重癥患者中心靜脈導管管理中國專家共識(2022版)

重癥患者中心靜脈導管管理中國專家共識（2022版）前言隨著靜脈輸液技術(shù)的快速發(fā)展及醫(yī)護人員操作水平的不斷提高，中心靜脈置管術(shù)已成為重癥醫(yī)學科的基本技術(shù)，應用越來越普遍。同時，隨著醫(yī)學、藥學、材料學等學科的發(fā)展，各種新型血管內(nèi)導管及輔助醫(yī)用耗材逐步應用于臨床。重癥患者常需留置中心靜脈導管（不含僅用作靜脈通路或血液凈化的導管），可監(jiān)測血流動力學及用作輸液通路，同時亦需兼顧導管留置機械并發(fā)癥及中心靜脈導管相關性血流感染（centralline?associatedblood?streaminfection，CLABSI）和血栓的防治。前言臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者病情，選擇恰當導管，在病情不同階段調(diào)整導管種類和置管位置。為規(guī)范重癥患者中心靜脈導管管理策略，亞洲危重癥協(xié)會中國腹腔重癥協(xié)作組專家撰寫《重癥患者中心靜脈導管管理中國專家共識（2022版）》（以下簡稱共識），內(nèi)容包括導管的類型及特性、置管及日常維護操作、導管相關常見并發(fā)癥的處理等，討論并提出18項臨床最關注問題的推薦意見。前言每位專家成員先選擇1~2個條目，綜合循證醫(yī)學證據(jù)以及臨床經(jīng)驗提出相關建議，形成共識初稿。然后通過電子問卷形式將共識初稿發(fā)給28位專家，專家根據(jù)共識條目的理論依據(jù)、科學性、創(chuàng)新性、可行性等特征綜合評分。綜合評分以1~10分計分，其中1~4分為不推薦，5~7分為弱推薦，8~10分為推薦。統(tǒng)計分析28位專家的評分，確定各條目的推薦強度，最終形成共識。中心靜脈血管通路類型及適合重癥患者使用種類中心靜脈血管通路裝置為導管尖端定位于中心靜脈的導管，目前，臨床常用的中心靜脈血管通路包括3種：（1）經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的中心靜脈導管（centralvenouscatheter，CVC）。（2）經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）。（3）經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的完全植入式靜脈輸液港（implantablevenousaccessport，IVAP）。中心靜脈血管通路類型及適合重癥患者使用種類重癥患者因需要快速大量補液、輸注血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定、長期靜脈營養(yǎng)支持及反復、多次監(jiān)測中心靜脈壓進行容量評估等原因，常需要準確、迅速地留置中心靜脈血管通路［1?2］。CVC和PICC置管存在并發(fā)癥，如導管相關感染、血栓、氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、胸導管損傷、心律失常等；不同的穿刺部位上述并發(fā)癥發(fā)生率不同。故對于CVC和PICC的選擇，尚無明確的推薦意見。中心靜脈血管通路類型及適合重癥患者使用種類本共識認為：CVC和PICC（無瓣膜、耐高壓）均能滿足重癥患者的靜脈治療需求，可作為ICU患者留置中心靜脈導管的首選［3］。