中醫(yī)內(nèi)科學(7.4)-消渴

消渴

【概說】

一、概念

消渴是以多尿、多食、多飲、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。消消水谷，多食易饑；消爍，燥熱傷陰；消耗，消耗氣血，致人虛損?？士诳识囡嫛？世诳识囡嫞”泐l多。

二、沿革

（一）《內(nèi)經(jīng)》詳有論述

1.首先提出病名:消渴、消癉、肺消、膈消、消中。消癉——因熱而致的消渴；肺消、膈消——指上消；消中：指中消。

二、沿革

2.論述病因病機

《靈樞?五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！?/p>

《素問?奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。”

《靈樞?五變》：“怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚?！?/p>

3.提出治則

《素問?奇病論》：“治之以蘭，除陳氣也?！倍?、沿革

（二）《金匱要略》立有專篇提出三消癥狀及治療方藥：白虎加人參湯、腎氣丸。（三）隋、唐、宋提出后期變證

《諸病源論》“其病變多發(fā)癰疽?！?/p>

《圣濟總錄》“消渴者……久不治，變?yōu)榘b疽?！?/p>

《河間六書》“可變?yōu)槿该ず蛢?nèi)障?！?/p>

《儒門事親》“夫消渴者，多系聾盲、瘡癬、痤疿之類”或“肺痿勞嗽”。二、沿革

（四）《證治準繩》分為三消“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消?！?/p>

三、討論范圍

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學的糖尿病基本一致。同時還可包括尿崩癥、精神性多飲多尿等疾病。

【病因病機】

一、病因1.稟賦不足素體陰虛——內(nèi)在因素2.飲食不節(jié)過食肥甘飲酒過量脾胃失運積熱內(nèi)蘊化燥傷津消渴辛辣煎炸一、病因3.情志失調(diào)

長期精神刺激肝郁化火耗傷津液消渴4.勞欲過度

房事不節(jié)腎精虧損陰虛火旺消渴

二、病機1.病機主要為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標飲食不當情志失調(diào)陰虛燥熱勞欲體虛腎陰不足

水虧火旺陰虛（本）燥熱（標）

燥熱內(nèi)盛傷津耗液二、病機2.病久可致陰傷氣耗，甚則陰陽俱虛，陰竭陽亡陰傷及氣氣陰兩虛氣虛及陽嚴重時陰津耗竭陰陽兩虛腎陽虛衰陰虛陽浮陰竭陽亡二、病機

3.病變臟器關(guān)系到肺、胃、腎，而以腎為關(guān)鍵燥熱在肺——肺燥津傷——口渴多飲——上消熱郁于胃——消灼胃液——多食善饑——中消腎虛精虧——腎失封藏——多尿而渾——下消

胃失濡潤肺燥津傷胃熱熾盛

燥傷肺津腎(水)虧火旺上炎灼肺腎失滋源耗損腎陰胃陰受損二、病機

4.陰虛燥熱，常見變證百出肺失滋潤，肺燥陰傷，瘵蟲乘襲——肺癆腎陰虧虛，水不涵木，精血不能上承——白內(nèi)障，雀盲，耳聾燥熱內(nèi)結(jié)，營陰絡(luò)瘀——蘊毒成膿——瘡癤癰疽陰虛燥熱，煉液成痰——阻絡(luò)蒙竅——中風、偏癱陰虛及陽，脾腎衰敗——水液泛溢——水腫二、病機5.發(fā)病可與瘀血有關(guān)陰虛燥熱，耗灼陰血，熱郁血瘀陰傷及氣，氣陽不足，氣血失暢瘀血內(nèi)?！驹\查要點】

一、診斷依據(jù)1.口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。2.有的患者初起時“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等病癥者，應(yīng)考慮消渴的可能性。3.由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。

二、病證鑒別

1.上消與口渴癥口渴癥----見于多種疾病過程中，尤以外感熱病多見，口渴多飲并伴有所患病癥的其他臨床癥狀；不伴有多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味等消渴特點。

2.中消與癭病癭病亦可見多食易饑、消瘦，伴見眼球突出、頸前癭腫有形等，而無多飲、多尿、尿甜等癥狀。二、病證鑒別

3.下消應(yīng)與勞淋和尿濁

下消——尿量特多或尿甜而渾

勞淋——尿頻色清

尿濁——尿渾色白1.查空腹、餐后2小時血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量試驗等，有助于確定診斷。兩者均尿量不多且無甜味三、相關(guān)檢查

