滑膜炎-商丘市杏林中西醫(yī)培訓(xùn)-李克云課件

膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎的診斷和

鑒別診斷河南省關(guān)節(jié)鏡診療中心膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎的診斷和

鑒別診斷1滑膜解剖滑膜（synovium）：是關(guān)節(jié)囊內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨周緣含豐富血運(yùn)的結(jié)締組織。位于關(guān)節(jié)囊與其它關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)造的內(nèi)面?；そ馄驶ぃ╯ynovium）：是關(guān)節(jié)囊內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨周緣含豐2滑膜生成和吸收滑液，潤滑關(guān)節(jié)面，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)活動時有散熱作用，并有吞噬作用?；ぜ?xì)胞再生能力強(qiáng)，受損易于修復(fù)，且可過度增生形成絨毛、結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎）?；ど珊臀栈?，潤滑關(guān)節(jié)面，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)活動時有散3膝關(guān)節(jié)滑膜炎分類原發(fā)性滑膜炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；繼發(fā)性滑膜炎：痛風(fēng)性；創(chuàng)傷性滑膜炎感染性滑膜炎：滑膜結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)滑膜炎分類原發(fā)性滑膜炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)4滑膜病變診斷常用方法臨床表現(xiàn)：病因多、表現(xiàn)不典型實驗室檢查：關(guān)節(jié)液、血液及其它X線：無法顯示滑膜，診斷較局限MRI：診斷價值較高關(guān)節(jié)鏡：最直觀，最準(zhǔn)確，診斷＋治療病理診斷：金標(biāo)準(zhǔn)滑膜病變診斷常用方法臨床表現(xiàn)：病因多、表現(xiàn)不典型5膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎滑膜結(jié)核類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎6化膿性膝關(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）化膿性細(xì)菌引起，致病菌多為金葡菌，溶血性鏈球菌。常見原因：敗血癥、手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷性感染、關(guān)節(jié)內(nèi)注射無菌操作不嚴(yán)。全身表現(xiàn)、局部癥狀和體征、X線表現(xiàn)、關(guān)節(jié)穿刺鏡檢可診斷?；撔韵リP(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisof7化膿性膝關(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）全身癥狀：急驟發(fā)病，寒顫、高熱、全身不適等菌血癥表現(xiàn)。局部表現(xiàn)：紅腫、熱、壓痛。常處于屈曲畸形，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮甚至半脫位或脫位?；撔韵リP(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisof8化膿性膝關(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）實驗室檢查：

關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液檢查是重要依據(jù)。穿刺涂片檢查能見到膿細(xì)胞，關(guān)節(jié)液混濁，呈白色或黃綠色，可見碎屑樣沉淀，涂片可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、膿細(xì)胞、細(xì)菌。關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性（大多為金黃色葡萄球菌）白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)可陽性化膿性膝關(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisof9X線表現(xiàn)：

