信息申請表-上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所（代章）上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所（代章）樣本使用協(xié)議（18DZ2291500）提供人類生物樣本的機構(gòu)（下稱“提供方”）：上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺申請使用人類生物樣本的機構(gòu)（下稱“申請方”）：下面的協(xié)議條款規(guī)定了申請方在申請使用樣本的權(quán)利和義務(wù)，保證樣本的規(guī)范合理使用，避免日后產(chǎn)生糾紛。.提供方保證樣本的使用申請和審核是公正的、符合倫理的、科學(xué)的、嚴(yán)格和有效的。.提供方會對提供的樣本收取一定的樣本使用協(xié)作費用和運輸費（另附文件）。.提供方同意提供給申請方的樣本僅被使用在《口腔癌分子分型和精準(zhǔn)預(yù)防診治標(biāo)志物的研究， 2016YFC0902700》項目的研究中。.申請方同意不嘗試獲取樣本捐贈者的個人信息。.申請方同意不將提供的全部或部分樣本進行出售，包括從樣本中提取的成□□□□□□□ mRNA和DNA等□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□沒有提供方書面允許的情況下轉(zhuǎn)移給第三方。.申請方不得將樣本使用于樣本提供方和捐贈者明確不同意使用的研究。.申請方所進行的研究項目，必須是獲得批準(zhǔn)使用人類生物樣本或者得到相關(guān)的使用豁免權(quán)。.提供方不承擔(dān)任何由于申請方直接或間接使用樣本造成一切損失的相關(guān)責(zé)任。.申請方因使用樣本而公開發(fā)表的研究成果，應(yīng)承認(rèn)并注明樣本庫的貢獻。在材料方法□□□□□□□□□：“ XXX樣本來自上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺（ 18DZ2291500）”。.申請方閱讀了本協(xié)議的所有內(nèi)容，并簽字同意執(zhí)行本協(xié)議的所有條款：申請方代表簽字：申請方依托單位（蓋章）：生物樣本庫負責(zé)人（簽章）：提供方依托單位（蓋章）：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(18DZ2291500)(18DZ2291500)上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺生物樣本使用出庫表用于研究項目（來源、名稱及編號） :□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□, 2016YFC0902700。生物樣本用途 ：實驗研究DODO： 血清口 血漿口 血細胞口 全血口新鮮組織口 石蠟組織口 石蠟切片口 唾液口DNA口RNA口蛋白質(zhì)口 細胞口 口腔細菌口其他（1） （2） 樣本申請使用人口簽章） ：使用人單位簽章） ：出口時間：樣本組織名稱數(shù)量*樣本組織名稱數(shù)量出庫樣本質(zhì)檢情況：生物樣本庫負責(zé)人（簽章） ：出口樣本總數(shù)量：生物樣本管理人員（簽字） ：*每個出庫單最高數(shù)量為30個樣本上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所（代章）上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所（代章）樣本使用協(xié)議（18DZ2291500）提供人類生物樣本的機構(gòu)（下稱“提供方”）：上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺申請使用人類生物樣本的機構(gòu)（下稱“申請方”）：下面的協(xié)議條款規(guī)定了申請方在申請使用樣本的權(quán)利和義務(wù)，保證樣本的規(guī)范合理使用，避免日后產(chǎn)生糾紛。.提供方保證樣本的使用申請和審核是公正的、符合倫理的、科學(xué)的、嚴(yán)格和有效的。.提供方會對提供的樣本收取一定的樣本使用協(xié)作費用和運輸費（另附文件）。.提供方同意提供給申請方的樣本僅被使用在申請使用樣本的研究項目中。.申請方同意不嘗試獲取樣本捐贈者的個人信息。.申請方同意不將提供的全部或部分樣本進行出售，包括從樣本中提取的成□□□□□□□ mRNA和DNA等□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□沒有提供方書面允許的情況下轉(zhuǎn)移給第三方。.申請方不得將樣本使用于樣本提供方和捐贈者明確不同意使用的研究。.申請方所進行的研究項目，必須是獲得批準(zhǔn)使用人類生物樣本或者得到相關(guān)的使用豁免權(quán)。.提供方不承擔(dān)任何由于申請方直接或間接使用樣本造成一切損失的相關(guān)責(zé)任。.申請方因使用樣本而公開發(fā)表的研究成果，應(yīng)承認(rèn)并注明樣本庫的貢獻。在材料方法□□□□□□□□□：“ XXX樣本來自上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺（ 18DZ2291500）”。.