臨床應結(jié)合患者的病情危重程度、監(jiān)測及治療的需要、技術(shù)因素及并發(fā)癥風險個體化選擇。推薦意見1：目前臨床常用的中心靜脈血管通路包括CVC、PICC、IVAP。CVC和PICC可作為ICU患者留置中心靜脈導管的首選。［推薦強度：推薦，（9.00±0.90）分］PICC用于重癥患者的優(yōu)勢近年來，PICC在重癥患者中的應用急劇增加［4?5］。與傳統(tǒng)CVC比較，PICC具有以下優(yōu)勢：（1）通過上肢更安全地插入，避免氣胸。（2）便于由護士主導的血管通路團隊置入。（3）在特定患者（如凝血病、病態(tài)肥胖癥、頭頸部損傷）中有臨床優(yōu)勢［4?5］。PICC用于重癥患者的優(yōu)勢PICC避免了CVC穿刺相關的機械性并發(fā)癥，還降低留置期間導管相關并發(fā)癥發(fā)生率［6］。前端開口無瓣膜PICC可用于監(jiān)測中心靜脈壓［7］。耐高壓型PICC最大耐受壓力300psi，最大流速可達5mL/s，滿足高流速輸液、血流動力學監(jiān)測以及高壓注射造影劑的需求，是CVC很好的替代選擇［7?8］。推薦意見2：耐高壓型PICC能滿足多種治療需求，置管風險小，CLABSI發(fā)生率低，適合重癥患者使用。［推薦強度：推薦，（8.39±0.73）分］耐高壓適合行增強CT檢查的導管耐高壓留置針（18~22G型號）因柔韌性好，具有獨特的彈性功能，可承受較快注射速度和較大壓力，最大可耐受壓力300psi。穿刺部位首選粗、直、彈性好的前臂靜脈、肘靜脈，盡量避免選擇手背及下肢血管［9］。耐高壓注射型PICC最大可耐受壓力達300psi，最大流速可達5mL/s［10］。末端瓣膜式高壓注射型PICC完成的CT檢查圖像質(zhì)量與傳統(tǒng)靜脈耐高壓留置針比較，減少了偽影和側(cè)支血管干擾，利于臨床影像學診斷［11］。耐高壓適合行增強CT檢查的導管耐高壓IVAP是將造影劑直接推入中心靜脈，避免造影劑對外周血管的損傷及外滲發(fā)生［12］，進行CT增強掃描檢查時必須使用配套的耐高壓無損傷針［13］。推薦意見3：行增強CT檢查時，對注射造影劑導管的抗壓性要求較高。目前可選擇應用的靜脈注射導管包括以下幾種：耐高壓靜脈留置針（部分型號）、耐高壓注射型PICC、耐高壓IVAP等。不耐高壓的CVC不推薦用于增強CT檢查。［推薦強度：推薦，（8.43±1.29）分］重癥患者留置中心靜脈導管的首選位置與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管比較，經(jīng)鎖骨下靜脈置管發(fā)生血流感染和癥狀性深靜脈血栓的風險更低，但發(fā)生氣胸的風險更高［3，14?15］。Parienti等［16］對鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導管的主要并發(fā)癥風險進行比較，研究分析3027例患者（共置管3471次），主要結(jié)局為CLABSI和癥狀性深靜脈血栓形成的復合事件。重癥患者留置中心靜脈導管的首選位置結(jié)果顯示：鎖骨下靜脈置管組、頸內(nèi)靜脈置管組和股靜脈置管組主要結(jié)局事件的發(fā)生率分別為1.5/千置管日、3.6/千置管日、4.6/千置管日（P=0.02），兩兩比較發(fā)現(xiàn)股靜脈置管組發(fā)生主要結(jié)局事件的風險顯著高于鎖骨下靜脈置管組（P=0.003），頸內(nèi)靜脈置管組發(fā)生主要結(jié)局事件的風險顯著高于鎖骨下靜脈置管組（P=0.04），股靜脈置管組與頸內(nèi)靜脈置管組發(fā)生主要結(jié)局事件的風險比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.30）。