早期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬。

晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞，增生、硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直。MRI表現(xiàn)：滑膜增厚，關(guān)節(jié)呈漿液滲出時，顯示長T1、長T2信號。X線表現(xiàn)：早期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬。晚期：關(guān)節(jié)10滑膜炎---商丘市杏林中西醫(yī)培訓(xùn)-李克云課件11滑膜炎---商丘市杏林中西醫(yī)培訓(xùn)-李克云課件12關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變表現(xiàn)漿液性滲出期鏡下見關(guān)節(jié)滑膜單純充血水腫，無纖維蛋白粘連帶形成，僅關(guān)節(jié)液呈黃綠色、混濁。關(guān)節(jié)液送檢見膿細(xì)胞。病理示炎性病變。關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變表現(xiàn)漿液性滲出期13漿液纖維素性滲出關(guān)節(jié)液混濁粘稠，術(shù)前關(guān)節(jié)液送檢有大量的膿細(xì)胞，術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)有較嚴(yán)重滑膜充血、水腫、增生和纖維蛋白粘連帶；未見關(guān)節(jié)軟骨破壞，但關(guān)節(jié)軟骨面顏色部分失去光澤。漿液纖維素性滲出14膿性滲出期關(guān)節(jié)液混濁，關(guān)節(jié)液均有大量的膿細(xì)胞，滑膜及關(guān)節(jié)囊高度水腫，輕輕觸及即破脆，且有蜂窩組織炎癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)軟骨部分溶解，有不同程度剝脫。膿性滲出期15術(shù)前或術(shù)中常規(guī)取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)加藥敏,因化膿性膝關(guān)節(jié)炎大多數(shù)為金葡菌感染,故在未得到培養(yǎng)結(jié)果前主要采用對金葡菌敏感的抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果采用敏感抗生素。術(shù)前或術(shù)中常規(guī)取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)加藥敏,因化膿性膝關(guān)節(jié)炎大多數(shù)16關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素關(guān)節(jié)鏡灌洗關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗關(guān)節(jié)切開引流關(guān)節(jié)融合或截骨術(shù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素17類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。其發(fā)病率在我國估計為0.2%左右,好發(fā)于青壯年,致殘率高,10年為60%,危害性很大

。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）類181、急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。

2、慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙1、急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞19實驗室檢查：輕度貧血、白細(xì)胞增高；血沉快；RF升高；ASO升高?？笴CP陽性，關(guān)節(jié)液性狀成炎性改變。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜充血、肥厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有漂浮的纖維素樣滲出物。實驗室檢查：輕度貧血、白細(xì)胞增高；血沉快；RF升高；ASO升20早期階段:從組織學(xué)看,滑膜發(fā)炎呈炎性細(xì)胞浸潤;從臨床看,病人有晨僵,關(guān)節(jié)疼痛腫脹、積液和活動受限;從X線片看,受累關(guān)節(jié)尚未顯示結(jié)構(gòu)改變早期藥物治療效果滿意早期階段:從組織學(xué)看,滑膜發(fā)炎呈炎性細(xì)胞浸潤;從臨床看,21一線藥物包括水楊酸類和其他非甾體抗炎藥,扶它林、塞來昔布二線藥物包括改變病情藥和細(xì)胞毒藥物,前者有抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等后者有甲氨喋呤MTX、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和硫唑嘌呤等三線藥物即糖皮質(zhì)激素,具有很強(qiáng)抗炎作用第四類為免疫治療藥物,隨著免疫學(xué)和分子生物口服Ⅱ型膠原、抗CD單克隆抗體一線藥物包括水楊酸類和其他非甾體抗炎藥,扶它林、塞來昔布22當(dāng)藥物治療經(jīng)過一段時間不能有效地控制病情、解除關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀時,應(yīng)考慮以滑膜切除為主的綜合治療,以阻止病情繼續(xù)活動到破壞關(guān)節(jié)軟骨?；で谐g(shù)的近期療效十分明顯,雖遠(yuǎn)期療效尚有爭議,當(dāng)藥物治療經(jīng)過一段時間不能有效地控制病情、解除關(guān)節(jié)疼痛腫23痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)（gout）：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致，以高尿酸血癥為主要特點(diǎn)。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形。誘因：寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進(jìn)食高嘌呤食物等。食物中嘌呤的含量規(guī)律：內(nèi)臟＞肉、魚＞干豆、堅果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果。常于夜間突然發(fā)病。多發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)。局部腫脹、熱、疼痛可有體溫升高、頭痛全身表現(xiàn)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)（gout）：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致24痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎X線：早期軟組織腫脹；慢性炎癥期關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)不規(guī)則穿鑿樣缺損，邊緣銳利。CT和MR：痛風(fēng)石在CT表現(xiàn)為輝度不等斑點(diǎn)狀影像。MRI的T1和T2均表現(xiàn)為低到中等信號塊狀影。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎X線：早期軟組織腫脹；慢性炎癥期關(guān)節(jié)間隙變窄，軟25關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜增生，有晶體沉積于滑膜、半月板和軟骨面上。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜增生，有晶體沉積于滑膜、半月板和軟骨面上。26三低一高，即低嘌呤飲食、減輕體重、低鹽低脂膳食和大量飲水。

