代謝綜合征的治療原則與監(jiān)護糖尿病簡-河北藥師網(wǎng)

2023/9/231

2021年中國執(zhí)業(yè)醫(yī)藥師培訓(xùn)論壇

藥師在代謝綜合征(五高癥)的治療原那么與監(jiān)護

PHAMACEUTICALCARAANDDRUGSTHERAPEUTICPRINCIPLEONTHEMATABOLICSYNDROME北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部?中國國家處方集??全國合理用藥監(jiān)測?辦公室張石革2021年8月10日-石家莊市2023/9/232藥師在代謝綜合征治療與監(jiān)護匯報提綱:1.代謝綜合征概述2.代謝綜合征終點事件-血栓疾病的治療監(jiān)護3.血脂異常的治療監(jiān)護4.高血壓的治療監(jiān)護5.糖尿病的治療原那么(略)一例5歲兒童死于心肌梗死急性心肌梗死的高危因素-心肌梗死預(yù)防應(yīng)從5歲開始9大風險因素：血脂異常肥胖緊張壓力大高血壓過度飲酒缺乏運動糖尿病吸煙缺乏新鮮果蔬MeteuszT,MariwzG,MarekG,etal.Comparisonoffive–yearoutcomesofpatientswithandwithoutcornictatalocculusionofnoninfarctcoronaryarteryafterprimarycornaryinterventionforST-seymentelevationacutemyocardiolinfarction[J].AmJCardiol2021,109:208-2132023/9/233我國的五高癥形勢嚴峻高血壓：2.9億高脂血：2.1億糖尿?。?.14億痛風：1.1億肥胖：0.64億總計:?YangW，XiaoJ，YangZ,etal.Serumlipidsandlipoproteinsinchinesemenandwomen[J].Circulation,2021,125:2212-22222023/9/234藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護一、代謝綜合征的概述伴隨社會、經(jīng)濟開展；生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變；體力活動減少而攝入熱量明顯增多；造成體能過剩。一組復(fù)雜的代謝紊亂綜合征正悄然襲來，由其導(dǎo)致的終點事件，包括心腦血管疾病、糖尿病腎病、痛風、血栓和腦卒中正嚴重威脅著人類的健康。代謝謝綜合征(metabolicsyndrome)是多種代謝成分異常聚集病理狀態(tài)，為共同具有胰島素抵抗的病生理特點的代謝性疾病的總和。2023/9/235藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護一、代謝綜合征的概述-疾病根底代謝綜合征的病理根底是中心性肥胖(啤酒肚)，核心是胰島素抵抗。胰島素抵抗的原因十分復(fù)雜：含概遺傳性(基因缺陷-遺傳基因白菜幫子-海鮮)和獲得性(環(huán)境因素)。基因缺陷可發(fā)生在胰島素受體和受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的各個途徑，獲得性因素包括:胰島素受體抗體、胰島淀粉樣多肽、高胰島素血癥、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、動脈粥樣硬化、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)不合理。2023/9/236各危險因子相互誘導(dǎo)-促發(fā)關(guān)系2023/9/237藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護一、代謝綜合征的概述-標準近兩年前瞻性研究說明，空腹血糖在5.6～-1時，糖尿病發(fā)生風險已增加3～4倍。此外，中國人BMI>25kg/m2人群相應(yīng)腰圍在男性約90cm，女性約為85cm。在2004年CDS建議根底上，對MS的組分量化指標進行修訂：具備以下三項或以上：(1)腹部肥胖：腰圍男性>90cm(2尺7)女性>85cm(2尺6)，BMI≥28;(2)血TG≥-1(150mg.dl-1)；(3)血HDL-ch-1(40mg.dl-1)；(4)血壓≥130/85mmHg；2023/9/238藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護(5)有糖尿病病癥(高血糖所致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視物模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn))+隨機血糖≥-1(200mg.dl-1)或空腹(至少8h未攝入熱量)血糖(FPG)≥-1(126mg.dl-1)，葡萄糖負荷后2h血糖≥-1(200mg.dl-1)或餐后2小時血糖≥-1/(140mg.dl-1)或已確診為2型糖尿病者。(6)血尿酸:男性≥0.48mmol(8mg.dl-1)、女性≥0.32mmol(6mg.dl-1)或診斷為痛風者。2023/9/239藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護代謝綜合征已成為心腦血管疾病等危病。同時由高血脂、高血壓、糖尿病等所致血栓和動脈粥樣硬化等疾病。在動脈內(nèi)壁不平滑(損傷、炎癥、管腔狹窄、斑塊、閉塞、痙攣)、動脈粥樣硬化不穩(wěn)定型斑塊破裂的根底上，急性血小板黏附或聚集，是血栓形成而致冠脈綜合征包括：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心房顫抖、缺血性腦卒中等事件的始動因素。成為全球和中國人群疾病中首要死因，嚴重威脅人類的健康和生命的延續(xù)。2023/9/2310藥師在代謝綜合征治療療監(jiān)護-2005年WHO統(tǒng)計：心腦血管病已成為中國第一死因2023/9/2311藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護心腦血管病成為全球和中國第一死因依據(jù)WHO-2005年調(diào)研結(jié)果顯示:心腦血管疾病已成為全球首要致死原因，亦為中國人群疾病中第一死因，排序于惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病、艾滋病/HIV感染、肺結(jié)核、糖尿病、創(chuàng)傷、瘧疾等之首，全球因心腦血管疾病每年死亡2.3億例、每日死亡8400例、每10秒死亡1例，嚴重威脅著人群的健康和生命的延續(xù)。孫忠實.基因組學(xué)與抗血小板藥的個體化作用[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志，2021，11(10)：868.2023/9/2312藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護一、代謝綜合征概述-發(fā)病迅猛

依據(jù)統(tǒng)計，美國發(fā)病率約24%，歐洲為40%～50%；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會調(diào)研顯示，在中國城市大于20歲人群中，患病率為14%～16%，且隨年齡增高而增加，在50～70歲人群中達峰，女性多于男性。住院2型糖尿病者并發(fā)癥患病率分別為高血壓34.2%、腦血管病12.6%、下肢血管病5.2%。(1)高血壓：發(fā)病率20%，每5個成人中就有1人，患者至少2.9億人，每年新增1000萬例；(2)糖尿?。喊l(fā)病率9.7%，成人總數(shù)1.14億例(農(nóng)村4510;城市5930萬例)；冠絕全球(1/3)。2023/9/2313藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護(3)高脂血癥：發(fā)病率11%，總體人數(shù)超過2.1億例。(4)高尿酸血癥和痛風：發(fā)病率13%和1.33%,增長率10%;總?cè)藬?shù)超過1億例。(5)肥胖：成人超重率和肥胖率分別為22.8%和7.1%,城市中到達30%和12.3%,中國超重人數(shù)3億例以上，肥胖者成人6000萬例,兒童1200萬例;大約50%者將患糖尿病。(6)腦血管?。涸鲩L率20%/年;目前我國有700萬缺血性卒中者，新發(fā)病例150萬—200萬/年，每12s發(fā)病1例，21s死亡1例。2023/9/2314藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護二、代謝綜合征的治療原那么代謝綜合征中的每種疾病成分均為心腦血管病的高危因素，相互關(guān)聯(lián)又相互影響(互為因果、互為促進)；同時假設(shè)干病種聯(lián)合作用更強，因此被稱為“死亡重奏〞〔中心性肥胖、高血糖、高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥〕，同時應(yīng)樹立一組高度相關(guān)疾病的經(jīng)濟診斷與治療的整體概念，綜合治療達標，既要進行生活方式干預(yù)，同時減重、降糖、降壓、排酸、調(diào)節(jié)血脂等治療都同等重要，均以降低各種危險因素為宗旨，嚴格控制各項指標，積極進行心腦血管事件的一、二級預(yù)防。2023/9/2315藥師在代謝綜合征治療監(jiān)護2023/9/2316生活方式干預(yù)、健康(身、心)管理(心情愉悅、有氧運動、飲食均衡、戒煙限酒、減重、增加營養(yǎng)-花青素、蝦青素、纖維素、卵磷脂、維生素、胡蘿卜素)控制血糖、血壓、血脂心腦血管不良事件一、二級預(yù)防

