分析等。入院后的緊急處理與監(jiān)護維持血容量和保持水電解質平衡

AMI患者早期因出汗、嘔吐、不能進食及利尿藥的應用，加之缺氧，使組織分解加強，常有血容量不足，電解質平衡失調而加重病情，引起心律失常，血壓下降。注意有關病史，電解質、尿比重、血常規(guī)檢查。原則缺什么補什么。急性心肌梗死的監(jiān)護急性期的監(jiān)護重點生命體征的監(jiān)測心電圖的監(jiān)測血流動力學監(jiān)測飲食護理排便護理心理護理溶栓治療早期溶栓，重建血供是縮小梗死范圍的一種積極治療方法。在發(fā)病早期（一般在6h內）使用溶栓藥，可使閉塞的冠狀動脈再通，挽救頻臨壞死的心肌，縮小梗死范圍。按醫(yī)囑輸注溶栓藥物：常用藥物有鏈激酶、尿激酶、重組織型纖溶酶原激活劑。再通指標的觀察和判斷心電圖ST段回落胸痛自輸入溶栓劑后2~3h內基本消失心肌酶高峰時間提前溶栓治療的監(jiān)測出血監(jiān)測：溶栓治療后嚴重的并發(fā)癥。隨時觀察有無皮膚、粘膜、消化道、泌尿道、呼吸道及顱內出血征象。監(jiān)測凝血功能血常規(guī)、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間等。三天內每天查尿常規(guī)、便潛血大咯血的護理山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院ICU裴麗萍概述咯血：聲門以下呼吸道或肺組織出血，經口排出者稱為咯血。咯血是呼吸系統(tǒng)的常見癥狀，是危及生命的常見急癥之一。臨床上可表現(xiàn)為咳嗽、心悸、頭暈、煩躁、面色蒼白、呼吸困難甚至窒息、失血性休克。根據(jù)咯血量判斷咯血的嚴重程度小量咯血：24h內咯血量＜100ml。中等量咯血：24h內咯血量100~600ml。大咯血：一次咯血量＞100ml或24h內咯血量＞600ml。急性致死性大咯血：急劇從口鼻噴射出大量鮮血達2000ml以上。大咯血的病因氣管、支氣管疾患：支氣管擴張肺部疾患：肺結核、肺癌、肺水腫心血管疾患：二尖瓣狹窄全身性疾患：血液病、自身免疫性疾病并肺損傷臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱胸痛呼吸困難、窒息咳嗽、咳痰失血性貧血、休克臨床表現(xiàn)體征：可判斷出血部位

如出現(xiàn)一側肺部呼吸音減弱、粗糙或出現(xiàn)濕性啰音、管狀呼吸音而對側呼吸音良好，常提示出血部位在有陽性體征的一側。輔助檢查實驗室檢查：炎癥時白細胞總數(shù)增多，有出血性疾病時應測定出凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數(shù)。胸部X線檢查：胸片上出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影提示支氣管擴張；液平多見于肺膿腫；實質性病變多考慮肺腫瘤，注意與血液吸入性肺炎相鑒別。支氣管鏡檢查：準確確定出血部位及性質，直視下活檢，對出血部位進行局部止血。病情判斷上呼吸道出血與咯血的鑒別上呼吸道出血與消化道出血的鑒別咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病史肺結核、支氣管擴張、消化性潰瘍、肝硬化肺癌、心臟病出血前癥狀喉癢感、胸悶感、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐

出血方式咳出嘔出，可為噴射狀血液性狀鮮紅色、泡沫狀痰液暗紅色，伴有食物殘渣呈堿性呈酸性演變大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天，嘔血停止后無持續(xù)痰血，除非咽入多量血液，否則但常有黑便甚至便血少見黑便

大咯血的監(jiān)測與處理原則：有效止血，保持呼吸道通暢，治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥一般緊急處理

