胸痛診斷與鑒別診斷

`胸痛診斷與鑒別診斷胸致臨現(xiàn)肺栓塞床面床料致析首應(yīng)的定。下：、史疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位且廓擴(kuò)度較大的下側(cè)部心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區(qū)且放射至左肩及左臂側(cè)縱痛疾射。二質(zhì)程樣觸電樣灼痛肌痛呈酸脹痛骨痛呈桱痛錐痛原發(fā)性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或熱感。三發(fā)式肌續(xù)性的脊神經(jīng)后根疼痛發(fā)生于身體轉(zhuǎn)動(dòng)或彎曲時(shí)胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時(shí)加重屏住氣時(shí)疼痛減輕心絞痛常在用力或過度激動(dòng)時(shí)誘發(fā)呈陣發(fā)性心股梗死則常呈持續(xù)性劇痛心臟致而常加。四、伴隨癥狀胸咳慮統(tǒng)胸有者炎痛伴到吸胸困管。五其有關(guān)史梗有病近急隔有外性疾患或鄰近臟器疾患史青壯年胸痛多注意肌源性胸痛肋軟骨炎胸膜炎肺炎肺結(jié)核等中老年者管心奪。側(cè)胸廓飲滿應(yīng)相到胸腔積液觸覺語顫增新開業(yè)要見于肺炎叩診濁音或?qū)嵰魬?yīng)考慮到肺炎肺梗死肺診應(yīng)。檢痰可以確定肺炎及肺結(jié)核的病原菌脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌的診斷腦腔及心包腔穿刺液的化驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷均有裨益血尿肌紅蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。如圖助于死斷?？隙ò暝\部X線檢查在規(guī)X線檢多胸部病變的影像作為病變的診斷依據(jù)如肺炎肺結(jié)核肺梗死肺癌胸膜病變等CT檢有很高的分辨率診斷高CT圖及變?cè)鲨b微及病變RI檢隔優(yōu)更但I(xiàn)檢查在胸部病變不宜作為首選只能作為進(jìn)步檢查的辦法放射性核素掃描對(duì)肺梗死肺占位病變心肌梗死的診斷有幫助心導(dǎo)管檢查對(duì)于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特d檔`別價(jià)值對(duì)肺部疾病的診斷亦有意義纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管可在直視下做活檢和刷檢做活組織病理檢查支氣管肺泡灌洗液作微生物學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)分子生物學(xué)檢查對(duì)和胸病冶。斷：變狀疹由皰病引病和性年增常及神發(fā)巴型體神間結(jié)本特之痛不兒較輕年則劇至忍當(dāng)完退后神可久周左。痛性肥胖癥本病病因不明多見于~歲女性表現(xiàn)為肥胖皮下出現(xiàn)多數(shù)痛性脂肪結(jié)節(jié)當(dāng)出汗減少與感情淡漠等神經(jīng)精神癥狀最常見于胸部與臀部也可發(fā)和于身體其他部位而面和手受。流行痛本病是由于柯薩奇B夏秋季呈散發(fā)或小流行任何年齡均可罹病多見青少年及兒童突然發(fā)生的胸腥部肌肉疼痛是本病最突出的癥狀疼痛輕重不嚴(yán)重者劇痛難忍隨呼吸活動(dòng)加劇咳嗽呼吸困難查從咽拭子和類便中分離出病毒或恢復(fù)期血清中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度比初期顯著增高預(yù)良。