改善胰島素抵抗抑酸、排酸(堿化、水化、疾病初期排酸)抗血小板(動脈)、抗凝血(靜脈)抗血小板+抗凝血(心房顫抖)相關(guān)和轉(zhuǎn)換血栓性疾病治療監(jiān)護三、代謝綜合征與血脂異常

血脂異常危害很大，研究證實：血脂過高(總膽固醇、低密度膽固醇脂蛋白)是加速動脈粥樣硬化的多個因素中最危險(易患)因素。多種病理狀態(tài)伴有脂質(zhì)代謝紊亂，使脂質(zhì)侵犯主動脈和中等動脈(腦、冠狀動脈、腎動脈等)。

而低密度膽固醇脂蛋白(LDL-ch)升高、

高密度膽固醇脂蛋白(HDL-ch)降低是誘發(fā)心腦血管疾病的獨立危險因素。2023/9/2317血栓性疾病治療監(jiān)護

大型流行病研究顯示，40%～60%冠心病者的HDL-ch低于40mg.dl-1。即使在TC低于200mg.dl-1時，如HDL-ch處于這種水平也會增加冠心病風險。小而致密的LDL-ch升高對心血管的危害也已被肯定。高TG血癥雖不是冠心病發(fā)生的獨立危險因素，但是在HDL-ch低水平的患者中，高TG和高LDL-ch都會顯著增加冠心病的發(fā)生。2023/9/2318血栓性疾病治療監(jiān)護

(一)血脂與血脂異常

血脂是血漿(血清)中所含脂類,包括膽固醇(CH)、三酰甘油(TG)、磷脂(PL)和游離脂肪酸(FFA)等。其中，CH又分為膽固醇酯(CE)和游離膽固醇(FC)。兩者相加為總膽固醇(TC)。血脂與載脂蛋白相結(jié)合形成脂蛋白溶于血漿進行轉(zhuǎn)運和代謝。按其組成、密度(顆粒、水合密度、分子量、電荷等)差異，利用電泳和超速離心法分成乳糜微粒(CM)、極低密度(VLDL-ch)、低密度(LDL-ch)、中密度(IDL-CH)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)。以及載脂蛋白a、b(運輸車)。2023/9/2319血栓性疾病治療監(jiān)護(1)低密度脂蛋白(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-ch)LDL-ch是致動脈粥樣硬化的根本和重要因素，其通過血管內(nèi)皮進入動脈血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL-ch被修飾成氧化型LDL-ch(Ox-LDL-ch)，巨噬細胞吞噬Ox-LDL-ch后形成泡沫細胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成脂紋和動脈粥樣硬化、纖維斑塊脂質(zhì)核心。大量研究提示，在動脈粥樣硬化形成過程中，持續(xù)發(fā)生一系列慢性炎癥反響。2023/9/2320血栓性疾病治療監(jiān)護(2)高密度脂蛋白(highdensitylipoproteincholesterol，HDL-ch):為體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，可將血管泡沫細胞中CH攜帶出來，轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解和代謝，并通過抗炎、抗氧化、保護血管內(nèi)皮等功能而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。大量研究：血清HDL-ch與冠狀動脈心臟病的發(fā)病呈負相關(guān)性，血漿HDL-ch每增加-1(15mg/dl)，那么冠心病危險降低2%～3%。假設(shè)血漿-1，被認為是冠心病的保護性因素。2023/9/2321血栓性疾病治療監(jiān)護(3)極低密度脂蛋白(verylowdensitylipoproteincholes，VLDL-ch)是運輸內(nèi)源性三酰甘油的主要形式。正常人VLDL-ch大局部代謝變成LDL-ch。這類脂蛋白由于攜帶膽固醇數(shù)量相對較少，且顆粒相對較大，不易透過血管內(nèi)膜，因此，正常的VLDL-ch沒有導(dǎo)致動脈粥樣硬化的作用，也非冠心病的主要危險因素，但VLDL-ch代謝產(chǎn)生的中密度脂蛋白具有致動脈粥樣硬化的作用。2023/9/2322血栓性疾病治療監(jiān)護(4)在所有脂蛋白成分中,誰最為風險?

★顆粒大小適中,可透過血管內(nèi)膜。

★可被修飾成氧化型LDL-ch。

★可與單核細胞結(jié)合并被巨嗜細胞吞噬。

★促使細胞增殖。形成泡沫細胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成脂紋和動脈粥樣硬化。

★促使血管內(nèi)皮炎癥、脂質(zhì)斑塊的形成。

低密度脂蛋白最為風險，優(yōu)先控制和降低。2023/9/2323低密度脂蛋白穿透血管內(nèi)皮2023/9/2324細胞趨化因子血管細胞粘附因子細胞間粘附因子單核細胞穿越氧化修飾細胞增殖、退化低密度脂蛋白低密度脂蛋白巨噬細胞泡沫細胞血小板衍生因子纖維細胞生長因子巨嗜細胞集合胞刺激因子血栓性疾病治療監(jiān)護(1)血管內(nèi)皮功能受損，使LDL-ch進入管壁。(2)LDL-ch進入管壁，被氧化形成氧化LDL-ch，氧化LDL-ch可釋放趨化因子，吸引血液單核細胞向管壁移行，單核細胞進入管壁形成巨噬細胞，巨噬細胞吞噬氧化LDL-ch形成泡沫。(3)泡沫細胞死亡破裂后，釋放大量游離LDL-ch，在內(nèi)皮下形成“脂質(zhì)核心〞(動脈粥瘤)。(4)激活的巨噬、淋巴、內(nèi)皮細胞通過表達各種細胞因子和生長因子，使血管平滑肌移行、增生，形成纖維帽(纖維帽下覆蓋著脂質(zhì)斑塊)。2023/9/2325血栓性疾病治療監(jiān)護2023/9/2326LDL進入動脈壁持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大LDL氧化泡沫細胞形成

平滑肌細胞和纖維組織減少核細胞參與引發(fā)炎癥平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維不穩(wěn)定斑塊形成和破裂內(nèi)皮功能降低血管炎癥并形成脂質(zhì)核心不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓正常動脈內(nèi)皮功能不全內(nèi)膜增厚動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂

血栓性疾病治療監(jiān)護2023/9/2327從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細胞和膠原血栓形成周圍血管病變泡沫細胞脂紋中間病變動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂血栓性疾病治療監(jiān)護—動脈粥樣硬化-斑塊-血栓形成2023/9/2328血栓性疾病治療監(jiān)護2023/9/2329不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死猝死不穩(wěn)定斑塊的進展過程穩(wěn)定斑塊的進展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄血栓性疾病治療監(jiān)護2023/9/2330血栓性疾病治療監(jiān)護〔二〕血栓形成是復(fù)雜、緩慢、多因素過程(1)不穩(wěn)定型斑塊—斑塊栓冒破裂—血管內(nèi)皮下膠原組織暴露—血小板聚集—血栓形成—(冠脈綜合征):不穩(wěn)定型心絞痛、腦血栓、心肌梗死(次全堵塞血管腔表現(xiàn)為非ST段抬高心肌梗死、完全堵塞管腔表現(xiàn)為ST段抬高心肌梗死)(2)穩(wěn)定型斑塊—體積增加—管腔狹窄—阻塞管腔70%—缺血缺氧—穩(wěn)定型心絞痛、腦血栓(3)栓子(斑塊)脫落—風濕性心臟病和感染性心內(nèi)膜炎—贅生物脫落、二尖瓣狹窄伴心房纖顫2023/9/2331血栓性疾病治療監(jiān)護附壁血栓脫落、頸動脈血栓脫落—腦栓塞(4)手術(shù)、心房顫抖—血栓脫落后伴隨血液回流—深靜脈栓塞、肺栓塞、腎栓塞、腦卒中(5)刺激(情緒沖動、寒冷)—冠狀動脈痙攣—血管收縮—缺血缺氧—心肌梗死、心絞痛(6)感染—陰性菌感染所致的DIC，細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素-①損傷血管內(nèi)皮；②激活凝血系統(tǒng)；③促進炎癥反響。陽性菌感染所致的DIC，細菌產(chǎn)生的酶與溶血毒素-①增加毛細血管通透性;②引起循環(huán)障礙;③發(fā)生中毒休克綜合征。2023/9/2332血栓性疾病治療監(jiān)護(三)血栓由纖維蛋白、紅細胞和血小板構(gòu)成。血栓形成位置、原因、組分比例、性狀也不同。(1)動脈:血流速快，應(yīng)切力強，血栓主要以血小板與纖維蛋白為主，血栓發(fā)白，體積小，附壁，如動脈粥樣斑塊，通常引起下游動脈的供血缺乏。防治以抗血小板為主(抗血小板藥)。(2)靜脈:血流速慢，血栓多與血液瘀滯有關(guān)，主要以交織的纖維蛋白和紅細胞為主，對血小板依賴性低,血栓發(fā)紅，體積大。多形成在下肢，假設(shè)隨血流流至肺內(nèi)或其他臟器，會引起主要病癥。防治以抗凝血為主(肝素、華法林、直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑)。2023/9/2333血栓性疾病治療監(jiān)護(3)心腔內(nèi)血栓形成對血小板依賴介于動靜脈之間，更傾向于靜脈系統(tǒng)血栓，心臟內(nèi)的血栓脫落后沿血液循環(huán)進入大腦并阻塞血管，引起腦卒中。使卒中風險增加5倍。防治以抗凝+抗血小板(阿司匹林、肝素、華法林、直接凝血酶抑制劑達比加群酯、Xa因子抑制劑利伐沙班)?！翱鼓委熓墙档托姆款澏断嚓P(guān)卒中死亡率的關(guān)鍵〞。FFikelboomJW,WallentinL,ConnollySJ,etal.Riskofbleedingwith2dosesofdabigatrancomparedwithwarfarininolderandyoungerpatientswithatrialfibrillation:ananalysisoftherandomizedevaluationoflong-termanticoagulanttherapy(RE-LY)trial[J].Circulation，2021，123(21)：2363-2372.2023/9/2334血栓性疾病治療監(jiān)護2023/9/2335無動脈粥樣硬化的動脈不穩(wěn)定型易損斑塊穩(wěn)定型易損斑塊纖維帽薄脂質(zhì)群大炎性細胞多平滑肌細胞少脂質(zhì)群小炎性細胞少細胞外間質(zhì)密集血栓性病治療監(jiān)護-高危因素

1.血管壁改變(動脈粥樣硬化、斑塊形成、動脈瘤、血管內(nèi)膜炎癥、管壁脆化、內(nèi)膜潰瘍、管壁損傷)；保持血管壁的平滑性和柔軟性！

2.高血壓、糖尿病和血脂異常均促進動脈血管壁粥樣硬化(腦中動脈、頸內(nèi)動脈、椎體-基底動脈)；

60%～70%動脈粥樣硬化者伴有高血壓者;

高血壓患者較之非高血壓者，發(fā)病率增高3～4倍；

糖尿病者較之非糖尿病者4倍，且發(fā)病迅速；

血脂異常(TC、TG、LDL-ch、ApoB)最為危險；

胰島素抵抗；

2023/9/2336血栓性疾病治療監(jiān)護

血漿同型半胱氨酸水平升高；H型高血壓者心腦血管事件發(fā)生率較之單純高血壓者約5倍，較正常人高25～30倍；對卒中影響大于冠心??；同型半胱氨酸血癥帶來許多麻煩?

動脈粥樣硬化、H型高血壓、心肌缺血、腦卒中、糖尿病、肺栓塞、腎衰竭、認知障礙、抑郁、老年期癡呆等。

同型半胱氨酸血癥需葉酸干預(yù)，在體內(nèi)有兩種代謝途徑：(1)通過5-甲基四氫葉酸提供甲基轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸；(2)進入轉(zhuǎn)硫基通路形成半胱氨酸和

-酮丁酸。葉酸通過抑制5-甲基四氫葉酸促進同型半氨酸代謝和排出，降低水平。2023/9/2337血栓性疾病治療監(jiān)護3.血流變(血黏度增高)；血流速度緩慢；增加補水(尤其是晨起、睡前、沐浴前和夜間起夜時)4.血液性質(zhì)改變：①紅、白細胞數(shù)量增加，變性能力降低②凝血因子亢進/異常;③血漿纖維蛋白原濃度增高；④真性紅細胞數(shù)量和聚集力增加；5.血小板數(shù)量和聚集力；血小板起關(guān)鍵凝集作用，而起填充物支撐骨架作用的那么是紅細胞和纖維蛋白。WaldDS，WaldNJ，Morris，etal.Folicacidhomocysteine,andcardiovasculardiseases:judgingcausalityinthefaceofinconclusivetrialevidence[J].BMJ,2006，333：1114.2023/9/2338血栓性疾病治療監(jiān)護6.生活不良習(xí)慣:吸煙、飲食不平衡、生活不規(guī)律、缺乏運動、長時間空中旅行(2h)、開車不休息(4h)、久坐(1h)、圍產(chǎn)(2d)；吸煙者與非吸煙者比較，發(fā)病和死亡率增高2～6倍;7.精神:工作超負荷、急噪、焦慮、緊張(幼年-緊張毒素)、驚嚇、追求完美者(A型血者)；8.用藥：應(yīng)用促凝血藥、抗腫瘤藥、雌激素、避孕藥、前列腺素E、門冬酰胺酶、他莫昔芬、雷洛昔芬、乙烯雌酚、沙立度胺；靜脈滴注速度過快沖擊和損傷血管內(nèi)膜，誘發(fā)血小板聚集和血栓等。2023/9/2339血栓性疾病治療監(jiān)護(四)血栓性疾病的預(yù)防，一級預(yù)防

美國ACC建議阿司匹林用于10年心血管事件危險≥10％健康者；英國高血壓協(xié)會建議對年齡50歲以上、高血壓但血壓控制滿意(＜150/90mmHg)、同時具靶器官損害、糖尿病或高血壓病史10年發(fā)生心力衰竭危險性≥5％者

國內(nèi)建議:心腦血管病高危人群(40歲以上、糖尿病、冠心病、吸煙、高血壓、肥胖、蛋白尿、血脂異常)應(yīng)服阿司匹林75～100mg/d。對穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、外周血管病、冠心病合并糖尿病，推薦阿司匹林75～150mg/d2023/9/2340血栓性疾病治療監(jiān)護抗血小板藥作為防治心腦血管事件的基石

其地位已被多項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果所確立。其可使任何心腦血管事件發(fā)生率下降1/4、致死性心肌梗死下降1/3、心腦血管病死亡下降1/6、心絞痛發(fā)作下降1/20。目前已有6個總計98000例心血管高危因素者在無CVD病史者中的作用進行評價。結(jié)果阿司匹林能使血管事件的總發(fā)生率下降15%;心肌梗死和冠心病死亡危險性總體降低23%。英國醫(yī)學(xué)雜志通過評選將阿司匹林列為全球醫(yī)藥學(xué)十大重大突破性成就之一。2023/9/2341血栓性疾病治療監(jiān)護迄今，包括美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖尿病指南(2021年版、2021年版)，2021年美國心臟病協(xié)會(AHA)和美國腦卒中協(xié)會(ASA)腦卒中一級預(yù)防指南(2021年版)，中國心血管疾病一級預(yù)防指南(2021年版)，中國高血壓防治指南(2021年版)的國內(nèi)外新指南，均對阿司匹林在心腦血管疾病一級預(yù)防的作用給予肯定與全面推薦。美國糖尿病協(xié)會2021年指南推薦：基于最新證據(jù)，將女性者服用阿司匹林的年齡標準從60歲及以上降到50歲及以上。孫寧玲.阿司匹林與心腦血管疾病一級預(yù)防:2021年新進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2021,32(1):79-81American

Diabetes

Association.Standards

of

Medical

Care

in

Diabetes—2021

Abridged

for

Primary

Care

Providers[J].Diabetes

Care

2021;39(Suppl.