多項研究亦得出了相似結(jié)論［17?18］。重癥患者留置中心靜脈導管的首選位置對于以行血液透析為目的的CVC置管，應結(jié)合治療需求、療程、技術(shù)因素及并發(fā)癥風險進行選擇。鎖骨下靜脈置管的優(yōu)點是CLABSI和血栓發(fā)生率較低，但鎖骨下靜脈置管易受到鎖骨壓迫，導致管腔狹窄［19］。同時，鎖骨下靜脈置管壓迫止血效果較差，導致出血發(fā)生率和并發(fā)癥較多，故應盡量避免選擇鎖骨下靜脈置管作為床旁血液透析的置管途徑［20］。重癥患者留置中心靜脈導管的首選位置頸內(nèi)靜脈置管對患者的活動限制較少，是血液透析患者臨時置管途徑的首選，但發(fā)生感染及出血風險亦較高［21?22］。股靜脈置管因其壓迫止血效果好、血腫發(fā)生率低、穿刺技術(shù)要求低［23］，同時又可為血流動力學監(jiān)測及輸液留出通路。因此，對于以行血液透析為目的的CVC置管，患者應首選股靜脈置管，但應注意評估感染風險［3，24］。重癥患者留置中心靜脈導管的首選位置2020年美國腎臟病基金會發(fā)布《血管通路指南2019更新版》亦建議：當患者需要行緊急血液透析，且不準備行腎臟移植時，主張短期（<1個月）選用股靜脈置管（排除禁忌證），直到患者使用動靜脈內(nèi)瘺、置入腹膜透析導管或脫離透析環(huán)境［25］。長期（>3個月）CVC置管的優(yōu)先順序為：頸內(nèi)靜脈>頸外靜脈>股靜脈>鎖骨下靜脈>腰靜脈。推薦意見4：重癥患者留置中心靜脈導管，要權(quán)衡風險與獲益?zhèn)€體化選擇。其中鎖骨下靜脈發(fā)生感染和血栓風險最低，但發(fā)生氣胸風險更高。對于以行血液透析為目的的CVC置管，首選經(jīng)股靜脈。［推薦強度：推薦，（8.36±1.47）分］常規(guī)超聲檢查引導下穿刺置管的建議以往常使用標記法置管，近年來研究者強烈推薦使用超聲檢查引導下置管［26?27］。傳統(tǒng)標記法穿刺，依賴于解剖結(jié)構(gòu)的可視化及對血管的觸診，由于個體變異性，傳統(tǒng)定位方式并不完全可靠。而有研究結(jié)果顯示：CT檢查評估股靜脈，65%的患者股動脈部分與股靜脈重疊［28］。僅少部分患者頸內(nèi)靜脈可通過標記法準確找到［29］。超聲檢查實時定位可準確顯示血管位置及血管的毗鄰結(jié)構(gòu)。常規(guī)超聲檢查引導下穿刺置管的建議多項研究結(jié)果顯示：超聲檢查引導穿刺可明顯縮短置管時間、增加首次成功率、減少穿刺次數(shù)、減少置管失敗率，減少氣胸、血胸、導管錯位及導管相關感染等中心靜脈置管相關并發(fā)癥［30?31］。實時超聲檢查引導穿刺對頸內(nèi)靜脈置管的安全性和成功性改善較大，而對鎖骨下靜脈和股靜脈改善較?。?2］。此外，超聲檢查也可以檢測目標靜脈中血栓情況［33］。穿刺置管人員應經(jīng)過規(guī)范的超聲培訓。推薦意見5：超聲檢查引導下中心靜脈置管相比傳統(tǒng)標記法穿刺，一次性成功率高、穿刺及置管時間短、安全性更高、并發(fā)癥發(fā)生率低。［推薦強度：推薦，（9.32±0.77）分］中心靜脈導管管尖位置對中心靜脈壓的影響經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管，成人通常置入深度為13~15

