脂肪栓塞綜合征4之歐陽史創(chuàng)編

脂肪 征歐陽史創(chuàng)編栓塞綜合脂肪 征時間：2021.02.10 創(chuàng)作：歐陽史脂肪栓塞綜（FES)是指直徑為10?40μm的血管內(nèi)脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理改變的綜多發(fā)生在嚴重外傷、骨折（特別是長管狀骨骨折)24?48小時，以意識障礙進行性低氧血癥呼吸窘迫皮膚瘀斑為特征，也可發(fā)生于其他大手術(shù)、嚴重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等。FES臨床表現(xiàn)差異大，常與休克、顱腦外傷、肺挫傷等重癥并發(fā)各類均發(fā)率為7率為8%，如與創(chuàng)傷性休克、感染等并發(fā),死亡率高達50%?62。FES很發(fā)生于上肢骨折患者，主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折，尤其在股骨干為主的多發(fā)性骨折中發(fā)病率最高，閉合性骨折的發(fā)病率是開放性骨折發(fā)病率的15倍，也可發(fā)生在髖、膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)中及軟組織損傷中，或繼發(fā)于休克、DIC及感染后。脂肪栓塞累及臟器的程度及發(fā)生幾率，依次排列為肺腦、心、腎、肝。肝臟由于門脈系統(tǒng)供血且血流豐富，故傷害機會大大減少。FES潛伏期6~24小時,80%?90%在傷后48小時內(nèi)發(fā)病傷后1周發(fā)病者罕見。呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生率約75%。外傷后出現(xiàn)氣促、呼吸困難、胸悶、咳嗽、痰中帶血，但胸痛、咳痰、咯血相歐陽史創(chuàng)編2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10對較少；動脈血氧分壓下降，低于8kPa(60mmHg)以下，二氧化碳分壓升高僅1/3患者有發(fā)紺但時可能為FES的期征部X線平片示雙側(cè)肺泡或空隙滲透呈現(xiàn)“暴風(fēng)雪樣”改變，此為FES典型的X線表現(xiàn)。無顱外傷史的中樞神經(jīng)癥狀與體征主要表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、識模糊、嗜睡、昏迷等進行性意識障礙發(fā)生率約86%。并伴有頭痛、頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去皮質(zhì)直、體調(diào)節(jié)障礙（熱）腦缺氧和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀因腦脂肪栓塞多呈彌漫性故極少出現(xiàn)定位體征，可有斜視雙側(cè)瞳孔不等大、偏癱體征及尿崩癥出現(xiàn)意識障礙持續(xù)時間可數(shù)小時至數(shù)日不等，如治療及時，大部分患者可以完全恢復(fù)，但因腦皮質(zhì)的高度敏感性可能留下不同程度的后遺癥輕者如語、應(yīng)遲鈍、癡呆、精神分裂或變態(tài)人格創(chuàng)后緊張綜合征等，重者如四肢癱瘓癲癇等嚴重神經(jīng)病理學(xué)障礙，甚至于數(shù)日內(nèi)死亡。要注意創(chuàng)傷性休克被糾正且神志清醒后，再次出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷以外的神經(jīng)癥狀，常表明腦脂肪栓塞的存在，但應(yīng)與顱內(nèi)血腫鑒別診斷。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折，神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以受傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的間隔時間有助于診斷腦脂肪栓塞可引起腦電典型改變表為常節(jié)律消失，代之以彌散性高波幅多形0波和5波，于額顳部更為明顯。歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10皮膚黏膜出血點最具特征但出現(xiàn)率僅為20%?50%常在傷后24?48小時內(nèi)出現(xiàn)頸皮膚，有時僅在瞼結(jié)膜或眼底出現(xiàn)。