1):S1–S1122023/9/2342組成血栓的主要成分2023/9/23432023/9/23442023/9/23452023/9/23462023/9/2347血栓性疾病治療監(jiān)護(五)抗血小板藥的作用機制與類別對抗血小板活性和凝集，改善動脈系統(tǒng)血栓性疾病(心、腦血管病、外周動脈閉塞性疾病)

(1)環(huán)氧酶抑制劑：★阿司匹林

(2)二磷酸腺苷(P2Y12)受體阻斷劑：★噻氯匹定、★氯吡格雷、普拉格雷、替格雷洛、★西洛他唑

(3)血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體抑制劑：阿昔單抗、★替羅非班、依替非巴肽、拉米非班

(4)磷酸二脂酶抑制劑：★雙嘧達莫2023/9/2348血栓性疾病治療監(jiān)護

(5)血栓烷A合成酶抑制劑：★奧扎格雷、達唑氧苯

(6)增加血小板環(huán)磷腺苷的前列腺素：前列環(huán)素、依洛前列素2023/9/2349血栓性疾病治療監(jiān)護2023/9/2350花生四烯酸腎上腺素

膠原凝血酶二磷酸腺苷血栓烷A2血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa受體

阿司匹林氯吡格雷阿昔單抗奧扎格雷血栓性疾病治療監(jiān)護(六)監(jiān)護-(1)權(quán)衡心血管和出血事件利弊研究說明，阿司匹林可使消化道損傷危險增加2～4倍。當與氯吡格雷合用時，出血發(fā)生率明顯高于單藥治療。對老年患者PCI術(shù)后雙重抗血小板治療的3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，90%的患者至少存在1種消化道損傷!小劑量阿司匹林也致消化道損傷，不同劑型阿司匹林發(fā)生消化性潰瘍及出血危險無差異。導(dǎo)致上：下消化道損傷的比例為21：1常見病癥：上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便。常見病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道穿孔及出血。2023/9/23512023/9/2352抗血小板藥導(dǎo)致出血和潰瘍的機制阿司匹林—抑制環(huán)氧酶—抑制前列腺素合成—失去胃腸黏膜保護作用—致黏膜碳酸氫鹽屏障功能減退—使其更易受到傳統(tǒng)危險因素(酸、酶、膽鹽)的侵害—消化性潰瘍(與劑型、服用時間無關(guān))阿司匹林—破壞黏膜屏障—直接損傷胃黏膜—減少內(nèi)皮細胞增生—減少潰瘍床血管形成—潰瘍(與劑型、服用時間有關(guān))-腸溶片適宜餐前-堿性環(huán)境溶解阿司匹林—抑制血栓烷A2—抑制X—血小板聚集—出血阿司匹林—抑制肝臟凝血酶原合成—出血氯吡格雷—抑制二磷酸腺苷—抑制血小板聚集—抑制血小板釋放血管內(nèi)皮生長因子—減少血管增生—減緩潰瘍愈合—出血、潰瘍孫藝紅，胡大一.阿司匹林與胃腸道出血：我們共同面對問題[J].中華內(nèi)科雜志，2021，48(2)：89.2023/9/2353血栓性疾病治療監(jiān)護(2)阿司匹林并非人人皆宜！對有用藥史、女性、65歲以上老年人、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板或抗凝治療，合用NSAID、糖皮質(zhì)激素類治療者應(yīng)謹慎。30歲以下進行預(yù)防證據(jù)缺乏！阿司匹林導(dǎo)致的消化道損傷隨患者年齡和劑量而明顯增加；服藥后1～12個月為消化道損傷的高發(fā)階段；合并Hp感染者更為危險。為減少抗血小板藥所致的消化道損傷，應(yīng)注意識別高危人群，長期應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷與抗凝藥華法林時，應(yīng)將劑量調(diào)至最低：阿司匹林75～100mg/d，氯吡格雷75mg/d，INR目標值為2.0左右。2023/9/2354阿司匹林進行一級預(yù)防的選用原那么年齡：男性≥50歲，女性絕經(jīng)期后(50-55歲)。30歲以下不推薦(沒有證據(jù))，70歲以上慎重。家族史：有心血管病家族史。疾病史：10年以上不健康生活方式：吸煙、肥胖(BMI≥28)、動脈粥樣硬化、不運動。根底代謝性疾?。焊哐獕?、糖尿病、血脂異常腎功能：血肌酐、蛋白尿50歲+高血壓(150/90mmHg)+一項危險=高危上述危險因素中具有三項者建議選用2023/9/2355血栓性疾病治療監(jiān)護預(yù)防阿司匹林所致出血：預(yù)防獲益≥出血2倍。(1)注意識別高危人群，嚴格遴選適應(yīng)證(權(quán)衡用藥后獲益超過用藥風險的人群)。(2)提倡餐中服用。(3)長期應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷時，應(yīng)將劑量調(diào)至最低，阿司匹林75～100mg/d，氯吡格雷75mg/d。(4)注意大便的顏色(柏油便)、牙齦、口腔、胃腸、陰道的出血，經(jīng)常到醫(yī)院監(jiān)測INR，目標值控制為2.0～2.5左右。(5)聯(lián)合胃黏膜保護劑、PPI。HermosilloAJ，SpinlerSA.Aspirin，clopidogrel，andwarfarin：isthecombinationappropriateandeffectiveorinappropriateandtoodangerous?[J].AnnPharmacother，2021，42(6)：790～8052023/9/2356血栓性疾病治療監(jiān)護(3)掌握阿司匹林的適宜劑量和給藥時間一項納入287項研究的薈萃分析顯示：阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例缺乏15%，75～150mg/d下降32%，為最大療效，150～325mg/d下降不及25%。研究發(fā)現(xiàn),不同劑量的阿司匹林在血小板聚集率測定及血栓烷素A2(TXB2)含量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔P＞0.05〕，阿司匹林的作用和療效與劑量的遞增無相關(guān)性。應(yīng)控制小劑量!劉忠喜.不同劑量阿司匹林對預(yù)防中老年心腦血管疾病的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2021,33(9):1171-11722023/9/2357血栓性疾病治療監(jiān)護(4)何時服用為好-阿司匹林普通制劑(常釋片)最好于晨起后6～8點服用，主要緣于：(1)抗血小板的藥效高，體內(nèi)排泄和消除慢。(2)早晨6～8點,人體的自主神經(jīng)活動性增強，升高血壓的物質(zhì)如兒茶酚胺、血管緊張素和腎素分泌量增高，人體的應(yīng)激反響增加、血壓增高，血小板聚集力也同時增強。(3)阿司匹林普通和常釋制劑的生物利用度為40%～50%，血漿達峰時間為30～40分鐘，晨起后服用與血小板聚集活性最強時段同步，抗血小板藥效強大。2023/9/2358血栓性疾病治療監(jiān)護(4)心腦血管不良事件的發(fā)生具有時辰節(jié)律，心肌梗死發(fā)作的頻率一般在晨醒后明顯增加，于上午9～10時達峰；心絞痛〔穩(wěn)定或不穩(wěn)定型)發(fā)作具有相似的晝夜節(jié)律。對1002例慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的總計33999次發(fā)作進行分析，發(fā)現(xiàn)從睡眠時段的0～6時發(fā)作次數(shù)最少，晨起6時后開始增多，上午10～12時發(fā)作達頂峰。2023/9/2359血栓性疾病治療監(jiān)護阿司匹林腸溶制劑、緩釋制劑最好于晚餐或睡前服用。由于服后分別需要3～4h、5～5.6h才能達血漿濃度峰值，起效緩慢，上午服用那么不能起到最正確的保護作用。且每天18～24點是人體新血小板生成的主要時段，晚餐后(餐中)30～60min是服用的最正確時間。腸溶片最正確酸環(huán)境(pH≥7.0)，崩解后沒有直接刺激作用，可以餐前服用。2023/9/2360血栓性疾病治療監(jiān)護(5)阿司匹林需服用多長時間？