cm，導管尖端位于上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處，其位置可通過實時心電圖監(jiān)測、超聲檢查和胸部X線片檢查確認［34］。PICC尖端位置的要求與CVC一致。PICC置管深度確認時可使用心電圖聯(lián)合血管導航尖端定位系統(tǒng)。中心靜脈導管管尖位置對中心靜脈壓的影響一項研究結(jié)果顯示：與盲穿和胸部X線片檢查定位比較，心電圖聯(lián)合血管導航尖端定位系統(tǒng)可以縮短治療等待時間，避免導管異位，并使患者X線暴露降至最?。?5］。推薦意見6：導管尖端過淺，中心靜脈壓偏高，導管尖端過深位于右心房內(nèi)，中心靜脈壓偏低。［推薦強度：推薦，（8.50±1.32）分］CVC與PICC在PiCCO監(jiān)測的一致性當PICC尖端位于右心房與上腔靜脈交界處時，同CVC一樣能夠反映中心靜脈壓［36］。PICC監(jiān)測中心靜脈壓時要注意使用開口在導管尖端主腔的管腔，保持導管通暢是保證中心靜脈壓監(jiān)測值準確的關鍵，每次測壓前應常規(guī)正壓沖洗測壓管路評估導管通暢情況［37］。PiCCO技術(shù)需要1根可以監(jiān)測中心靜脈壓的中心靜脈導管用于快速注射0.9%氯化鈉溶液，通過跨肺熱稀釋原理獲得一系列血流動力學參數(shù)，PICC由于管路長、管徑細不適宜用于PiCCO監(jiān)測［38］。CVC與PICC在PiCCO監(jiān)測的一致性有研究結(jié)果顯示：5F單腔、6F三腔PowerPICC可以替代7FCVC進行PiCCO監(jiān)測［39］。耐高壓PICC替代CVC進行PiCCO監(jiān)測，目前尚無共識，有待更多臨床數(shù)據(jù)驗證。推薦意見7：中心靜脈壓與導管的長度及開口面積無關，而與導管尖端位置有關。［推薦強度：推薦，（7.86±1.51）分］中心靜脈導管是否需常規(guī)更換不應為預防感染而定期更換中心靜脈導管［40］。原因是同一靜脈反復插入導管將增加導管感染風險［41］。且研究結(jié)果顯示：導管感染風險不會隨時間推移而增加，目前尚無常規(guī)更換靜脈導管可預防導管相關性感染的證據(jù)［14，42］。預防CLABSI最可靠方法是避免不必要的血管內(nèi)導管［43?44］。同時，建議每天評估對中心靜脈導管的需求，盡快拔除中心靜脈導管［45］。推薦意見8：若無感染征象時，中心靜脈導管不宜常規(guī)更換。［推薦強度：推薦，（8.64±1.28）分］重癥患者選擇PICC的時機與傳統(tǒng)CVC比較，PICC具有諸多優(yōu)勢，使得其在重癥患者中的應用逐年增多。但是，由于其長度較長和直徑較小，與傳統(tǒng)CVC比較，PICC更容易發(fā)生脫位、血栓性靜脈炎和導管故障［4，46］。由于PICC置管的便捷性和安全性，頸部或胸部解剖變異患者，氣管切開或高感染風險患者，更適合使用PICC置管；凝血功能異常、PLT減少及異常肥胖癥的危重患者建議選擇PICC［7］。輸液持續(xù)時間>15d者建議使用PICC。重癥患者選擇PICC的時機推薦意見9：重癥患者宜選擇PICC的情況：（1）凝血功能異常，穿刺出血風險高。（2）病態(tài)肥胖癥。（3）頭頸部損傷。（4）輸液持續(xù)時間≥15d。［推薦強度：推薦，（8.07±1.15）分］中心靜脈導管的選擇通道數(shù)（單腔、雙腔、三腔、抗感染涂層）是否影響CLABSI的發(fā)生率。有研究結(jié)果顯示：多腔CVC發(fā)生CLABSI和微生物導管定植的風險大于單腔CVC，但其中影響因素眾多，包括導管使用頻率、使用時間等。但目前大多數(shù)研究報告感染發(fā)生率是以每個導管為單位，而不是每個導管日為單位。