頑固性心衰的治療體會(huì)

頑固性心衰的治療體會(huì)

長春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黃永生病名頑固性心衰亦稱難治性充血性心力衰竭。主要指心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者，經(jīng)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張藥治療及消除合并癥及誘因后,CHF的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善或惡化者,可以稱為頑固性心衰。臨床表現(xiàn)臨床以心悸、胸部憋悶、氣短、乏力、浮腫或不能平臥為主要臨床表現(xiàn)。

目前無一種西藥能單獨(dú)有效的治療CHF，之所以造成頑固性心衰亦因用藥不當(dāng)，如:

洋地黃用量不當(dāng)

利尿劑使用不當(dāng)

血管擴(kuò)張劑選用不妥1.洋地黃用量不當(dāng)應(yīng)用洋地黃雖能改善患者的生存率,但因洋地黃用量不當(dāng)，對(duì)控制CHF有明顯的影響(由于血液動(dòng)力學(xué)的變化，影響地戈辛的吸收，代謝和排泄，使血漿地戈辛濃度受到影響；與治療CHF無關(guān)藥物的應(yīng)用，與地戈辛相互作用,影響血漿地戈辛含量；低鎂、低鉀影響患者對(duì)地戈辛的耐受性，也影響地戈辛的用量)；2.利尿劑使用不當(dāng)利尿劑使用不當(dāng)，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、血容量降低，而加重心衰；3.血管擴(kuò)張劑選用不妥血管擴(kuò)張劑選用不妥,(如應(yīng)用硝苯地平類—雖可作為血管擴(kuò)張劑使用，但其具有負(fù)性肌力作用)使CHF加重，終至頑固性心衰。

我們?cè)谥委燁B固性心衰中，采用了中西醫(yī)兩法，收到了滿意的療效,現(xiàn)介紹如下:

中西醫(yī)兩法救治—西藥治療5%葡萄糖250ml或0.9%生理鹽水250ml酚妥拉明10mg～20mg多巴胺20mg～40mg 多巴酚丁胺40mg速尿20mg～200mg氯化鉀0.75g8滴/分泵點(diǎn)

中西醫(yī)兩法救治—中藥治療：白通加豬膽汁湯

制附子(先煎1小時(shí))15.0－30.0

干姜15.0

蔥白1～4只(去根須及葉)豬膽汁10－20ml童子尿(中段)20ml－50ml先煎附子，后入干姜、蔥白。服時(shí)加入尿、膽汁，日2次，早晚服。方解該方主見《傷寒論》315條:“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之?！贬專荷訇幉。吕}微，乃陽氣微，陽為陰拒，予白通湯通陽下濟(jì)，則利自止。若利不止，是陰液欲下脫，脈微而至無脈，是陰陽之氣上下已不能交接；且真寒之厥逆與假熱之干嘔心煩同時(shí)并見，陽無所附，欲上脫。故除用白通湯通陽外，加入豬膽汁、人尿，引陽入陰，使陽氣所以上引下濟(jì)，諸癥可愈。結(jié)論頑固性心衰患者，通過西藥的擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿后，水腫消，能平臥，但療效不鞏固，易反復(fù)。常在停止靜點(diǎn)(3—5天)后又出現(xiàn)浮腫、尿少，說明腎陽虛極，不能化氣逐水，水飲上凌心肺而復(fù)作。經(jīng)用白通加豬膽汁湯后，療效鞏固，患者恢復(fù)較好，提高了生活、生命質(zhì)量。病案舉例：例1．一般資料

郭榆樹，男，54歲，漢族，干部。住院號(hào)116973。于2002年10月15日入院。主訴：胸憋悶、氣短2年，浮腫、夜間平臥困難3天。病案舉例：例1．一般資料該患于6年前患糖尿病，長期服用消渴丸，有時(shí)出現(xiàn)乏力、汗多、饑餓癥狀，于2年前勞累時(shí)突然出現(xiàn)胸痛、氣短、冷汗，立即去吉大一院，診為急性下壁心肌梗死，經(jīng)住院治療癥狀緩解，主要應(yīng)用硝酸甘油靜點(diǎn)，口服消心痛等，因忙于工作，服藥不及時(shí)，治療不徹底。于1年前出現(xiàn)尿少、浮腫.，間斷服用魯南欣康、雙氫克尿噻或速尿等藥物維持治療。2個(gè)月前心衰逐漸加重，服用上藥后癥狀已不能明顯緩解，近3天浮腫加重，氣短乏力，口唇紫紺，夜不能平臥，頸靜脈怒張，心界向左下擴(kuò)大。病案舉例：例1．一般資料查：雙下肺叩診呈濁音，觸診語顫減弱，呼吸音弱，心音低鈍，律整，心率75次/分。腹脹滿，震水波(+)，雙下肢高度浮腫，ECG示陳舊性下壁心梗，心臟彩超示全心增大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，心臟收縮、舒張功能均不良，EF30%；胸片示心影左移，心胸比例﹥1/2，右中下肺野及左下肺野呈一致性密度增高影，上緣呈外高內(nèi)低拋物線影，下緣掩蓋膈肌。臨床診斷為冠心病，陳舊性下壁心肌梗死，心衰Ⅲ度，雙側(cè)胸腔積液，腹水，心包積液，Ⅱ型糖尿病。分析該患因糖尿病病史6年，血糖、血脂代謝異常，醫(yī)生投以消渴丸(內(nèi)含優(yōu)降糖)，并長期服用，時(shí)常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，因飲酒，肥甘厚味不減，于2年前發(fā)生心梗，又未徹底治愈，漸出現(xiàn)心衰，用藥不及時(shí)準(zhǔn)確，使心衰反復(fù)發(fā)作，最終雖用利尿劑、擴(kuò)血管藥，但心衰逐漸加重，終至頑固性心衰。治療入院后，停用所有藥物，包括消渴丸、利尿劑，而給予：