對患有高血壓(≥130/80mmHg)、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖(啤酒肚)、吸煙者、有冠心病家族史、年齡(男女分別≥40歲或50歲且合并有兩種風險因素者),如無禁忌,可進行一級預(yù)防,服用阿司匹林75～100mg/d。

關(guān)于阿司匹林的給藥持續(xù)時間，建議是長期服用乃至終生，不宜停停打打，隨意間斷。另外鑒于血小板生存半衰期為7d,也可周一至周五服用5d，周六至周日休息2d。2023/9/2361血栓性疾病治療監(jiān)護(6)阿司匹林的性別差異男、女兩性在所患心腦血管疾病上略有不同，男性患冠心病發(fā)病率是女性的2～3倍，而女性患腦卒中風險那么遠高于男性，原因病不清。國外針對此項差異進行了大量的研究，結(jié)果顯示女性服用阿司匹林后可使心血管不良事件顯著降低，其中腦卒中降低17%，心肌梗死及其心血管死亡事件降低9%，提示65歲以上的女性服用阿司匹林后，腦卒中、心肌梗死均可以顯著下降，得到“雙重獲益〞。2023/9/2362血栓性疾病治療監(jiān)護阿司匹林可使男性心腦血管不良事件下降14%，其中心肌梗死顯著下降32%，而腦卒中下降那么不明顯。預(yù)防血栓“男女有別〞。男性主要獲益是降低急性心肌梗死危險，女性主要獲益是降低缺血性腦卒中危險。研究提示未來10年心血管事件風險大于8%的個體服用阿司匹林獲益≥風險。阿司匹林在≥65歲和男性人群中可顯著降低總病死率。長期服用小劑量阿司匹林能降低2型糖尿病者心血管病病死率和總病死率，在相對高危老年和男性中效益更好。2023/9/2363血栓性疾病治療監(jiān)護(7)阿司匹林預(yù)防性應(yīng)用的原那么:(1)劑量：一級預(yù)防75～100mg/d;二級預(yù)防75-150mg/d。(2)給藥持續(xù)時間：長期乃至終生(3)給藥適宜時間:依據(jù)劑型早晨或睡前(餐中)(4)嚴格控制適應(yīng)證：控制血壓達135/85mmHg(否那么易致大出血)!用前根治胃潰瘍、幽門螺桿菌(Hp)；(5)嚴格篩選適應(yīng)人群。男性主要獲益是降低心肌梗死危險；女性主要獲益是降低缺血性腦卒中危險(或雙項獲益)。(6)停藥：擇期手術(shù)或創(chuàng)傷時(7d前)抉擇是否停藥?2023/9/2364血栓性疾病治療監(jiān)護(7)盡量防止采用雙聯(lián)抗血小板藥治療，假設(shè)須聯(lián)合治療時，需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2受體阻斷劑或間斷使用PPI。(8)對潰瘍和出血復(fù)發(fā)高危者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，應(yīng)予阿司匹林+PPI,注意兩藥服用間隔時間(PPI應(yīng)于睡前服用)。(9)胃腸道出血高危者服用，建議聯(lián)合PPI或H2受體阻斷劑，服前30min給予西咪替丁、奧美拉唑、硫糖鋁、米索前列醇，以樹立胃屏障。MangialardG，MonopolA，OnginiE，etal.Nitricoxide-donatingstatinimprovesmultiplefunctionsofcirculatingangiogeniccells[J].BrJPharmacol，2021，164(2b)570～583.孫寧玲.阿司匹林與心腦血管疾病一級預(yù)防:2021年新進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2021，32(1):79～812023/9/2365血栓性疾病治療監(jiān)護(8)羥甲戊二酰輔酶A復(fù)原酶抑制劑(他汀類)不僅有效降低TC及LDL-ch水平，還能穩(wěn)定斑塊，減少卒中發(fā)生?？寡“?降壓+降血脂=行之有效組合(TRIPILL)2007年：國際卒中SPARCL研究：4731例：(大血管病變15.8%、小血管病變29.8%、原因不明病變21.5%、一過性暫時腦缺血30.9%、出血性腦卒中2%)應(yīng)用阿托伐他汀80mg/d，隨訪4.9年，總體腦卒中減少16%,主要心血管事件與腦卒中發(fā)生率降低20%(P＜0.002)；急性冠脈綜合征降低35%(P＜0.003)。

2023/9/2366血栓性疾病治療監(jiān)護2021年：PROSPER研究：121000例：他汀類藥預(yù)防腦卒中隨機、雙盲、薈萃研究：長期應(yīng)用他汀類可使腦卒中風險減少16%，全因死亡減少12%。他汀類已從單一的調(diào)脂藥,開展成為一類抗動脈粥樣硬化藥,廣泛用于動脈粥樣硬化性心血管疾病,并載入多國臨床最新指南。此外,在高血壓、心房顫抖、腫瘤、哮喘及造影劑腎病等治療都顯示良效!但須強調(diào),上述多種心腦血管疾病的獲益主要是建立在他汀類強化給藥(早期、高劑量、長期)的根底之上!MolanderL，LovheimH，NormanT，etal.Lowersystolicbloodpressureisassociatedwithgreatermortalityinpeopleaged85andolder[J].JAmGeriatrSoc，2021，56(10)：1853.2023/9/2367血栓性疾病治療監(jiān)護2023/9/2368二級預(yù)防一級預(yù)防