綜合考慮可能影響因素后，該差異尚需要更佳的證據(jù)支持。中心靜脈導管的選擇微生物黏附在導管表面是CLABSI發(fā)病機制中不可或缺的環(huán)節(jié)。因此，將無毒防腐劑或抗菌劑結(jié)合到導管表面被證明是預防CLABSI的有效創(chuàng)新技術(shù)。CVC的抗感染/防腐涂層主要包括氯己定/磺胺嘧啶銀、米諾環(huán)素/利福平、鉑/銀等。最新研究結(jié)果顯示：靜脈導管的莫西沙星負載溶膠?凝膠涂層顯示出優(yōu)異的殺菌抗生物膜反應，可完全抑制表皮葡萄球菌生物膜形成［52］。中心靜脈導管的選擇多項研究和薈萃分析結(jié)果顯示：使用抗感染/防腐涂層CVC使導管微生物定植率降低，且尚未明確發(fā)現(xiàn)抗菌藥物耐藥性的發(fā)生［53?54］。雖然含涂層的CVC較普通非涂層CVC價格昂貴，但是在CLABSI風險高的ICU、燒傷、腫瘤、中性粒細胞減少癥患者中，使用此類導管仍可讓患者獲益。推薦意見10：中心靜脈導管的通道數(shù)與CLABSI無明確關聯(lián)性，但含抗感染涂層的中心靜脈導管可減少CLABSI的發(fā)生率。［推薦強度：推薦，（7.39±1.40）分］PICC與非隧道式CVC在CLABSI中的區(qū)別PICC和非隧道式CVC均屬于中心靜脈導管，兩者置管路徑不同，CVC是直接穿刺中心靜脈，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺，如頭靜脈、貴要靜脈等。韓國一項為期2年的CLABSI監(jiān)測，其結(jié)果顯示：在ICU內(nèi)非隧道式CVC感染發(fā)生率顯著高于隧道式CVC和PICC［55］。PICC與非隧道式CVC在CLABSI中的區(qū)別近年來隨著抗菌藥物涂層導管的應用，CVC的臨床使用更加廣泛，旨在降低CLABSI發(fā)生率的綜合策略包括3個部分［56］：（1）對置入和維護導管的相關醫(yī)護人員進行培訓。（2）使用最大程度的無菌屏障預防措施。（3）在CVC置入過程中使用>0.5%的含酒精的氯己定制劑進行皮膚消毒。如果實施上述綜合策略CLABSI發(fā)生率未下降，則建議在預計保留導管>5d的患者中使用氯己定/磺胺嘧啶銀浸漬或米諾環(huán)素/利福平涂層的CVC［57］。PICC與非隧道式CVC在CLABSI中的區(qū)別通過上述措施，ICU環(huán)境中降低CLABSI發(fā)生率的數(shù)據(jù)令人鼓舞，CVC已逐步用于門診和長期護理機構(gòu)等。PICC因其較低的CLABSI發(fā)生率而被廣泛用于提供長期靜脈通路，慢性患者門診使用。尤其是耐高壓PICC，通常在非ICU中取代非隧道式CVC［58?59］。而CVC因流量大等優(yōu)點廣泛應用于血液透析、化療、全腸外營養(yǎng)、抗感染治療和輸血治療等。推薦意見11：在ICU的重癥患者中，PICC的CLABSI發(fā)生率比非隧道式CVC更低。［推薦強度：推薦，（8.32±1.16）分］皮膚消毒劑與CLABSI的相關性Maki等［60］在1991年比較氯己定、聚維酮碘及酒精對導管相關性感染的預防作用，其研究結(jié)果顯示：與10%聚維酮碘、70%酒精比較，2%氯己定能夠顯著減少導管相關性感染，有降低CLABSI的趨勢。多數(shù)研究結(jié)果顯示：含醇氯己定與其他消毒劑比較，能夠顯著減少細菌定植或?qū)Ч芟嚓P性的感染，但在減少CLABSI方面的結(jié)論卻不一致［61?63］。