腎細胞癌的診斷與治療

腎細胞癌的診斷與治療

昆明醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院

云南省腫瘤醫(yī)院

泌尿外科

雷永虹

根據(jù)美國腫瘤學會1996年的統(tǒng)計，美國每年大約有30600例患者診斷為腎癌，近12000例患者死于本病，美國臨床腫瘤學會第39屆年會上報告,美國2003年新發(fā)病例31900，估計全世界腎癌的發(fā)病率每年增加2%。據(jù)1990年~1992年我國22?。ㄊ?、區(qū)）抽樣地區(qū)居民惡性腫瘤死亡率及死因構成統(tǒng)計，腎腫瘤的粗死亡率為0.32/10萬人，占全身惡性腫瘤死因的0.30%，排在第21位。

腎細胞癌（82%）腎盂癌（12%）腎惡性腫瘤的發(fā)病率腎肉瘤（2%）腎母細胞瘤（2%）其他（2%）腎細胞癌的病理分類：

以往分類：是以腫瘤的生長形式，癌細胞像類型以及細胞的惡性程度進行分類。

透明細胞癌

顆粒細胞癌

未分化癌

1997年UICC和AJCC推薦根據(jù)基因改變以及腫瘤細胞起源結合腫瘤細胞形態(tài)特點提出的新分類。

腎透明細胞癌腎乳頭狀細胞癌

腎嫌色細胞癌腎集合管癌

腎細胞癌的臨床分期

1997年抗癌聯(lián)盟（UICC）和AJCC推薦的分期標準.

TNM分期

TNM腫瘤情況T原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不明T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤局限在腎內、最大直徑≤7cmT2腫瘤局限在腎內、最大直徑＞7cmT3腫瘤侵犯主要靜脈或腎上腺或腎周組織，但未超過腎周筋膜T3a腫瘤侵犯腎上腺或腎周組織，但未超過腎周筋膜T3b肉眼可見腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈并在膈下T3c肉眼可見腫瘤侵犯下腔靜脈，超過膈上T4腫瘤侵犯超過腎周筋膜N局部淋巴結Nx淋巴結轉移情況不明N0無局部淋巴結轉移N1單個淋巴結轉移N2超過1個以上個淋巴結轉移M遠處轉移Mx遠處轉移有無不明M0無遠處轉移M1有遠處轉移臨床診斷：隨著影像學技術的提高，無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)比例明顯增高。B超

CT常用的檢查方法MRI

腎血管造影

IVP

B超：是診斷腎癌最常用的檢查方法。

低回聲超聲圖像特征：等回聲（腎癌具有多種超聲圖像）高回聲不均勻回聲因腎癌大多數(shù)為血管性腫瘤,彩色B超可顯示腫瘤血供情況,大大提高腎癌的診斷率。

右腎下極可見中強回聲結節(jié)，邊界清，血流豐富。（血流指數(shù)0.8)右腎小腎癌右腎上極可見一圓形中等回聲結節(jié)右腎上極可見一圓形高回聲結節(jié)病理:右腎透明-顆粒細胞癌CT：是最有效的檢查方法，對分期判定的準確率達90%~95%。螺旋CT對于<1.5cm的小腫瘤其敏感性較超聲優(yōu)越。平掃時腫瘤的密度隨腫瘤的細胞成分不同而略有差異，透明細胞癌的密度低于正常腎

CT圖像特征：實質，而顆粒細胞癌的密度則略高于正常腎實質。

增強掃描后，腫瘤的密度可不同程度地增強但仍低于正常腎實質。目前無論超聲或CT，對于<1cm的小腫瘤難以定性，學者們主張超聲與CT聯(lián)合，提高定性的準確率。