三、相關(guān)檢查

2.病情較重時，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解腎功能情況；查血酮，以了解有無酮癥酸中毒；查二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等，以了解酸堿平衡及電解質(zhì)情況3.對各種系統(tǒng)的檢查，有助于并發(fā)癥的診治。1999年WHO最新標準：具有下列情況之一者既可確診為糖尿?、偬悄虿“Y狀＋2次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol／L（126mg/ml）;②糖尿病癥狀＋任何時候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT2h（口服葡萄糖耐量試驗）≥11.1mmol/L；③無糖尿病癥狀，除需要FPG≥7.0mmol／L+OGTT2hPG≥11.1mmol/L(或任何時候血糖≥11.1mmol/L)外，還需一次FPG≥7.0mmol／L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L?！颈孀C論治】

一、辨證要點1.辨病位多飲為主——上消——肺燥多食為主——中消——胃熱多尿為主——下消——腎虛2.辨標本發(fā)病初起——燥熱為主，兼有陰虛病程較長——陰虛燥熱互見病久——陰虛為主，或兼燥熱后期——陰陽兩虛，或腎陽虛衰一、辨證要點

3.辨本癥與并發(fā)癥

本癥與并發(fā)癥的關(guān)系，一般以本癥為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見本癥，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消瘦的本癥不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病證等為線索，最后確診為本病。二、治療原則

清熱潤燥治其標養(yǎng)陰生津治其本

病久

活血化瘀

上消潤肺中消清胃下消滋腎陰傷及氣（陽）益氣養(yǎng)陰陰陽兩虛溫陽補腎（一）上消----肺熱津傷證主癥：口渴多飲，口舌干燥次癥：尿頻量多，煩熱多汗舌脈：舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)證機概要：肺臟燥熱，津液失布治法：清熱潤肺，生津止渴代表方：消渴方（出自《丹溪心法》）三、證治分類常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁----生津清熱，養(yǎng)陰增液黃連、黃芩、知母----清熱降火消渴方主治：消渴易饑多食，口渴多飲。若見小便頻數(shù)、渾濁如膏脂的癥狀就是腎虛有熱，本方不適用。

天花粉

天花粉為葫蘆科植物栝蔞的根，是一種中藥，為清熱瀉火類藥物，性味甘、微苦，微寒。歸肺、胃經(jīng)。功效：清熱生津，消腫排膿。主治：用于熱病煩渴，肺熱燥咳，內(nèi)熱消渴，瘡瘍腫毒。對于治療糖尿病，常用它與滋陰藥配合使用，以達到標本兼治的作用。黃連最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中便有記載，因其根莖呈連珠狀而色黃，所以稱之為“黃連”。有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。性味：苦，寒，無毒。歸經(jīng)歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)。其味入口極苦，有俗語云“啞巴吃黃連，有苦說不出”，即道出了其中滋味。加減：

若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸----人參、黃芪、茯苓、天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草——益氣作用較強二冬湯----人參、天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母——清熱作用較強

（二）中消1.胃熱熾盛證主癥：多食易饑，形體消瘦次癥：口渴多尿，大便干燥舌脈：苔黃，脈滑實有力證機概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液代表方：玉女煎（出自《景岳全書》）三、證治分類常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子----清胃瀉火玄參、生地黃，麥冬----滋肺胃之陰川牛膝----活血化瘀，引熱下行玉女煎

主治：胃熱陰虛證。頭痛，牙痛，齒松牙衄，煩熱干渴，舌紅苔黃而干。亦治消渴，消谷善饑等。本方常用于牙齦炎、糖尿病、急性口腔炎、舌炎等屬胃熱陰虛者。生石膏

既天然二水石膏（CaSO4·2H2O），據(jù)明朝李時珍《本草綱目》第九卷記載“生石膏亦稱細理石，又名“寒水石”，主治中風寒熱，有解肌發(fā)汗，除口干舌焦，頭痛牙疼等功能。乃祛瘟解熱之良藥?！毙晕叮盒痢⒏?，大寒。歸肺、胃經(jīng)。功效：清熱瀉火，除煩止渴，收斂生肌。加減：大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。白虎加人參湯----生石膏、知母、人參、甘草、粳米（二）中消2.氣陰虧虛證主癥：口渴引飲次癥：能食與便溏并見，或飲食減少，形體消瘦舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱證機概要：氣陰不足，脾失健運治法：益氣健脾，生津止渴代表方：七味白術(shù)散（出自《小兒藥證直訣》）三、證治分類常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓，懷山藥、甘草----益氣健脾木香、藿香----醒脾行氣散津葛根----升清生津天冬、麥冬----養(yǎng)陰生津