皮膚消毒劑與CLABSI的相關性Masuyama等［64］系統(tǒng)比較各種皮膚消毒劑，結(jié)果顯示：1%氯己定酒精溶液作為深靜脈導管皮膚消毒劑，發(fā)生CLABSI的風險最低，其后依次為0.5%氯己定酒精、2%氯己定溶液、10%聚維酮碘溶液。推薦意見12：不同的皮膚消毒劑與CLABSI發(fā)生率有相關性，建議選擇含醇氯己定進行皮膚消毒。若對含醇氯己定不耐受，可選擇氯己定溶液或聚維酮碘溶液。［推薦強度：推薦，（8.25±0.97）分］封管液與CLABSI的相關性目前常使用的封管液成分可包括0.9%氯化鈉溶液、抗凝劑以及抗菌藥物。研究結(jié)果顯示：使用?；橇_定、酒精、枸櫞酸或各種抗菌藥物溶液（如慶大霉素、萬古霉素）作為封管液，與肝素/0.9%氯化鈉溶液封管比較，CLABSI發(fā)生率顯著降低［65?66］。除0.9%氯化鈉溶液及肝素外，各封管液單獨和（或）聯(lián)合比較，未發(fā)現(xiàn)某種或某組合封管液在降低CLABSI方面更優(yōu)［67］。封管液與CLABSI的相關性雖然與肝素/0.9%氯化鈉溶液比較，其他各封管液有降低CLABSI的作用，但存在不良反應：酒精可能導致凝血，導管損壞；抗菌藥物封管液導致細菌耐藥；?；橇_定可能出現(xiàn)疼痛、惡心、瘙癢等［66］。對于抗菌藥物封管液，雖能降低CLABSI發(fā)生率，但可能導致細菌耐藥，且不降低全因死亡率［67］。因此，不建議常規(guī)預防性使用。若患者有反復中心靜脈導管感染病史或有化療后粒細胞缺乏等CLABSI高風險，可預防性使用抗菌藥物封管液。封管液與CLABSI的相關性上述研究納入對象多為長期置管的非重癥患者，與重癥患者短期深靜脈置管不同，重癥患者深靜脈導管封管液的選擇有待進一步研究。臨床多為臨時人工配置封管液，為減少手工配制，有利于感染防控，現(xiàn)已有單劑量瓶或帶有標簽的預充式導管沖洗器獲批使用，最新靜脈輸液實踐標準推薦使用單劑量小瓶或預充式導管沖洗器進行封管［68］。推薦意見13：封管液的選擇與CLABSI有相關性。與0.9%氯化鈉溶液或肝素封管比較，使用?；橇_定、枸櫞酸鹽和酒精封管均能夠降低CLABSI發(fā)生率?？咕幬锓夤芤阂材芙档虲LABSI發(fā)生率，但其可能導致耐藥菌的風險，不建議常規(guī)使用來預防CLABSI。［推薦強度：推薦，（7.61±1.50）分］敷料與CLABSI的相關性《血管導管相關感染預防與控制指南（2021版）》指出：應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點；無菌透明敷料至少每7d更換1次，無菌紗布敷料至少每2d更換1次［40，68］。紗布敷料通常用于穿刺部位滲液或患者大量出汗時。目前尚無證據(jù)證明紗布敷料與透明敷料對于降低CLABSI有差異，但紗布敷料需頻繁更換將增加費用。選用透明敷料時頻繁更換敷料將增加感染風險［68?69］。敷料與CLABSI的相關性真實世界研究結(jié)果顯示：重癥患者常規(guī)使用含葡萄糖酸氯己定的抗菌敷料可降低CLABSI發(fā)生率，至2018年，其感染發(fā)生率持續(xù)降低［70］。但目前抗菌敷料的價格昂貴，使用應權(quán)衡利弊。因此，基于CLABSI的預防，通常選擇固定牢固，無需頻繁更換的透明敷料；若穿刺部位滲液或患者大量出汗時，可使用紗布敷料；若條件允許，可對年齡≥18歲攜帶有短期非隧道式CVC患者使用含葡萄糖酸氯己定抗菌敷料。推薦意見14：敷料的選擇應根據(jù)血管通路裝置的類型及預計使用時間，患者的皮膚狀況、穿刺處滲血和滲液情況、對輔料的過敏史、費用承受能力等綜合評估，盡可能選擇無需頻繁更換的敷料。［推薦強度：推薦，（8.46±1.04）分］發(fā)生CLABSI可以保留導管的情況CLABSI是在留置導管48