出血點針尖大小、圓形、色紅，且逐漸變色。持續(xù)幾小時或數(shù)日后消失，不融合成片，可呈一過性或分批出現(xiàn)?；顧z證實出血處有脂肪栓子、細血管損害及局部出血顯微鏡下如見脂肪滴阻塞毛細血管并且被小血管周圍出血所包圍對斷價值很大。(二）次要表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)常表現(xiàn)為心率突然增（分鐘增加2?100次，大于120次/分，心律不齊、心音遙遠、血壓降并伴有心絞痛，心電圖表現(xiàn)為T間延長，ST段壓低，T波低平、倒置，束支阻滯及心律失常等心肌缺血性改變，要肺動脈高壓及冠狀循環(huán)脂肪栓塞引起的心率、心變化和低血容量性休克引起的變化的區(qū)別。發(fā)熱或高熱不能解釋的發(fā)熱常是本征的第一個癥狀，多在38℃以上發(fā)生在創(chuàng)傷后48小時內(nèi)，并腦癥狀同時出現(xiàn)。凡超出創(chuàng)傷應(yīng)激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱，常提示有脂肪栓塞發(fā)生。應(yīng)決系詵血紅蛋白下降，低于100g/L血小板減少。趣尿系堍腎脂肪栓塞時可在尿內(nèi)檢出直徑0?m的脂肪滴(在血液及痰液中也能檢出。嚴重的腎脂肪栓塞可引起歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10腎衰竭。其他紅細胞沉降率>70mm/h;血中非酯化脂肪酸升高和血清酯酶升高;視網(wǎng)膜栓塞。(三）誤診分析FES需腦外傷、休克及肺部疾患等相鑒別。休克脂肪栓塞綜合征時血壓不周圍循環(huán)衰竭，血液無濃縮，反而稀釋，并有血紅蛋白下降，血小板減少血細胞比容降低可與休克鑒別;但兩者晚期均可有DI，此時以鑒別。顱腦外傷無顱腦傷的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)警惕有無脂肪栓塞。此時應(yīng)與腦動脈供血不足鈍性頸動脈損傷、椎基底動脈血栓相鑒別，應(yīng)及時做MR，并行腦血管造影。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)肺栓塞是ARDS的原因之一，但脂肪栓塞僅僅造成肺的局部栓塞區(qū)發(fā)生出血及滲出,形成間質(zhì)水腫，可有膿腫及壞死區(qū)，并引起肺纖維化及囊變，因此氣體交換困難，分壓降而ARDS的肺部改變則更加廣泛。FES胸部影像學(xué)結(jié)果差異很大30%?60%患者胸部X線平片呈現(xiàn)“暴風(fēng)雪樣征。FES中創(chuàng)傷和滲出的出現(xiàn)有一定的時間間隔這一點對創(chuàng)傷患者呼吸衰竭的鑒別有重要意義因為挫傷或熱、的損傷造成的影像學(xué)異常在發(fā)作時即可顯現(xiàn)。歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10輔助檢查(一）首要檢查X成胸片雙側(cè)肺泡或空隙滲透呈現(xiàn)“暴風(fēng)雪樣”或“云霧狀”改變，即分布均勻的斑點狀陰影，紋理增多，尤其在肺的上中部多見，不伴有胸膜滲出，心臟影像正常。血氣分柝P02下降<8kPa(60mmHg，PC02升髙，酸中毒。(二）次要檢査血常規(guī)血紅蛋（Hb)<100g/血?。≒Lt)<15L，血細胞比容（HCT)降低。心電圖竇性心動過速、QT間期延長，ST段壓低，T波低平、倒置，束支阻滯及心律失常等。血、尿脂肪滴：脂肪比重小而具有懸浮性,故應(yīng)留取終末尿以提高陽性率。紅細胞沉降率>70mm/。影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI、腦動脈造影、腦電圖有助于鑒別診斷。生化檢查DIC常規(guī)腎肌酶等可有異常發(fā)現(xiàn)。血脂肪酸和血清酯酶升髙。診斷標準臨床確診:具有下列2個主要指標;或1個主要指標，4個次要或參考歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10指標。可疑診斷項次要標或4個以上參考指標。1.主要指標：皮膚黏膜出血點。胸部外傷之外的呼吸道癥狀及X線胸片表現(xiàn)。顱腦外傷之外的經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.次要指標：動脈血氧分壓<8kPa(60mmHg)，二氧化碳分壓升高。