1.休息與臥位

2.鎮(zhèn)靜

3.鎮(zhèn)咳

4.監(jiān)測呼吸、血壓、咯血量

5.對癥處理止血藥物的應用及監(jiān)測血管收縮藥：垂體后葉素血管擴張劑：酚妥拉明一般止血藥物：止血芳酸止血敏立止血維生素K1常見并發(fā)癥窒息失血性休克吸入性肺炎肺不張并發(fā)癥的監(jiān)測1.窒息是造成死亡的主要原因。

先兆表現(xiàn)：出現(xiàn)明顯胸悶、煩躁、咯血突然停止、極度呼吸困難、呼吸淺快、大汗淋漓，一側或雙側呼吸音消失，甚至抽搐、神志不清。是由于大咯血時血塊堵塞氣管所致。窒息急救盡快消除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸高流量吸氧呼吸興奮藥、止血藥應用，補充血容量絕對臥床休息，頭低足高位監(jiān)測生命體征，記錄咯血量并發(fā)癥的監(jiān)測2.失血性休克：主要由于咯血量多，血容量減少，回心血量和心排血量減少，組織灌流不足而發(fā)生。

監(jiān)護：

嚴密觀察病人的神志、表情、血壓、咯血量、次數(shù)、顏色、性質及痰液性質，準確記錄。持續(xù)心電監(jiān)護，床邊備急救用物。并發(fā)癥的監(jiān)測3.吸入性肺炎

表現(xiàn)體溫升高，咳嗽劇烈，白細胞數(shù)升高，胸片示炎性改變。系血塊部分堵塞支氣管分泌物引流不暢繼發(fā)肺部感染。4.肺不張

協(xié)助病人翻身拍背，鼓勵咳嗽、咳痰；霧化吸入：解痙、祛痰藥物；纖維支氣管鏡治療。大咯血護理一般護理：患側臥位；保持口腔清潔；給氧氣吸入；保持大便通暢；協(xié)助病人咳嗽、排痰。飲食護理：禁食、咯血停止后給溫涼飲食少量多餐。心理護理健康教育咯血搶救規(guī)程咯血取側臥位或頭低腳高位頭偏向一側保持呼吸道通暢1.鼓勵咳嗽，清除口鼻腔血塊2.輕拍背部，協(xié)助咳痰3.吸痰器吸出血塊4.纖支鏡下吸出血塊建立雙靜脈通道1.補充血容量2.止血藥的應用3.配血、輸血4.備好急救用物對癥處理1.吸氧2.鎮(zhèn)靜3.輸血4.禁食病情觀察1.神志，T、HR、R、BP，咯血量，性質2.再出血征象：突感胸悶，氣促煩躁，紫紺，神色緊張，出冷汗，面色蒼白上消化道大出血概述上消化道大出血是指來源于屈氏韌帶以上的消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道以及胰腺的出血。一般指在數(shù)小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。主要表現(xiàn)為嘔血和便血。常見病因消化性潰瘍急性胃粘膜損害食管靜脈曲張胃癌臨床表現(xiàn)嘔血黑便低血容量循環(huán)表現(xiàn)發(fā)熱氮質血癥護理評估——病因消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕，多有飲食不當、精神疲勞等誘因。急性胃粘膜損害：藥物刺激、酗酒、嚴重創(chuàng)傷、大手術、重癥感染等應激狀態(tài)。食管胃底靜脈曲張破裂出血消化道腫瘤：中老年患者常有上腹隱痛不適。不同程度出血的臨床指標

分類

出血量(ml)臨床指標重度出血

1000~1500（6~8h)有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)收縮壓＜60~80mmHgHR＞120/min，Hb＜70g/LCVP降低，紅細胞3000×109/L

中度出血

500~1000

周圍循環(huán)不良表現(xiàn)收縮壓＜90mmHgHR＜100min，Hb＜100g/L輕度出血

＜500

無癥狀或輕度頭暈

消化道出血的監(jiān)測出血的監(jiān)測與處理密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆及早采取搶救措施非手術治療失血性休克的監(jiān)測與處理