右腎小腎癌

CT平掃：右腎中上極外上部稍膨大，與腎實質呈等密度。增強掃描可見1.9×1.8cm圓形結節(jié)，密度低于腎實質。右腎小腎癌CT平掃：右腎上極可見密度稍低區(qū)。增強掃描：可見密度低于腎實質的占位病灶。左腎中下極占位，內有低密度區(qū)，周邊類似乳頭狀突起。病理：左腎乳頭狀腺癌。螺旋CT：（優(yōu)越性）掃描速度快，避免小病灶因呼吸移動而漏診。一次注射造影劑可完成腎臟皮質期、實質期和腎盂期的多期增強掃描。更有利于腎癌的檢出和定性。ABCD圖A左側小腎癌,CT平掃瘤灶呈等密度。圖B螺旋CT增強掃描全瘤強化,皮質期腫瘤強化程度等于腎皮質。圖C、圖D實質期及腎盂期腫瘤強化減弱。平掃皮質期實質期腎盂期平掃（等密度）皮質期（高密度）實質期（低密度）左腎癌伴左腎靜脈癌栓CT平掃

CT增強腎皮質期掃描意義：（1）大多數(shù)腎癌為多血供腫瘤，皮質期明顯強化，實質期、腎盂期強化減弱，這一強化形式的特點，有助于腎癌的診斷。（2）對于少見的腎癌如小腎癌、囊性腎癌同樣有重要作用，小腎癌皮質期顯著強化的特點在實質期無法顯示。（3）實質期增強掃描，小的占位性病變容易為濃密的腎實質掩蓋出現(xiàn)假陰性結果，而腎皮質期掃描能發(fā)現(xiàn)早期強化的小腎癌。MRI：

對腎癌的診斷準確率為90%，但對直徑<3cm的腫瘤其敏感性不如CT。MRI顯示腫瘤侵犯的范圍優(yōu)于CT，被認為是目前診斷下腔靜脈癌栓范圍最好的方法。右腎癌伴下腔靜脈癌栓右腎癌伴腎靜脈癌栓左腎癌的IVP腎血管造影主要用于疑難病例的診斷，外科手術前或栓塞術前了解血管的解剖。動脈期：可見紊亂的腫瘤血管由于動靜脈瘺伴用腎靜脈顯影，腫瘤為密度不均，不規(guī)則的團塊狀影，所謂“腫瘤染色”腎透明細胞癌鑒別診斷（1）

囊性腎癌與腎囊腫（囊性腎癌囊壁不規(guī)則，囊壁有增強表現(xiàn)，腎囊腫囊壁無增強表現(xiàn)。（2）

腎癌與錯構瘤（錯構瘤B超呈強回聲，CT值呈負值。）(3)腎癌與腎轉移瘤（腎轉移瘤特點是腫瘤多無外凸，邊界不清，增強掃描腫瘤無明顯強化。）囊性腎癌

螺旋CT增強（皮質期）腎癌囊壁不規(guī)則，囊壁有增強表現(xiàn)腎囊腫

CT平掃MRIT1像MRIT2像病例：體檢B超發(fā)現(xiàn)左腎有一占位病灶，CT平掃提示左腎有一密度與腎實質相近占位病灶，因過敏體質未增強掃描。以“左腎腫瘤”收住院。B超示左腎有一低回聲占位,左腎癌？MRIT1像呈低信號T2像呈高信號（典型囊腫征象）多發(fā)腎囊腫腎實質深受壓，未見腫瘤血管腎動脈血管造影AB

腎轉移鱗癌。肺鱗癌術后半年，無痛性肉眼血尿2周。圖ACT平掃左腎增大，腎盂機構消失，局部有等密度腫塊，無邊界。圖B增強掃描，左腎實質及腎盂彌漫浸潤低密度腫瘤，略強化，無邊界。腎轉移瘤腎轉移腺癌咳嗽半年伴咳血4個月，腰痛伴肉眼血尿2周。診斷：支氣管低分化腺癌伴右腎轉移CT增強:右腎前部不規(guī)則片狀低密度腫瘤區(qū)，腎盂受浸潤，