心衰2號(hào)靜點(diǎn)每天排尿約3000ml，應(yīng)用5天后，胸水不減，但雙下肢浮腫逐漸減輕，停3天，又靜點(diǎn)5天。共用15天(5天一療程)，每療程間斷3天，口服利尿劑，間斷抽右側(cè)胸水5次，最后胸水消失。雙下肢浮腫消失，因患者全身怕冷，為鞏固療效，靜點(diǎn)參附注射液10ml，加入0.9%生理鹽水150ml，連用一周，同時(shí)給予白通加豬膽汁湯，每日兩次，口服，連用一個(gè)月后，心衰糾正出院，前后共住院63天，至今隨訪未復(fù)發(fā)。病案舉例：例2．一般資料高秀然，女，60歲，退休工人。住院號(hào)125388。因胸悶、氣短、浮腫、不能平臥，于2003年6月27日入院。該患既往高血壓病，冠心病、心房纖顫。2年前出現(xiàn)心衰，反復(fù)心衰住院3次，每次出院好轉(zhuǎn)不久，又復(fù)發(fā)。患者表現(xiàn)為胸悶、心悸、喘不能平臥，陣發(fā)性夜間呼吸困難，畏寒，肢冷，口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙下肢中度水腫，查體：Bp160/110mmHg，雙下肺可聞及濕啰音，心臟聽診，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不整，心率98次/分，各瓣膜未聞及雜音，肝脾未觸及，彩超示：右側(cè)胸腔大量積液，EF40%，左心增大，左室舒縮功能均減低。臨床診斷為：冠心病，心房纖顫，心衰Ⅲ度，高血壓病3級(jí)。積極控制血壓，糾正心衰，給予心衰Ⅱ號(hào)泵點(diǎn)，8滴/分。

靜點(diǎn)3天后，能平臥，心衰好轉(zhuǎn)，改口服利尿劑3天后又出現(xiàn)氣短、不能平臥，又給予心衰2號(hào)5天，同時(shí)給予白通加豬膽汁湯，后心衰未再反復(fù),于7月18日出院。出院后囑其繼續(xù)口服白通加豬膽汁湯一個(gè)月，以維持療效。本例患者反復(fù)多次心衰，自服西藥維持治療，時(shí)好時(shí)壞，漸成頑固性心衰。在治療中反復(fù)兩次，經(jīng)用白通湯后療效得以鞏固。頑固性心衰治療中要注意以下幾個(gè)方面1.

外邪羈留2.

腎陰虧損3.心神不寧（略）中醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)概述“心衰”病名最早見于《備急千金要方·心臟門》：“心衰則伏”，后又見于《圣濟(jì)總錄·心臟門》“心衰則健忘”及《醫(yī)述·臟腑》“心主脈，爪甲色不華，則心衰矣”之中。概述在臨床表現(xiàn)方面，從《內(nèi)經(jīng)》以后，都有較確切的描述，《素問·平人氣象論》曰：“頸脈動(dòng)，喘疾咳曰水……，足脛腫曰水”；《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，又“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”；華佗等醫(yī)家提出：“赤水者，先以心腫，其根在心。”《醫(yī)方辨難大成》曰：“人身主宰者心，……心先受病……即如怔忡之證……系系懸懸者，即心臟之衰敗也?！本C上所述，心衰的表現(xiàn)可歸納為：頸脈動(dòng)，喘疾咳，足脛腫；心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯；心悸，氣短，乏力，尿少，爪甲紫暗或青紫，脈疾數(shù)或結(jié)代促澀等。比照西醫(yī)學(xué)：左心衰－－呼吸困難，肺底濕羅音；右心衰－－頸靜脈怒張，肝腫大，下垂部位水腫兩者從癥狀、體征比較基本一致，故同名之病象心衰是心之體用俱損，血運(yùn)不暢，進(jìn)而導(dǎo)致諸臟腑功能失調(diào)的一種全身性疾病，屬急、危、重證。臨床上有急、慢之分。急者見：怔忡，氣急，不能平臥，呈端坐狀，面色蒼白，汗出如雨，口唇青紫，陣咳，咳粉紅色泡沫痰，脈多疾數(shù)。慢者見：心悸，短氣不足以息，夜間尤甚，不能平臥或睡中憋醒，胸中如塞，口唇爪甲青紫，煩躁，腹脹，右脅下癥塊，下肢浮腫。病情急性心衰起病急驟，變化迅速，若不及時(shí)救治，可迅速死亡。慢性心衰，雖病情演變較緩，但因其虛實(shí)錯(cuò)雜，治療也較難，故對(duì)病情較重者，應(yīng)采取綜合治療。病位病性心衰與肺、脾、肝、腎均有密切的關(guān)系。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，隨病情發(fā)展，心氣日漸衰竭，血瘀、水結(jié)也逐漸加重，故在心衰的中、后期，則表現(xiàn)虛實(shí)夾雜。病機(jī)辨其病機(jī)，主要為源于五臟功能失調(diào)所致的心腎陽虛，肺肝血瘀。心衰為全身性疾病，心氣不足，心血瘀阻，則諸臟失養(yǎng)，肺氣郁而不宣，見呼吸困難，咳喘難臥；肝