痛肋軟骨炎是較常見的胸部疾病病因尚不清多見于青壯年女性略多為肋軟骨單個(gè)或多個(gè)隆疼局痛侵第~軟嗽呼吸以及上動(dòng)使痛局皮膚無紅部X~。頸椎病由于頸脊神經(jīng)根受到刺激引起疼痛有時(shí)疼痛部位在胸骨下部或心前區(qū)可放射至腑部肩部上肢和手的側(cè)和外側(cè)頗似心絞痛但疼痛為持續(xù)性含服硝酸甘油無效心電圖吉爾吉斯心肌缺變X。骨腫瘤 原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤破壞骨質(zhì)及骨膜可引起疼痛局部壓痛及病理性骨折象及X線有細(xì)胞浸潤(rùn)所致多發(fā)性骨髓瘤由于骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔大量增生造成骨質(zhì)疏松和局限性骨質(zhì)破骨位骨段。痛肋間神經(jīng)炎感染毒素機(jī)械損傷等原因均可引起肋間神經(jīng)炎而導(dǎo)致胸痛其特點(diǎn)為疼痛配或柱顯。經(jīng)痛脊神經(jīng)后根因中骨生腫迫受而起痛常呈刺痛椎X脊影于。肋間瘤原發(fā)性轉(zhuǎn)腫壓肋經(jīng)可起間痛質(zhì)持痛查存發(fā)確。d檔`病栓和梗死肺栓塞主為靜統(tǒng)心栓入環(huán)肺及阻理小多少所致的肺栓塞圍和發(fā)作的急緩程度以及栓塞前的心肺狀況故其臨床表現(xiàn)有很大的差異常見癥狀呼吸困難咳嗽咯血胸悶胸痛冷汗暈劂惡心嘔吐和焦慮等呼吸困難呈淺而快胸痛多為鈍痛有時(shí)為胸骨后痛多與肺動(dòng)脈高壓和冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān)胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纖維素性炎癥所致常與呼吸有關(guān)冷汗暈厥多由巨大栓塞所致后者為時(shí)短暫與腦供血不足有關(guān)咯血提示有肺梗死和充血性肺不巨大肺梗死可導(dǎo)致休克甚至猝死查體可發(fā)現(xiàn)呼肺性血沉增快乳酸酶>U谷原物（FD）增高A心電圖和心部X線斑狀影狀不肌肺脈和性紋少動(dòng)造診肺寒最特異的方法如肺血管腔有充盈缺損或肺動(dòng)脈有截?cái)喱F(xiàn)象可確診肺栓寒肺通氣/灌注掃描VN/QO型可診斷肺栓塞。肺部炎癥凡各種原因所致肺炎肉芽腫性疾病侵犯到壁層胸膜均可引起胸痛如肺炎細(xì)性毒射等肺菌結(jié)核肺腫寄蟲等于類病染片狀鑒易CT和MI為肺膿腫定位準(zhǔn)確易與腫瘤等實(shí)質(zhì)占位但CT和MRI作肺炎的診斷和隨訪的手段只是在X線。原發(fā)性肺癌多見于歲以上男性有長(zhǎng)期吸煙史者常見的癥狀刺激性干咳持續(xù)性或間斷痰中帶血胸悶胸痛發(fā)熱等晚期表現(xiàn)為消瘦和惡病質(zhì)胸痛在肺癌中平時(shí)較輕微但部位固定逐漸增劇往往提示有胸膜胸壁或縱隔的侵犯如果有肩胸背的持續(xù)性疼痛或腋下放射性疼痛也應(yīng)特別注意常為肺上溝癌的癥狀肋骨脊柱受侵犯時(shí)則有壓痛點(diǎn)腫瘤壓迫肋間神經(jīng)如痰的脫落細(xì)胞學(xué)纖維支氣管鏡刷檢和活檢找到癌細(xì)胞可診斷X線檢查在肺癌的選法CT現(xiàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)早期很敏感CT易膜確織縱腫位I對(duì)于肺門部的病灶與血管影的鑒別可截然分辨肺癌侵犯縱隔臟哭官特別侵犯上腔靜脈主動(dòng)脈心包及隆時(shí)MI較CT效呈及。炎胸膜癥期充水和量蛋滲而腔液為性炎壁層胸膜受累時(shí)出現(xiàn)胸痛吐尖銳刺痛或撕裂痛多位于胸廓的腋前線附近在咳嗽或深呼吸時(shí)加重。