總死亡率↓30%

主要冠脈事件↓35%

主要冠脈事件↓25%

心血管死亡↓24%主要冠脈事件↓23%心血管死亡↓29%主要冠脈事件↓22%心血管死亡↓31%主要冠脈事件↓37%促使LDL-ch降幅達25%-35%Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults(AdultTreatmentPanelIII)血栓性疾病治療監(jiān)護(七)他汀類藥的藥理學(xué)多效應(yīng)-大量研究證實：(1)減少血管內(nèi)皮過氧化和損傷,減少LDL-ch修飾而形成氧化型LDL-ch，減少巨嗜細胞的吞噬而形成泡沫細胞，延遲動脈粥樣硬化進程；(2)減少腦卒中和心血管事件，降低血清胰島素，增加脂聯(lián)素，改善胰島素抵抗;(3)保護心肌，顯著減少圍術(shù)期不良心臟事件;(4)增加動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定型斑塊中的膠原成分和細胞間質(zhì)膠原酶水平,穩(wěn)定或縮小動脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊體積；(5)抗炎、對抗應(yīng)激。2023/9/2369血栓性疾病治療監(jiān)護載入2021歐洲、2021中國和2021美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會缺血性腦卒中指南。區(qū)別:目的：以降LDL-ch為重，每降低1mmol/L，心血管不良事件減少55%；早期受益較后期3倍療程：降脂達標;預(yù)防長期乃至終身；劑量：中大、強化(聯(lián)合治療);小劑量維持策略:降脂強化(低密度脂蛋白降低1/2，早期、大中劑量、聯(lián)合);預(yù)防優(yōu)化(長期、半量、平安性監(jiān)測)PerkJ,DeBackerG,GohlkeH,etal.EuropeanGuidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice(version2021).TheFifthJointTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandOtherSocietiesonCardiovascularDiseasePreventioninClinicalPractice(constitutedbyrepresentativesofninesocietiesandbyinvitedexperts).DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation(EACPR)[J].EurHeartJ，2021，33〔13〕：1635-17012023/9/2370血栓性疾病治療監(jiān)護他汀類藥可以替代阿司匹林嗎？NO!(1)兩類藥的作用機制不同，作用于心腦血管不良事件的不同階段。(2)兩類藥作用協(xié)同，具有協(xié)同作用(抗動脈粥樣硬化、抗應(yīng)激+抗血小板)。(3)具有協(xié)同獲益(減少事件發(fā)生、降低死亡),但預(yù)防心血管事件獲益明顯超過出血風險時，服用阿司匹林預(yù)防才有臨床意義。(4)相互替代的臨床證據(jù)不多。Dibbins-Domingo.U.S.PreventiveSevicesTaskForce.AspirinUseforthePrimaryPreventionofCardiovascularDiseaseandColorectalCancer:U.S.PreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement[J]..AnnInternMed,2021,42023/9/2371血脂異常的治療監(jiān)護四、調(diào)節(jié)血脂的監(jiān)護(一)調(diào)節(jié)血脂的目的(1)促使LDL-ch保持在2.59mmol/L(100mg/dL)以下，CH和LDL-ch不易于進入血管內(nèi)壁沉積；(2)LDL-ch比TG更為風險，優(yōu)先降低；(3)延緩和減輕動脈粥樣硬化的發(fā)生和開展進程，縮小脂質(zhì)沉積和斑塊體積；(4)有效降低冠心病和血栓病、腦卒中的發(fā)生；(5)針對脂肪代謝的不同環(huán)節(jié),使血漿脂肪水平(TC、TG、-LDL-ch、HDL-ch)達標。2023/9/2372血脂異常的治療監(jiān)護表1.血脂異常的臨床簡易分型_____________________________________________分型表現(xiàn)相當于WHO表型TC高膽固醇血癥增高Ⅱa、ⅣTG高甘油三酯血癥增高

Ⅰ、ⅡbLDL-ch上下密度脂蛋白血癥增高TC+TG混合型高脂血癥增高+

增高ⅢHDL-ch增高HDL-ch低高密度脂蛋白血癥降低Ⅳ、V_______________________________________________2023/9/2373血脂異常治療監(jiān)護表2.各類脂類血漿水平臨床意義(mmol/L)————————————————————————————————脂類理論水平臨界水平需藥物治療治療低限

水平目標————————————————————————————————TC＜5.175.20～5.72＞5.72＜5.72(220mg/dl)LDL-ch＜3.613.12～3.64＞3.64＜3.64(140mg/dl)TG0.57～1.691.70～2.26＞2.26＜2.26(200mg/dl)HDL-ch＞1.04＜1.04＞1.04(40mg/dl)————————————————————————————————2023/9/2374血脂異常的治療監(jiān)護(二)調(diào)節(jié)血脂藥的作用機制干擾脂質(zhì)代謝過程中某一或幾個環(huán)節(jié)，如減少脂質(zhì)吸收，加速脂質(zhì)的分解或排泄，干擾肝內(nèi)脂蛋白合成或阻止脂蛋白從肝內(nèi)傳送進入血漿，增加脂蛋白從血漿中去除速度等。(1)羥甲戊二酰輔酶A復(fù)原酶抑制劑(他汀類)：普伐他汀等；(2)貝丁酸類(貝特類):非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊；(3)膽酸螯合劑：考來替泊、考來烯胺；(4)膽固醇吸收抑制劑:依折麥布(5)煙酸和煙酸衍生物等:阿昔莫司、煙酸、煙酸肌醇酯；(6)不飽和脂肪酸：ω-3脂肪酸(魚油)；但迄今為止，尚無一種藥對所有脂質(zhì)紊亂均有效，對脂質(zhì)和脂蛋白的調(diào)節(jié)均有一定側(cè)重。2023/9/2375血脂異常的治療監(jiān)護表3.各種調(diào)節(jié)血脂藥的降脂效果——————————————————————————低密度脂蛋白高密度脂蛋白三酰甘油LDL-chHDL-chTG——————————————————————————他汀類-18%～-55%+5%～+15%-7%～-30%煙酸類-25%+5%～+35%-10%～-50%貝丁酸類-20%

+0%～+35%-10%～-50%依折麥布-20%+1%～+1.5%-5%考來維侖-14%～-28%-2%～-3%———————————————————————————2023/9/2376血脂異常的治療監(jiān)護調(diào)節(jié)血脂藥沒有全效藥-僅側(cè)重一、二種脂蛋白

他汀類他汀類

貝丁酸類降低脂蛋白酯酶(LDL)降低富含甘油三酯脂蛋白升高高密度脂蛋白(HDL)降低餐后血脂改善LDL大小的特性預(yù)防脂蛋白氧化2023/9/2377++++++

++++++++++++＋血脂異常的治療監(jiān)護他汀類藥有逃逸現(xiàn)象，劑量加倍，效果僅提高6%，并非追求劑量而增加效果！

LDL-ch降幅+10mg

6%6%6%6%2023/9/2378+20mg+40mg+80mg血脂異常的治療監(jiān)護2023/9/2379人體對脂肪吸收有三條路徑，同時互為代償、互為平衡，抑制肝臟合成卻提高腸道吸收肝臟合成1000mg/天膽汁內(nèi)膽固醇1000mg/天腸道吸收的膽固醇有：飲食攝入的(1/3)，由肝臟分泌經(jīng)膽汁排入腸道的(2/3)血脂異常的治療監(jiān)護(三)提倡聯(lián)合用藥-鑒于沒有全效藥

血脂異常多為混合性血脂增高,單一藥物治療往往難以奏效！單藥劑量加倍,不如兩藥合理搭配!如單純增加他汀類藥劑量(加倍)降脂效果(LDL-ch)提高2.23%,但他汀類+依折麥布=提高25%。

(1)他汀類藥+非諾貝特—混合性高脂血癥

(2)他汀類藥+煙酸—低HDL-ch血癥

(3)貝丁酸類、阿昔莫司+煙酸—低HDL-ch血癥(4)他汀類+依折麥布—高CH血癥(5)膽酸螯合劑+依折麥布—高CH血癥

(6)非諾貝特+ω-3不飽和脂肪酸—嚴重高TG血癥

(7)膽酸螯合劑+煙酸—嚴重混合高脂血癥2023/9/2380血脂異常的治療監(jiān)護對血脂異常、冠心病或高危者(糖尿病、急性冠脈綜合征)，推薦生活方式外應(yīng)用他汀類治療，使LDL-ch達標(A級證據(jù)，?歐洲心血管疾病防治指南?2021)；可考慮貝丁酸藥用于高三酰甘油血癥者，有效性尚未證實(C級證據(jù))；可考慮煙酸類用于HDL-ch降低或脂蛋白升高者，有效性尚未證實(C級證據(jù))；可考慮其他如貝丁酸、煙酸和依折麥布合用于他汀不能使LDL-ch達標或無法耐受者(C級證據(jù)，?美國腦卒中防治指南?2021)GoldsteinLB,BushnellCD,AdamsRJ,etal.Guidelinesfortheprimarypreventionofstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke，2021，42〔2〕：517-584.2023/9/23812023/9/2382血脂四項指標的臨界和治療低限水平——————————————————————————脂類