血紅蛋白<100g/L。參考指標：脈搏>120次/分。體溫>38℃。血小板計數(shù)減少。血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。紅細胞沉降率>70mm/h。尿中出現(xiàn)脂肪滴。治療要點：(一）治療原則目前尚無一種藥物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，所以均以癥狀治療為早預(yù)早診斷和及時對癥處理，注意護肺腦等重臟器，防治各種并發(fā)癥是當前防治FES的主要措施。近年來主張把治療重點放在肺和中樞神經(jīng)方面，尤其歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10把糾正低氧血癥，支持呼吸功能作為重點，使患者能安然渡過急性期。(二）具體治療方法呼吸支持脂肪栓塞在某種裎度上有自愈傾向，死因由呼吸障礙發(fā)生低氧血癥引起，故目前認為治療呼吸功能衰竭，糾正低氧血癥是最基本的治療措施。按Murray意見，每個病例均按輕、重兩型治療方案進行。1.呼吸支持輕型:為心動過速、發(fā)熱與動脈血氧降低[P02<8kPa(60mmHg)],但無意識障礙與肺水腫X線表現(xiàn)。治療方案為經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，維持動脈血氧于9.3kPa(70mrnHg)以上，必要時給予正壓通氣。每日作動脈血氣分析?4次，每日攝胸片一次，直至不需再吸氧為止。如鼻管或面罩給氧不能維持動脈血氧于9.3kPa(70mmHg)以上，或出現(xiàn)肺水腫X線表現(xiàn)者則應(yīng)再列入重型處理。(2)重型:列入重型主要指標有意識改變（往往為第一出現(xiàn)癥狀）與動脈血氧低于.)。早期不一定有肺水腫X線表現(xiàn)，數(shù)小時后再發(fā)生。重型的病死率高療效與動脈血氧是否增高有直接關(guān)系。治療原則為提高動脈血氧，務(wù)必維持于8kPa(60mmHg)以上。在治療過程中應(yīng)系統(tǒng)進行血氣分析和全身情況的監(jiān)作為治療指標主張用間正壓通（IPPV)或呼吸末正壓通氣（PEEP)治療，容量控制輔助呼歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10吸輔以呼氣末正壓通氣可以抑制肺水腫形成還可使原已形成的肺水腫減輕。治療中可使用鎮(zhèn)靜劑，以吸入40氧最為合適，于治療后4日如仍需控制呼吸應(yīng)作氣管切開，插入有囊的氣管插管以防損傷聲帶動脈血氧已恢復(fù)正常而患者仍處于昏迷狀態(tài)，提示有傷后腦水腫或腦脂肪栓塞輔助呼吸時間應(yīng)盡量縮短，以防止出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥。2.保護腦功能頭部降溫：以減少耗氧量，保護腦組織。體溫下降1℃，腦代謝下降6.7%。脫水治療:用于治療腦水腫甘露醇及利尿劑脫水，以防肺、腦組織水腫。鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用:與腦外傷冬眠療法相同。3.藥物治療糖質(zhì)激素和白蛋白是最有效的藥物。(1)糖皮質(zhì)激素:可以穩(wěn)定細胞膜，阻止前列腺素、白烯等炎性因子釋放以避免或減輕炎性反應(yīng)，降低血小板的附著、防止微血管內(nèi)滯留、減少溶酶體的釋放，改善低血氧，減少肺、腦間質(zhì)水腫。激素應(yīng)用的劑量和時機問仍存在爭議。由于長期應(yīng)用糖質(zhì)激素會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，素控制下應(yīng)該大劑量沖擊治療意應(yīng)用抑酸藥預(yù)防急性胃黏膜損傷。★氫化可的松：每日00?2000mg至少每日500mg,3?5日后歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10停用?！锏厝姿?每日40~80mg/d,連用3?5日?！锛诐娔猃?每日30mg/kg，連用3?5日。白蛋白：可與在血清中多余的游離脂肪酸（FFA)結(jié)合，降低FFA的血液濃度而減少其對血管的損傷嚴重創(chuàng)傷的患者，F(xiàn)FA明顯升高同時血清白蛋白明顯降低。這是由于創(chuàng)傷后患者血內(nèi)FFA升高，白蛋白被其結(jié)合所致。