神志和生命體征的觀察尿量的觀察與記錄肝昏迷的監(jiān)測出血的監(jiān)測與處理觀察出血先兆

嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹，腸鳴亢進觀察嘔吐物、黑便的量、顏色、性狀，準確判斷出血程度緊急處理保持呼吸道通暢查血型備血，建立兩條液路留置導尿，觀察每小時尿量吸氧觀察神志、血壓、脈搏、瞼結膜、四肢溫度等準確記錄各種出入液量非手術治療藥物治療：抑制和中和胃酸的藥物、局部止血藥內鏡下介入治療血管栓塞止血治療三腔兩囊管壓迫止血失血性休克的監(jiān)測與處理神志生命體征皮膚色澤、溫度和肢端溫度，周圍靜脈充盈情況尿量的觀察肝昏迷的監(jiān)測及處理性格、情緒及行為的異常改變睡眠和隨意活動生命體征口腔異味處理：止血同時維持內環(huán)境穩(wěn)定，限制含氮物質攝入，減少腸內毒素。清潔酸化腸道：NS清潔灌腸，去除腸道內積血，再以稀醋酸高位保留灌腸。消化道出血是否停止的判斷出血量大及嘔血為主。大便呈暗紅色，次數(shù)增多、糞質稀薄，嘔血轉為鮮紅色。持續(xù)存在心慌、出汗、煩躁、神志恍惚等癥狀提示有活動性出血。經補液輸血后，周圍循環(huán)衰竭癥狀無明顯改善或雖有好轉又惡化。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定或血細胞比容持續(xù)下降，補液或尿量足夠情況下，BUN持續(xù)或再次升高。護理基礎護理：飲食護理、體位、口腔護理、皮膚護理三腔兩囊管護理心理護理健康宣教上消化道大出血搶救規(guī)程糖尿病酮癥酸中毒病例患者，女性，30歲，近一年體重下降10Kg，未予檢查，背部有一6*6cm癰所致的皮膚感染，患者消瘦，皮膚彈性差，眼球下陷，呈失水狀態(tài)，呼出氣體中有爛蘋果味，入院查血糖36mmol/L，血酮4.8mmol/L，動脈血PH7.32，白細胞計數(shù)1.2*104 ，尿糖、尿酮陽性。概念糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是由于體內胰島素缺乏而引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥。相關概念糖尿病酮癥（DK）：

有高血糖癥而血pH值仍處于代償狀態(tài)時糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：

當酮體大量堆積，使血pH值失代償而呈現(xiàn)酸中毒時DKA昏迷：

當病情嚴重，酸中毒和水電解質代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時DKA誘因感染：呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚感染。糖尿病治療不當飲食不節(jié)制糖尿病遇手術、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、精神刺激、過度疲勞及腦血管意外、心梗等。胃腸道疾病厭食、嘔吐、腹瀉而致嚴重脫水者病情判斷糖尿病癥狀加重，多飲、多尿、乏力。隨著酮體出現(xiàn)，食欲減退、惡心、嘔吐。酸中毒明顯，PH＜7.35，呼吸深而快，爛蘋果味。意識障礙。由于多尿嘔吐，出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷，晚期各種反射遲鈍或消失、昏迷。實驗室檢查血糖：16.7~33.3mmol/L，有時55.5mmol/L血酮：＞4.8mmol/L血氣分析：PH＜7.35PCO2降低

BE＞-2.3mmol/L血電解質:K＋、Na＋、

Cl－降低血BUN、Cr偏高尿糖、尿酮體：強陽性血象：升高DKA監(jiān)測神志、生命體征、呼吸氣味、深度、頻度惡心、嘔吐、腹痛癥狀的變化全身脫水程度及脫水狀況的改善出入量的變化尿糖、尿酮、血糖、電解質、動脈血氣指標監(jiān)測CVP，調整補液速度處理迅速留取標本建立靜脈通路補液、補足胰島素治療原發(fā)病，預防并發(fā)癥護理基礎護理心理護理、家庭支持預防及健康教育重癥支氣管哮喘的護理概述重癥哮喘指哮喘急性發(fā)作，經治療癥狀未改善或繼續(xù)惡化，或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，在短時間內即進入危重狀態(tài)者。護理評估病因重危指征病因吸入性抗原或刺激物質的持續(xù)存在呼吸道感染失水與痰液粘稠精神過