心理治療物理治療滑膜炎---商丘市杏林中西醫(yī)培訓(xùn)-李克云課件27秋水仙堿非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素秋水仙堿28關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可以明確診斷,而且還可以在早期行關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù),盡可能地清除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的酸鹽結(jié)晶,并反復(fù)徹底沖洗關(guān)節(jié)腔,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng),延緩?fù)砥诠切躁P(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可以明確診斷,而且還可以在早期行關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù)29色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmentedvillonodularsynovitis，PVNS）

是一種病因未明的發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜、腱鞘及滑囊的增殖性炎癥反應(yīng)性疾病,具有局部浸潤，外傷常是誘因。有炎癥和腫瘤兩種性質(zhì)的病理特性色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmentedvillonodu30診斷主要依靠病理和關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)，由于癥狀不典型,沒有特異性,MRI診斷意義較大。常延誤診斷,而造成疾病過程很長。診斷主要依靠病理和關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)，由于癥狀不典型,沒有特異31強(qiáng)調(diào)臨床、影像及病理三結(jié)合原則強(qiáng)調(diào)臨床、影像及病理三結(jié)合原則32關(guān)節(jié)穿刺：黃褐色、暗紅色，結(jié)核菌細(xì)菌培養(yǎng)陰性。X線：關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高或有結(jié)節(jié)狀軟組織影,囊狀骨質(zhì)侵蝕繞以硬化邊MRI：特異性含鐵血黃素低信號關(guān)節(jié)穿刺：黃褐色、暗紅色，結(jié)核菌細(xì)菌培養(yǎng)陰性。33滑膜炎---商丘市杏林中西醫(yī)培訓(xùn)-李克云課件34關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)均滑膜肥厚、充血、水腫、部分滑膜破裂在關(guān)節(jié)內(nèi)呈縱形裂開、肥厚,并有絨毛和皺襞形成。絨毛呈暗紅色或棕黃色,長者如珊瑚狀,短者增殖融合呈結(jié)節(jié)樣變,直徑1～3cm不等,亦呈紅棕色或黃褐色,中老年人伴有不同程度軟骨退變。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)均滑膜肥厚、充血、水腫、部分滑膜破裂在35手術(shù)治療為主,包括傳統(tǒng)的切開手術(shù),關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù),關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合放射性滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合外放射治療。手術(shù)治療為主,包括傳統(tǒng)的切開手術(shù),關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)36滑膜結(jié)核（synovialtuberculosis）常為單發(fā)，青壯年多見，多發(fā)滑膜較豐富的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)單純性滑膜結(jié)核缺乏特異性表現(xiàn)早期診斷十分困難，因結(jié)果此無法針對病因進(jìn)行治療從而轉(zhuǎn)化為全關(guān)節(jié)結(jié)核。滑膜結(jié)核（synovialtuberculosis）常為單37滑膜結(jié)核（synovialtuberculosis）臨床表現(xiàn)和常規(guī)實驗室檢查都缺乏特異性關(guān)節(jié)滲出液同一般的非特異性滑膜炎關(guān)節(jié)穿刺檢查和穿刺液無特異性細(xì)菌培養(yǎng)一般陰性動物接種或結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)雖然具有特異性但是檢查時間長且陽性率不高滑膜結(jié)核（synovialtuberculosis）臨床表38膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核鏡下主要表現(xiàn)滑膜的杵狀增生、水腫，表面蒼白，血供較差，觸之松軟，易脫落；深層呈暗紅色，血供較豐富；少數(shù)關(guān)節(jié)在滑膜深層可見典型的干酪樣壞死灶，多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的髕上囊；部分可見典型的“米粒體”；關(guān)節(jié)鏡下無特征性,僅靠關(guān)節(jié)鏡所見確診滑膜結(jié)核是不太可能的。膝