申請方閱讀了本協(xié)議的所有內(nèi)容，并簽字同意執(zhí)行本協(xié)議的所有條款：申請方代表簽字：申請方依托單位（蓋章）：生物樣本庫負責(zé)人（簽章）：提供方依托單位（蓋章）：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院上海市口腔頜面部腫瘤樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)服務(wù)平臺上海市口腔頜面部腫瘤樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)服務(wù)平臺上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)服務(wù)平臺上海市口腔頜面部腫瘤組織樣本及生物信息數(shù)據(jù)庫專業(yè)服務(wù)平臺生物樣本使用出庫表（ 18DZ2291500）用于研究項目（來源、名稱及編號） :生物樣本用途 ：實驗研究DODO： 血清口 血漿口 血細胞口 全血口新鮮組織口 石蠟組織口 石蠟切片口 唾液口DNA口RNA口蛋白質(zhì)口 細胞口 口腔細菌口其他（1） （2） 樣本申請使用人口簽章） ：使用人單位簽章） ：出口時間：樣本組織名稱編號數(shù)量樣本組織名稱編號數(shù)量出庫樣本質(zhì)檢情況：生物樣本庫負責(zé)人（簽章） ：出口樣本總數(shù)量（每個出庫單最高數(shù)量為樣本）：30個生物樣本管理人員（簽字） ：樣本轉(zhuǎn)移協(xié)議提供生物樣本的機構(gòu)（下稱“提供方”）：接收生物樣本的機構(gòu)（下稱“接收方”）：在樣本轉(zhuǎn)移前了解雙方的權(quán)利和義務(wù)，保證樣本的正常運輸和維護捐贈者在倫理、法律和隱私等方面權(quán)益，避免日后的糾紛。雙方達成以下協(xié)議：.轉(zhuǎn)移的人類生物樣本（下稱“樣本”，如空間不夠可另附詳細清單）樣本名稱和條形碼：樣本的描述:樣本的保存方法：樣本的返回或廢棄：樣本的來源：.接收方使用樣本的目的接收方作為樣本的保存者會二次轉(zhuǎn)移樣本給其它使用樣本的研究機構(gòu)，并作為另一個獨立樣本轉(zhuǎn)移協(xié)議的提供方。二次轉(zhuǎn)移的研究機構(gòu)和項目概述：接收方進行一個獨立的研究項目，將直接使用樣本研究項目概述：接收方作為樣本的保存者時應(yīng)遵守以下協(xié)議：.在此協(xié)議下提供的樣本，接收方用來二次轉(zhuǎn)移給其它使用樣本的研究機構(gòu)，應(yīng)得到此協(xié)議提供方的明確同意授權(quán)。提供方同意授權(quán)（簽名）：.當(dāng)接收方作為樣本的保存者，只能成為樣本的保管者，不得憑借本協(xié)議獲得的樣本獲取任何知識產(chǎn)權(quán)的利益，不得在第三方研究中直接使用樣本。.接收方將樣本進行二次轉(zhuǎn)移應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)定。接收方進行獨立的研究項目直接使用樣本應(yīng)遵守以下協(xié)議：.在此協(xié)議下提供的樣本，接收方將直接用于獨立的研究項目，保證樣本的使用應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)定。.提供方保證樣本的采集和提供使用遵守相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)定，并經(jīng)過倫理委員會的審查批準(zhǔn)。8．接收方所進行的研究項目必須是獲得批準(zhǔn)使用人類生物樣本或者得到相關(guān)的豁免權(quán)。.接收方不得將樣本二次提供給不受接收方直接監(jiān)督管轄且未得到提供方授權(quán)同意的其他機構(gòu)或人員。.接收方應(yīng)向提供方提交樣本使用的申請，并獲得批準(zhǔn)。.接收方不得以任何方式確認(rèn)或直接聯(lián)系提供樣本的捐贈者，不得嘗試獲取或者直接獲取任何與樣本捐贈者有關(guān)的個人身份信息。提供的樣本將被編碼或者身份信息去識別，任何能被廣泛使用的身份信息將去除。.接收方發(fā)表研究結(jié)果應(yīng)該根據(jù)提供方數(shù)據(jù)共享的政策共享相關(guān)的數(shù)據(jù)。.接收方在發(fā)表的出版物或者報告中同意提及樣本的來源，即提供方。.接收方在研究項目中因為使用樣本獲得的知識產(chǎn)權(quán)應(yīng)在法律和本協(xié)議的允許范圍內(nèi)。雙方共同遵守的協(xié)議：.樣本的提供是作為對接收方的服務(wù)，人類生物樣本是不可再生的研究資源，是否根據(jù)研究需要進一步提供樣本取決于研究項目的科學(xué)價值。.樣本的提供必須得到提供方的批準(zhǔn)和簽訂樣本轉(zhuǎn)移協(xié)議。.此協(xié)議提供的任何樣本只能用于研究實驗，樣本可能含有危險性，提供的樣本不得用于人體上。.提供方不作任何書面的或是口頭的陳述和擔(dān)保，不作樣本的銷售許可或者特定用途的書面的或是口頭的擔(dān)保，樣本的使用不涉及任何專利、版權(quán)、商標(biāo)或其他類型知識產(chǎn)權(quán)。.除非法律有明確規(guī)定，接收方對由于接收