七味白術(shù)散主治：脾胃虛弱，津虧內(nèi)熱證。嘔吐泄瀉，身熱煩渴。

麥冬

麥冬又名沿階草、書帶草、麥冬門，為百合科沿階草屬多年生常綠草本植物。須根較粗壯，根的頂端或中部常膨大成為紡錘狀肉質(zhì)小塊。性味：甘、微苦，微寒。

歸心、肺、胃經(jīng)。

作用：養(yǎng)陰生津，潤肺清心。

用于肺燥干咳，陰虛癆嗽，喉痹咽痛，津傷口渴，內(nèi)熱消渴，心煩失眠，腸燥便秘。加減：肺有燥熱者，加地骨皮、知母、黃芩清肺；

口渴明顯者，加天花粉，生地養(yǎng)陰生津；氣短汗多者，加五味子、山萸肉斂氣生津；

食少腹脹者，加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運。（三）下消1.腎陰虧虛證主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜次癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢舌脈：舌紅苔少，脈細數(shù)證機概要：腎陰虧虛，腎失固攝治法：滋陰固腎代表方：六味地黃丸（出自《小兒藥證直訣》）三、證治分類常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子----固腎益精懷山藥----滋補脾陰，固攝精微茯苓----健脾滲濕澤瀉、丹皮----清泄火熱

六味地黃丸

“三補三瀉”主治：腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精等。

加減：陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母，黃柏滋陰瀉火；

尿量多而混濁者，加益智仁，桑螵蛸等益腎縮尿；

氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精益氣。若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快，陰傷陽浮者，用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽。

桑螵蛸

桑螵蛸為螳螂科昆蟲大刀螂、南方刀螂、廣腹螳螂的卵鞘，又名蜱蛸、桑蛸。古時稱螳螂卵為螵蛸，產(chǎn)于桑樹上者則稱為桑螵蛸?，F(xiàn)代臨床上應(yīng)用的桑螵蛸并非完全采于桑樹之上，其原動物也并非一種。其性平，味咸、甘，有固精縮尿，補腎助陽的功效。（三）下消2.陰陽兩虛證主癥：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一次癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)舌脈：舌苔淡白而千，脈沉細無力證機概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝治法：滋陰溫陽，補腎固澀代表方：金匱腎氣丸（出自《金匱要略》）三、證治分類常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子----固腎益精附子、肉桂----溫腎助陽。金匱腎氣丸主治：腎陽不足證，腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利，畏寒肢冷等。

肉桂

亦稱中國肉桂(Chinesecinnamon)。樟科(Lauraceae)植物，學名為Cinnamomumcassia。樹皮芳香，可作香料，味與產(chǎn)自斯里蘭卡肉桂的桂皮相似，但較辣，不及桂皮鮮美，且較桂皮厚。性大熱，味辛、甘。有補火助陽，引火歸源，散寒止痛，活血通經(jīng)之效。加減：

尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸，覆盆子、金櫻子等益腎收攝；

身體困倦，氣短乏力者，可加黨參，黃芪、黃精補益正氣；

陽痿加巴戟天，淫羊藿，肉蓯蓉；

陽虛畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5克沖服，以啟動元陽，助全身陽氣之生化。

四、并發(fā)癥治療

1.白內(nèi)障、雀盲、耳聾——滋補肝腎

——杞菊地黃丸合羊肝丸

2.瘡瘍癰疽初起——解毒涼血——五味消毒飲病久——益氣解毒化膿——黃芪六一散合犀黃丸。

【預防調(diào)護】

1.注意生活調(diào)攝本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時定量進餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等。

2.提倡病人進行適當鍛煉。

3.加強日常護理。

4.注意精