腦出血診療指南

發(fā)表者：施俊峰3308人已訪問(wèn)一、概述腦出血IntracerebralHemorrhag，IC）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病家H的%家H者的%。1達(dá)%，6有%患。范H治。二、腦出血的分類腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性CerebralAmyloidAngiopath，CA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血美國(guó)有學(xué)者將ICH命名為非動(dòng)脈瘤性非AVM性非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可。繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血多由腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈瘤使用腦占H的%。，大達(dá)%多有H的%。。三、輔助檢查1.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。CT掃描使用廣泛ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法?？筛鶕?jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L為血腫的長(zhǎng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計(jì)算血腫體積。多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng)CT。CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。MRI掃描ICH在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同超急性（0-2h血腫為12（h：12（3天312（3：1、2。I于T。但I(xiàn)為H像。式I（I（PWI制（R（E（I夠?qū)如I期H。.查解H，。用括A、A、V、A。A、A、V、V脈，、性。（A、M及是。.實(shí)查似IH患。常部X部。四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢査IC—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病避免誤診作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病；（4（2失3強(qiáng)l或（M；（5。五、治療（一）內(nèi)科治療ICH患括血部T病3部T病后8遲4部T。H治降理。.超了H血（H（T、2三個(gè)為H。在mg不對(duì)3腫下因G起。；素Iβ1腎；.降：約0°，，。漸、。和/測(cè)g，如%（13/g/鹽穩(wěn)。.示H亡，時(shí)。.血8，過(guò)8。.拮平)。.，發(fā)糖水。.或敏。8.神經(jīng)保護(hù)劑腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用。9.體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無(wú)確切的證據(jù)支持低溫治療。10.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11.維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。12.抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無(wú)發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無(wú)定論不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。13.下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。（二）外科治療外科治療ICH在國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)降。.血：；T、I過(guò)m同過(guò)2；（P）g。法術(shù)，區(qū)，島葉皮質(zhì)切開或分離約用腦壓板邊探査邊分離進(jìn)入血腫腔根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫個(gè)別血腫較韌難以吸出者可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢査血腫腔若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿腫。，，減，為。：，止。約x鉆孔2徑x或約x壓，，搏。術(shù)在T或B，，不外。）據(jù)T功口（x，抽流d。手術(shù)要點(diǎn)無(wú)論采用何種入路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：盡量顯微鏡下精細(xì)操作；要特別注意保護(hù)腦組織側(cè)裂靜脈大腦中動(dòng)脈及其分支及未破裂出血的豆紋動(dòng)脈；1.腦皮質(zhì)切口一般不超過(guò)50px，保持無(wú)牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在40mmHg以內(nèi)；輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管。術(shù)后處理血壓控制：同內(nèi)科治療；感染控制：，后3為脊：a；b；c；d。，控：a；b；c；d）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。e，。：：a；b；c。常于5。糖L。持：a；b，3；c。，復(fù)%病或。用量0g高。：，需査T。a）意識(shí)障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能；c）血壓升高或cushing反應(yīng)；d）一側(cè)肢體活動(dòng)差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減退；e）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓升高。其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療。2.丘腦出血外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血；手術(shù)方法各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；腦室鉆孔外引流術(shù)適用于丘腦出血破入腦室丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)血。3.腦葉出血參照基底節(jié)區(qū)腦出血4.腦室出血外科治療適應(yīng)證少中血者楚C8分療；室5%，G<>行。出血量大，超過(guò)側(cè)腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS<8<span="">分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)出血5.小腦出血外科手術(shù)指征血腫超過(guò)10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；腦疝患者；合并明顯梗阻性腦積水；實(shí)際測(cè)