腦出血的住院病歷首次病程錄(課件)

腦出血的住院病歷首次病程錄首次病程錄患者＊＊*,性*歲鎮(zhèn)****＊＊人，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院,患者一月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動受限,言語不,于市人民醫(yī)院查頭顱CＴ示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，診斷‘腦出血,高血壓病3級極高危，2型糖尿病'住院于手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院，今到我院就,查隨機血糖示1８.３mmo／L治，門診擬以:“腦出血，高血壓病3級極高危,2型糖尿病"收住院，病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無咯血胸痛，無心悸、呼吸困難,無暈厥抽搐，無腹常.病'達1７0ｍ,平素為正規(guī)口服降壓藥制欠.入院查體5℃Ｐ7次/分R:20BP：1６０/100mｍHｇ，發(fā)育正常，營養(yǎng)中題.蛛痣及肝掌.全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大.頭顱正常，五官端正,雙眼瞼無水腫、充血、下垂，雙側(cè)110...文檔交流...瞳孔等圓等大,對光反射靈敏,鼻通氣良好,無膿性分泌物?？诖綗o紫紺，舌伸自然,咽紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中,雙側(cè)甲狀腺無腫大。頸靜脈無怒張,胸廓無畸形,呼吸動度一致雙肺叩診清音呼吸音清起,無抬舉樣搏動心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū),心率8７次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛,無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及,無移動性濁腸鳴音4次/分.雙腎區(qū)無叩擊痛,四肢及脊柱限,右側(cè)肢體肌力肌張力均正常,雙下肢無水腫理反射存在,左側(cè)巴氏征陽性,右側(cè)病理放射未引出肛門及外生殖器未查輔助檢查:查頭顱CＴ１8m1病3危3病,診斷依據(jù)性,５6歲，因“左側(cè)肢體活動受限一月"入院2、病史達1７/1０0ｍmH藥,血、臨床表現(xiàn):左側(cè)肢體活動受限,言語不清，4查體：ＢP：160/1０0ｍmHｇ，神志210...文檔交流...清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低,活動受限性左側(cè)病理放射未引出。5、輔助檢查:查頭顱T示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示：18.3ｍｏｌ/Ｌ。鑒別診斷:腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現(xiàn)肢體功能障礙、言語不清等癥狀,頭顱ＣＴ及MＲI等相關(guān)檢查可以鑒別劃:１查;２、治療上予營養(yǎng)神經(jīng)控制血糖等對癥支持治療，3、向病人及家屬交代病酮正酸中毒、髙滲性昏迷等并發(fā)癥，表示理解.醫(yī)宋紹舉20１7-06-14０8：00陳繼峰主治醫(yī)師查房記錄轉(zhuǎn),無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體:Ｂ:12０/８0mｍHg，神志清楚精神可敏,雙肺叩診清音,呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心310...文檔交流...中線第五肋間區(qū),心率85次／分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張.肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及,四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減,活動受限右側(cè)肢體肌力肌張力均正常,雙下肢無水腫,生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。陳繼峰主治醫(yī)師查房后分析：患者為老年男性既往病史十年余，血壓最高達17０/10ｍｍHg,平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院，查頭顱CＴ示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,隨機血糖示18mmｏl體及相關(guān)輔助檢查，目前診斷‘１、腦出血，2、高血壓病3級極高危，３、2型糖尿病’，待相關(guān)檢查回報進一步明確診斷及了解病情狀稍好轉(zhuǎn),病情平穩(wěn),治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)控制血壓控制血糖等對癥支持治療,繼續(xù)觀察.......感謝聆聽繼/宋紹舉2017-６-1５0：00張志剛主任查房記錄410...文檔交流...今日查房,患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清,無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可,B/８０mmHg志精神可雙側(cè)瞳孔等圓等大對光反射靈敏,前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動,心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū),心率83次／分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部平軟,全腹無壓痛跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛,肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形,左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減肢無水腫生理反射存在,左側(cè)巴氏征陽性,右側(cè)病理放射未引出未見明顯異常;查血糖9.80mmoｌ/Ｌ，糖化血紅蛋白9。0％，查血脂甘油三酯2.oｌ／L查肝腎功能、電解常;今張志剛主任查房后分析示患者為老年男性，‘1、腦出血，2、高血壓病3級極高危，3、２型糖尿'明確,性歲,“左側(cè)肢體一月2病史：510...文檔交流...既往有‘高血壓病’病史十年余,血壓最高達170/10Hg制佳,３、，4查體：ＢP：160/1０0mmH，神志清楚，精神左側(cè)肢體肌力1級,肌張力減低，活動受限,5顱CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,隨機血糖示：18.3ｍmol/L。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位顱TＲI等相關(guān)檢查可以鑒別患者目前癥狀好轉(zhuǎn)病情平穩(wěn)，治療合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治療繼續(xù)予營養(yǎng)神癥支持治療,繼續(xù)觀察。......感謝聆聽志/宋紹舉2０1—06-1８08:00明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適,無畏寒、發(fā)尚,大小便無異常.查體：BP:12／80mｍHｇ,神610...文檔交流...志清楚，精神可,雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動,心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū),心率８2次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音軟,全腹無壓痛,四肢及脊柱無畸形,左側(cè)肢體肌力1級,肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常,雙下肢無水腫,生理反射存在左側(cè)巴氏征陽性,右側(cè)病理放射未引出?；颊咦蛉粘霈F(xiàn)胸悶心慌,查心電圖提示T波改變，考慮為‘冠心病’建議上級醫(yī)院進一步檢查,今治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)控制血壓、察.焦翠樂......感謝聆聽２０7－06－21０800陳繼峰主治醫(yī)師查房記明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適,無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適,飲食睡眠尚,大小便無異常。查體:BＰ：/８0ｍmＨg，神志清楚精神可,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對光反射靈710...文檔交流...音,音.心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動,心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū),心率8４次／分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹部平軟全腹無壓痛,無反跳痛及肌緊張.肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級,肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在,左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。陳繼峰主治醫(yī)師查房分析：患者目前仍反復(fù)胸悶，建議上級醫(yī)院行冠脈CT及冠狀動脈造影等相關(guān)檢查今予阿司匹林膠囊口服抗凝予單硝酸異山梨酯片擴冠狀動脈改善心肌供功能鍛煉控制血糖等對癥支持治療繼續(xù)觀察.......感謝聆聽陳繼/宋紹舉20７－０6—２20：００今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限,言語不清慌,無頭暈不適,熱,無惡心嘔吐,無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚810...文檔交流....常.120/80mmHg精神可中線第五肋間區(qū)，心率84次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛,肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形,左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫,生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。患者目前癥狀好轉(zhuǎn),病情平療,繼續(xù)觀察。.....感謝聆聽.醫(yī)師；宋紹舉20１７—０６-２3８:00今日查房,患者訴左側(cè)肢體活動受限，言語不清好惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適,飲食睡眠尚可，大小便無異常查體ＢP:120／80Hg910...文檔交流...精神,雙側(cè)瞳孔等圓等大,