h后或拔除導管48

h內(nèi)發(fā)生的實驗室證實的血流感染，并且排除其他感染來源［71］。發(fā)生CLABSI時，下列情況可以暫時不移除導管：（1）非復雜性的CLABSI，排除金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、微球菌、丙酸桿菌、真菌或者分枝桿菌感染。（2）患者有嚴重的代謝性酸中毒、高鉀或容量過負荷等急診透析指征，此時需利用導管進行透析治療以挽救患者生命，可以使用已感染的導管完成一次透析治療后再更換。發(fā)生CLABSI可以保留導管的情況（3）如果患者沒有其他可以供導管植入的位置，如大面積燒傷患者，醫(yī)師可以考慮延長全身抗菌藥物使用、抗菌藥物封管治療，暫時不移除導管［72］。保留導管情況下治療CLABSI仍存在失敗可能，在各類限制條件解除后，建議拔除和（或）更換導管。推薦意見15：診斷CLABSI在上述特定情況可暫時保留導管，但需密切關注保留導管情況下治療CLABSI失敗可能。［推薦強度：推薦，（7.39±1.69）分］發(fā)生CLABSI后必須拔除導管的情況診斷CLABSI，除上述可以暫時保留導管的原因外，均應該拔除。如果由于其他各種原因暫時保留，出現(xiàn)下列情況，強烈建議立即拔除導管：（1）持續(xù)的血流動力學不穩(wěn)定或嚴重膿毒癥。經(jīng)過液體復蘇和全身抗感染治療后，仍存在嚴重休克、難以逆轉(zhuǎn)的多器官功能損害持續(xù)>36h，應立即移除導管以控制感染。（2）轉(zhuǎn)移性感染灶形成：如果已出現(xiàn)新發(fā)部位感染、化膿性血栓性靜脈炎、蔓延性血凝塊應立即移除導管。發(fā)生CLABSI后必須拔除導管的情況（3）穿刺部位感染：全身抗感染治療不能解決穿刺部位感染，應立即移除感染源，更換部位置管。（4）使用恰當?shù)目咕幬?2h后血培養(yǎng)陽性，難以清除病原體（金黃色葡萄球菌、假單胞菌、真菌）也是必須拔除導管的指征。一項單中心研究結(jié)果顯示：多藥耐藥的CLABSI未能拔除中心靜脈導管是患者30d病死率強烈相關因素［73］。推薦意見16：診斷CLABSI，但由于各類原因暫時保留導管時，若出現(xiàn)上述情況強烈建議立即拔除導管。［推薦強度：推薦，（8.43±1.03）分］預防導管相關血栓的措施中心靜脈導管相關血栓是中心靜脈導管置入最常見的非感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為2%~67%［74?75］。由于下肢血栓的形成影響因素較多，且有關導管相關血栓管理的RCT有限，因此，多數(shù)建議是基于觀察性研究或?qū)Ч芟嚓P上肢/頸內(nèi)靜脈血栓進行推斷。導管相關血栓的預防措施應針對其形成的各風險因素（表1）進行［74］。關于導管相關血栓的預防性抗凝，雖然早期研究顯示其可降低導管相關血栓發(fā)生率，然而近期樣本量更大的前瞻性RCT未能證實該結(jié)果［74］。因此，不建議對有中心靜脈導管的患者進行常規(guī)預防性抗凝。預防導管相關血栓的措施推薦意見17：導管相關血栓的預防性措施應針對其形成的風險因素，如根據(jù)患者病情選擇合適的部位進行精確穿刺置管，盡可能使用最小口徑和（或）少管腔數(shù)導管，確保導管尖端位置正確，并在不再需要時移除導管等。除標準化導管維護，如0.9%氯化鈉溶液/肝素沖封管，不推薦常規(guī)預防性抗凝。［推薦強度：推薦，（8.57±0.92）分］導