理論水平

臨界水平

藥物治療水平

治療低限目標(mmol/L)——————————————————————————TC＜5.175.23～5.69＞5.72＜5.72

(200～210mg/dl)(210mg/dl)(210mg/dl)LDL-ch＜3.613.15～3.64＞3.64＜3.64

(120～140mg/dl)(140mg/dl)(140mg/dl)TG0.45～1.81(男)0.40～1.53(女)1.70～2.26＞2.26＜2.26

(150～220mg/dl)(220mg/dl)(220mg/dl)HDL-ch＞1.04＜1.04＜1.04

(40mg/dl)(40mg/dl)—————————————————————————————————2023/9/2383表2.美國2021年ACC/AHA降脂治療指南的高、中、低效他汀類藥治療方案———————————————————————————————————強效治療中效治療低效治療使LDL-ch水平降低≥50%使LDL-ch水平降低30%～50%使LDL-ch水平降低＜30%———————————————————————————————————阿托伐他?。?0～80mg阿托伐他?。?0～20mg辛伐他汀：10mg瑞舒伐他?。?0mg或40mg#瑞舒伐他汀：5～10mg普伐他汀：10～20mg辛伐他?。?0～40mg洛伐他汀：20mg普伐他汀：40或80mg#氟伐他?。?0～40mg洛伐他汀：40mg匹伐他?。?mg氟伐他汀緩釋片：80mg氟伐他汀：40mg，一日2次匹伐他?。?～4mg———————————————————————————————————*瑞舒伐他汀40mg和普伐他汀80mg未獲得CFDA批準*中國人服用瑞舒伐他汀的劑量減半血脂異常的治療監(jiān)護(四)聯(lián)合用藥宜慎重-增加橫紋肌毒性的風險在治療劑量下與對肝酶CYP3A4有明顯抑制的環(huán)胞素、依曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HIV蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥、貝丁酸類藥等聯(lián)合應(yīng)用能顯著增高他汀類藥的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。聯(lián)合用藥有風險-增加肌毒性和肝毒性。與藥物的水、脂溶性和作用強度有關(guān)!

西立伐他?。酒シニ。拘练ニ。酒辗ニ。韭宸ニ。景⑼蟹ニ。救鹗娣ニ。痉ニ?023/9/2384血脂異常的治療監(jiān)護他汀類藥的親脂性對羥基甲戊二酰輔酶A的限速酶親合性、肝臟選擇性十分重要，而更高脂溶性藥那么以被動轉(zhuǎn)運、非選擇性擴散,可更完全分布于非肝組織的肌肉中，易發(fā)生肌毒性：(1)肌痛：骨骼肌痛(胸背腰肩、上下四肢)或無力，彌漫對應(yīng)性、抽搐),不伴CK升高。(2)肌炎：疼痛、疲乏、肌軟弱、伴CK升高(不超過4倍)(3)橫紋肌溶解癥：肌肉病癥，伴CK超過正常值上限10倍和血肌酐升高，褐色尿和肌紅蛋白尿,肌毒性與降低CH作用呈正比。2023/9/2385

血脂異常的治療監(jiān)護

4.聯(lián)合用藥有風險2004年美國的循證研究2004年，美國對11個地區(qū)的252460例采用血脂調(diào)節(jié)藥治療者定群研究。其中阿托伐他汀130865例，西立伐他汀12695例，氟伐他汀4706例，洛伐他汀1207例，普伐他汀3571例，辛伐他汀46799例，吉非貝齊14677例，非諾貝特5806例。調(diào)查包括：①是否單藥治療或聯(lián)合治療；②服藥者年齡(包括≥65歲的百分比)，性別，糖尿病、肝病、腎病的百分比；③橫紋肌溶解癥的例數(shù)(包括單藥或聯(lián)合治療)。2023/9/2386血脂異常的治療監(jiān)護聯(lián)合用藥宜慎重結(jié)果說明：采用阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀單藥治療發(fā)生肌溶解癥的危險相似而且很低，10000人每年橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為0.44；而西立伐他汀為5.34；貝丁酸類為2.82(p＝0.56)；而未用藥者的橫紋肌溶解癥發(fā)生率為0(p＝0.56)。但聯(lián)合使用他汀類及貝丁酸類者危險性增加，特別是老年糖尿病患者使用阿托伐他汀、普伐他汀與一種貝丁酸類聯(lián)合治療橫紋肌溶解癥發(fā)生率增至5.98，而西立伐他汀與貝丁酸類聯(lián)合治療肌溶解癥發(fā)生率增加至10.35。2023/9/2387血脂異常的治療監(jiān)護

2023/9/2388(五)監(jiān)測肌毒性和肝毒性當血清AST及ALT升高至正常上限3倍〔40U×3〕時，須停止治療。美國指南已修正，調(diào)脂藥與肝衰竭無線性關(guān)系。對有彌散性的肌痛(胸背、腰肩、腿、乳房)、肌軟弱(肢體無力、抽搐)、赤褐色尿、肌酸激酶(CPK)升高至大于正常值10倍〔25～200U/L×10〕以上、肌紅蛋白(Mb)升高3倍(70ng/ml×3)的情況應(yīng)考慮為肌病，須即停止治療。血脂異常的治療監(jiān)護(六)服用他汀類藥發(fā)生肌病機制：(1)改變細胞膜脂質(zhì)組成，影響胞膜的通透性和穩(wěn)定性，并影響胞膜上的鈉-鉀通道，導(dǎo)致肌細胞損傷。(2)抑制羥甲戊二酰輔酶A復(fù)原酶和下游甲羥戊酸通路。(3)增高肌細胞內(nèi)鈣濃度，使氯通道失活。(4)抑制輔酶Q10的生物合成，引起細胞線粒體能量供給嚴重缺乏，細胞耗竭而死亡。(5)聯(lián)合應(yīng)用肝酶抑制藥，干擾CYP3A4(洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀)、CYP2C8(洛伐他汀)、CYP2C9(氟伐他汀、瑞舒伐他汀)、CYP2C19(瑞舒伐他汀)的代謝，使在體內(nèi)蓄積。GasoG,KellyP,McNurlanMA,etal.EffectofcoenzymeQ10onmyopathicsymptomsinpatienstreatedwithstatins[J].AmJCardiol，2007，99(10):1409-1412SteenLarsen，NisStride，ChristinaN，etal.SimvastatinEffectsonSkeletalMuscleRelationtoDecreasedMitochondrialFunctionandGlucoseIntolerance[J].JAmCollCardiol，2021，61：44～53.2023/9/2389血脂異常的治療監(jiān)護易發(fā)生肌病發(fā)生的高危人群：①高齡；②女性；③圍術(shù)期者；④虛弱者；⑤腎功能不全、糖尿病腎病、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能減退者；⑥嗜酒；⑦飲用西柚汁；⑧有肌病家族史；⑨合用貝丁酸、抗真菌藥、煙酸、環(huán)孢素、維拉帕米、大環(huán)內(nèi)酯抗生素等。救治措施：(1)及時停用他汀藥。(2)肌病早期應(yīng)大量補液，通過迅速將肌血球素去除出腎臟來預(yù)防病情的惡化，并應(yīng)用利尿劑甘露醇、呋塞米幫助快速去除腎臟的肌血球素。(3)以碳酸氫鈉維持尿道堿性，有助于阻止肌血球素分裂成有毒化合物。(4)口服或注射肌苷、維生素D、肌醇酯、輔酶Q10。2023/9/2390血脂異常的治療監(jiān)護