胸膜瘤是原發(fā)胸皮織胸間組的少瘤床據(jù)生長(zhǎng)方式分為局限性胸膜間皮瘤及彌漫性惡性間皮瘤兩類與預(yù)后有明顯相關(guān)前者多為良性或低度惡性后者均為高度惡性局限性胸膜間皮瘤常起自臟層胸膜或葉間胸膜多為單發(fā)在兩性任何年齡均以在X時(shí)積液部乏癥狀X楚有時(shí)可見膜位X線“”T和I的軟組織腫塊影大小不等轔界堂清楚規(guī)則呈圓形或橢圓形腫瘤邊緣與胸壁成鈍角位于葉間裂常橢形光滑I很不呈狀彌性間常壁膜性見齡~歲多臨表為持續(xù)性胸部鈍痛及氣促癥狀逐漸加重且胸痛不因積液增多而減輕常有疲乏消瘦少數(shù)有咯血后卻局后“冰凍限了胸d檔`廓的擴(kuò)活動(dòng)胸水為血性X線檢查表現(xiàn)為胸腔積液和不規(guī)則胸膜峰CT和I主要表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚圍很廣多伴有胸腔積液有時(shí)因侵犯縱隔而致從隔固定雖存大量胸水縱隔也不移位肋間隙亦呈不增寬確診需靠病理資料胸水與胸膜活檢陽(yáng)性率低胸腔鏡達(dá)90%以上。自發(fā)性氣胸是指在無外傷或人為因素的情況下肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的系級(jí)：I肺組無異常III級(jí)有胸膜下泡于cn的泡胸超過cn的胸系在其他肺部疾病基礎(chǔ)上形成大泡或直接損傷胸膜所致自發(fā)性氣胸也稱單純性氣胸裂口較小隨肺臟萎隱而閉合癥狀般不太嚴(yán)重胸腔氣體將會(huì)逐漸吸收肺亦隨之逐步復(fù).開放性氣胸也稱交通性氣胸裂口常開氣體經(jīng)裂口自由進(jìn)出胸腔側(cè)壓為零抽氣后觀察數(shù)分鐘壓力并不降低.力性氣胸裂口呈單向活瓣呼吸時(shí)呼吸道氣體單向進(jìn)入胸膜腔在劇咳屏氣時(shí)進(jìn)入氣體更多胸腔壓力不斷升高使肺臟受壓縱隔推向健側(cè)甚至影響心臟血液回流胸膜裂口可隨病情而變化換困氣胸時(shí)有氣促窒息感患者煩燥不安發(fā)紺出汗脈速而弱有虛脫休克表現(xiàn)甚至出現(xiàn)意識(shí)不清昏迷應(yīng)立即搶救閉合性約征X線檢查可診斷必時(shí)造析有助于氣胸的病因和類型診斷。病心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足心肌急劇的暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥其特點(diǎn)為陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛常放射至左肩左臂側(cè)達(dá)無名指和小指或至頸咖啡因或下頜部性質(zhì)為壓迫發(fā)悶或緊縮感也可有燒灼感持續(xù)數(shù)分鐘休息或用硝酸酯制劑后可緩解誘因多為體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽食受寒吸煙等心絞痛發(fā)作時(shí)體征常見心率增快血壓升高有現(xiàn)T位T要時(shí)用心圖負(fù)荷驗(yàn)增心臟擔(dān)以激心肌種因如踏板運(yùn)動(dòng)以T段平下斜型壓≥v從J點(diǎn)續(xù).S作注造狹計(jì)臟X線發(fā)。死在冠狀粥炎的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血即可發(fā)生心肌梗死臨床表現(xiàn)為持久而劇烈的胸骨后痛疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同但多無明顯誘因且較常出汗恐白快（征性Q波T段抬高及T波倒置心死可能較心電圖更為敏感但并不更具有特異性超聲心動(dòng)圖有助于了解心室壁的動(dòng)作室壁瘤和左心室功能素肌圍CT和MRI心的有定圍尤是I可性舊室。