所以補充白蛋白，既可降低FFA,減輕其毒性作用達到預(yù)防和治療FES的目的，又能糾正低蛋白血癥，同時白蛋白還可維持膠體滲透壓防止肺間質(zhì)水腫。右旋糖酐:可以擴充血容量，減少紅細胞凝集，降低血液黏度與改善微循環(huán)，還可預(yù)防和減輕嚴重FES所并發(fā)的DIC。伴有心力衰竭和肺水腫的患者應(yīng)慎用。在低血容量情況下使用右旋糖酐-40可以引起急性腎衰竭，此時不宜用于治療脂肪栓塞綜合征劑量:每次0ml，靜脈滴注，12~24小時一次。利尿劑:減輕肺水腫。依他尼酸與呋塞米可改變血管內(nèi)滲透壓，使肺腫液回收臨床上動脈血氧提髙。使用利尿劑者收縮壓必須維持在80mmHg(10.64kPa)以上才有效。血容量不足病例大量利尿后會突然產(chǎn)生低血壓,應(yīng)增加心輸出量，或給予全血、血細胞以恢復(fù)血容量，晶體液亦宜少給，以防肺水腫復(fù)發(fā)。劑量:呋塞米40mg或依他尼酸50mg,靜歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10脈注射，如無改變或仍有肺水腫可隔12小時重復(fù)一次。5)抑酶:其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過性高血脂癥，防止脂肪栓對毛細血管的毒性作用，抑制骨折腫內(nèi)肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂進入血流速度，可以對抗血管內(nèi)高凝和纖溶活性。治療劑量每日為50萬~100萬U脈滴注。肝素:作用比較復(fù)雜。重癥病例應(yīng)用肝素有助于改善微循環(huán)功能促進乳化的脂肪進入組織降低血中乳糜微粒的數(shù)量，增加微循環(huán)的血流量。一般12500U，2小時勻速靜脈滴注，并密切觀察出血傾向。但小劑量肝素反可激活脂蛋白-脂酶，使血中游離脂肪酸含量上升，而游離脂肪酸的釋放反可引起一系列連鎖反應(yīng)。脂肪栓子直徑為10~40pm，沒有證據(jù)可以證實肝素能廓清如此大粒的脂肪鑒于肝素在臨床上與藥理學(xué)有沖突;故不宜用肝素來治療脂肪栓塞綜合征。高滲葡萄糖加胰島素:可降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25%葡萄糖液500ml，每日1?2次，靜脈滴注。液體:為了減少肺內(nèi)液體的堆積初24小時內(nèi)入水量應(yīng)限制于每日2?25ml/kg即成人為1_?1500ml/24h)。鈉的進人量也應(yīng)限制，可用葡萄糖液或葡萄糖鹽液。高壓氧早期高壓氧治療是近年來治療FES成功的重要舉措之早確診斷后采用高壓氧配合傳統(tǒng)藥物治療脂肪歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10歐陽史創(chuàng)編 2021..02.10栓塞，可以大大減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生,降低致殘率及死亡率，有利于患者的康復(fù)。如一般情況允許應(yīng)盡早給予髙壓氧治療。如強抗感染治療有肺部感染時，使用敏感抗生素預(yù)防各種并發(fā)癥。其他對癥治療正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，性心力衰竭或心律不齊時給予洋地黃類藥管攣有呼吸道阻力時可用支氣管擴張劑嚴重鈣時給予適當補充。同時加強重癥監(jiān)護和護理，防止肺炎、肺不張壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防：1.糾正休克脂肪栓塞與休克關(guān)系密切，休克可以增加傷處脂肪吸收，休克肺的蓄積作用和肺脂肪栓塞有直接關(guān)系。血容量降低是脂肪栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴重創(chuàng)傷后及時補充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防FES的最重要措施。如患者處于休克狀態(tài)應(yīng)積極恢復(fù)呼吸、環(huán)功能，有效地糾正微循環(huán)缺血缺氧以維護肺、腦、心、腎等的功能。有效地止血、包扎，防止、減少脂肪滴的入血機會。2.履行正確的骨折處理原則在骨折患者搬運和復(fù)位的過程中強調(diào)有效的制動和輕柔的操作，以防止局部脂肪滴不斷和再次入血的機會骨折肢體腫脹期應(yīng)抬髙患肢持續(xù)牽引。股骨干骨折的早期血氣分析大多偏于低值