(七)服用他汀類藥時注意監(jiān)護和躲避：(1)以中等劑量他汀類+貝丁酸類合用，肌病發(fā)生率較低。(2)不宜同一時間服用。(3)晨起服用貝丁酸類而晚上服用他汀類；或隔日交替服用。(4)密切監(jiān)測肌毒性。(5)他汀類藥治療后CH仍不達標者，或不耐受他汀類藥者，可應(yīng)用依折麥布聯(lián)合治療；嚴重高CH血癥者可聯(lián)合依折麥布+中小劑量他汀類藥治療；以TG升高為主的混合型血脂異常者，可應(yīng)用非諾貝特+依折麥布；慢性腎病可應(yīng)用依折麥布+中小劑量他汀類藥改善心血管病預(yù)后。2023/9/2391血脂異常的療監(jiān)護服用他汀類藥時注意監(jiān)護和躲避：防止血漿峰時同步和間隔半衰期——————————————————————————————藥品血漿濃度達峰時間藥品血漿濃度達峰時間——————————————————————————————洛伐他汀2～4非諾貝特4～7辛伐他汀1.3～2.4吉非貝齊1～2普伐他汀1～2阿昔莫司2氟伐他汀0.5～0.7阿托伐他汀1～2瑞舒伐他汀3～5—————————————————————————————2023/9/2392血脂異常的療監(jiān)護-血漿半衰期間隔不重跌

2023/9/239304812162024血脂異常的治療監(jiān)護

表4.出現(xiàn)其他風險的藥物組合—————————————————————————————————貝丁酸類他汀類用于高脂血癥外的并發(fā)癥—————————————————————————————————吉非貝齊洛伐他汀充血性心力衰竭、腎功能不全、高血壓、冠狀動脈病

吉非貝齊氟伐他汀關(guān)節(jié)病、高血壓、消化性潰瘍、未梢血管障礙、肥胖吉非貝齊西立伐他汀冠狀動脈病、糖尿病、多尿、下肢麻木吉非貝齊阿托伐他汀胰腺炎、糖尿病吉非貝齊辛伐他汀動脈硬化、糖尿病、慢性腎功能不全氯貝丁酯普伐他汀慢性腎功能不全、心絞痛苯扎貝特普伐他汀慢性腎功能不全、糖尿病腎病、糖尿病苯扎貝特辛伐他汀心肌梗死(CABG術(shù)后)—————————————————————————————————2023/9/2394血脂異常的治療監(jiān)護

2023/9/2395血脂異常的治療監(jiān)護(八)遴選服用的最正確時間(1)肝臟合成膽固醇主要在夜間進行，合成峰時在凌晨2～3時，主要緣于：①膽固醇合成酶系統(tǒng)在夜間合成增加(限速酶活性強));②雄、雌激素于夜間分泌增加，促進甘油三酯升高，使肝臟分泌低密度脂蛋白速度加快;③-唾液淀粉酶活性高。因此，服用他汀類宜在晚餐或睡前：①血漿峰濃度與達峰時間(2～3h)與脂肪合成峰時同步；②他汀類藥效表達相應(yīng)晝夜節(jié)律，夜間服用效果好。(2)不良反響較小。2023/9/2396

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(九)控制調(diào)節(jié)血脂的底線

血清TC、TG、LDL-ch與心腦血管疾病的風險密切相關(guān)，與心血管事件和死亡率呈U型。過低的CH、TG水平可致非心血管事件和死亡率增加。包括腦出血、卒中、腫瘤、感染、抑郁、含甾醇結(jié)構(gòu)的激素分泌缺乏。因此，調(diào)脂應(yīng)有底線，注意控制血清TC、TG水平不宜過低。TC參與體內(nèi)細胞及胞膜組成，維持細胞膜彈性。血清TC水平過低，胞膜彈性降低，脆性增加，致使血管壁脆弱。加之腦內(nèi)小血管缺乏外周組織支持，抗壓變化能力較低，當血壓驟升時，血管極易破裂出血。2023/9/2397

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TC是體內(nèi)許多激素的原料，體內(nèi)代謝后可轉(zhuǎn)化為孕醇酮，再由孕醇酮合成腎上腺皮質(zhì)激素、孕酮、雄雌激素等。這些激素對調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及水、電解質(zhì)平衡，對應(yīng)激性反響、免疫功能均有重要影響。如TC水平過低不利于健康。因此，調(diào)脂對缺血性卒中有預(yù)防作用，但對出血性中風的作用并不顯著，特別當LDL-ch小于1.8mmol/L(70mg/dl)時，就有腦出血的危險。70歲以上男性中，血漿TC值低于4.14mmol/L(160mg/dl)者，其罹患憂郁癥的危險幾率為其他人的3倍，所以對罹患高脂血癥者，給予調(diào)節(jié)血脂藥治療時，要注意評估其風險。2023/9/2398血脂異常的治療監(jiān)護(十)巧妙服用煙酸煙酸具強烈擴張血管作用，初始服用或劑量增加可致腹瀉、發(fā)熱、瘙癢、皮膚枯燥、面部潮紅等反響；大劑量可引起血糖升高、血尿酸水平增高、肝功能異常。(1)為緩解由前列腺素介導(dǎo)這一效應(yīng)，可用小劑量緩釋制劑，或服藥前30分鐘合用阿司匹林300mg可減輕，或服用布洛芬200mg/d；(2)用藥期間禁酒；(3)為防止煙酸所致不良反響(氣促、皮膚潮紅、紅斑、瘙癢、哮喘等)，盡量選服煙酸緩釋片。。2023/9/2399血脂異常的治療監(jiān)護(十一)關(guān)注調(diào)節(jié)血脂藥不良反響和禁忌證(1)他汀類藥對膽汁郁積和活動性肝病者禁用；合并心房顫抖和心力衰竭者應(yīng)在監(jiān)測血肌磷酸激酶下慎用；長期服用者在患急性感染、代謝紊亂、創(chuàng)傷或做大手術(shù)前后應(yīng)暫停服用。用藥期間不宜服用可降低內(nèi)源性類固醇激素或活性的藥物(螺內(nèi)酯、西咪替丁)。(2)煙酸對慢性肝病、嚴重痛風者禁用。(3)貝丁酸類藥對嚴重肝腎病者禁用；膽囊炎和膽結(jié)石者不宜服用。(4)依折麥布假設(shè)與膽酸螯合劑聯(lián)合應(yīng)時，在應(yīng)用后藥前至少2h服用。2023/9/23100高血壓治療監(jiān)護(一)高血壓概述高血壓是一個漸進性、由復(fù)雜和相互關(guān)聯(lián)的病因?qū)W所引起的心血管病癥，是心血管病中最常見的疾患。高血壓在直觀上表現(xiàn)血壓升高，但實際而深層損害卻落在靶器官上，涉及心、腦、肝、腎、眼等，導(dǎo)致重病、致殘、致死。由于許多人無病癥或病癥不明顯，因此，被稱為“無形殺手〞。依據(jù)2021年全國普查:每5個成人中就有1人，患者至少2.3億人，每年新增1000萬例；2023/9/23101高血壓治療監(jiān)護2023/9/23102高血壓治療監(jiān)護(一)高血壓的特點：

成人患病率18.8%，老年患病率50%左右,年齡越大發(fā)病率越高;女性＞男性半數(shù)以上為收縮壓升高外周阻力增加血壓波動大。多伴有心、腎、腦等器官不同程度損害治療后果較差、三無率(知曉30.2%、治療24.7%、達標率6.1%)高！2023/9/23103年死亡人數(shù)1200萬人高血壓治療監(jiān)護2023/9/23104高血壓治療監(jiān)護(二)抗高血壓藥抗高血壓治療獲益主要來自長期、穩(wěn)定、持續(xù)的降壓本身。藥物有16個亞類。當前，世界各國指南和我國?高血壓防治指南(2021年版)?推薦常用抗高血壓藥一線用藥主要有以下5類：即利尿劑、受體阻斷劑(-B)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)和鈣通道阻滯劑(CCB)。一線用藥作為首選、常用、根底治