胸主動(dòng)脈夾層分離為主動(dòng)脈膜撕裂后血液進(jìn)入中膜將膜和中膜分離多發(fā)生于升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈峽部其特征為突然胸骨后或心前藕色撕裂性劇痛或燒灼痛放射痛可達(dá)到背腰骨盆頭頸上肢甚至下肢且伴隨休克現(xiàn)象但血壓仍較高即使度下降休克過后又復(fù)升高患者常有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史體格檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失部分病例主動(dòng)脈瓣d檔`舒摩查特征X增寬CT影腔I較T易于顯示膜瓣片及其全貌性CT征歇腳在I故合T和I提。急性心包炎急性非特異性心包炎和感染性心包炎時(shí)常有心前區(qū)痛它是最初出現(xiàn)的癥狀其程度和性質(zhì)不輕者僅為胸悶重者呈縮窄性或尖銳性痛可放射至頸部左肩左臂等吸氣和咳嗽時(shí)疼痛加重可伴有干咳嘶啞吞咽困難發(fā)熱癥癥狀心包摩擦音是心包炎的特異性征象如產(chǎn)生積液則心包摩擦音消失代之以心包填寒癥狀心包摩擦音消失代之以心包填塞癥狀心電圖顯示T段高T波改變超聲心動(dòng)科為診斷法X線檢查在積液心性臟不。心臟神經(jīng)官能癥本癥多見于女性和青年或中年人年齡~歲之間但老年人也可發(fā)病癥狀多種多樣常見的有心悸呼吸困難心前區(qū)疼痛疼痛常為心尖葋?zhàn)笕榉肯聟^(qū)刺痛或刀割樣痛且多在靜息時(shí)發(fā)生與體力活動(dòng)無關(guān)同時(shí)伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀疲倦失眠睡眠不深或多定。病急性炎較少見最）也可能為自發(fā)性常在嘔吐時(shí)發(fā)生也可因鄰近組織如肺胸膜腔淋巴結(jié)心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛可放射到頸部伴有吞咽困難發(fā)熱寒戰(zhàn)氣急和上腔靜脈壓迫癥體格檢查發(fā)現(xiàn)縱隔和頸部皮下氣腫或頸部有壓痛縱隔摩擦音若不及早治療可發(fā)展為潰氣成瘺X引起者鋇劑檢查時(shí)可見鋇劑外滲到食管腔CT和MRI圖隔軟組織滲致CT值增高縱隔大血管胸腺及氣管支氣管邊緣模糊不清；形成膿腫時(shí)CT和MRI均定位準(zhǔn)確較大的膿腫或積液可導(dǎo)致寺周圍臟器的壓迫移位改變膿腫出現(xiàn)積氣液。隔腫系在隔積見因發(fā)氣其性胸?fù)p氣管或食管穿孔偶發(fā)原因?yàn)楦骨挥坞x氣體經(jīng)食管主動(dòng)脈周圍進(jìn)入縱隔臨床表現(xiàn)與縱隔間隙氣量有關(guān)為胸骨后疼痛向雙肩及兩臂放射疼痛可因呼吸或吞咽而加劇伴有呼吸困難心動(dòng)過速及窒息感體格檢查示頸部軟組織或胸壁有皮下氣腫部分患者心尖部可聽到清晰的與心跳同Hamman而淺和低血壓X線檢查可見脈周圍有條狀透亮帶CT示縱隔兩旁及有影并可使用隔臟器官胸腺大血管食在MRI上表現(xiàn)不如T?？v隔腫瘤種類頗多無論良性惡性均可因膨脹性生長(zhǎng)而引起胸痛多因腫瘤壓迫神經(jīng)肋骨胸骨所致并可伴隨其壓迫癥狀如咳嗽呼吸困難聲音嘶啞吞咽困難及上腔靜脈壓迫征X而T和MI。食管炎可由許多病因引起包括感染化學(xué)性刺激物理性損傷及繼發(fā)于食管憩室腫瘤或賁門失馳緩癥等病變臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼樣不適或疼痛伴有吞咽困難咽下疼痛食管吞鋇X。變膈疝為腹腔或腹膜后的臟器通過膈肌裂孔或缺損部位進(jìn)入胸腔所形成膈疝分為先天d檔`性創(chuàng)傷性和食管裂孔疝種類型其中以食管裂孔疝為常見臨床表現(xiàn)為上腹部不適