快速止血在醫(yī)院中的應(yīng)用

快速止血在醫(yī)院中的應(yīng)用

在日常生活中突然發(fā)生事故的急救、醫(yī)院對(duì)患者傷口的止血，尤其是士兵受傷的救助，對(duì)于局部有效快速止血是非常重要的。由于未經(jīng)控制的出血是突然事故，醫(yī)療手術(shù)中的出血和戰(zhàn)場(chǎng)死亡的主要原因是臨床和臨床分開(kāi)。盡早的控制出血成為降低患者死亡的最佳策略。在伊拉克戰(zhàn)役中,戰(zhàn)場(chǎng)上有50%陣亡人員是由于出血過(guò)多所致。即使當(dāng)傷員能夠支撐到有醫(yī)療設(shè)備處進(jìn)行治療,但未受控出血仍然是威脅傷員生命的主導(dǎo)因素。臨床常用的止血材料如止血紗布、止血纖維、止血繃帶在使用中都有局限性:止血時(shí)間較長(zhǎng),易與傷口粘連而不易換藥,對(duì)傷口的感染和化膿無(wú)能為力。快速止血和功能性止血將是未來(lái)止血藥物發(fā)展的方向。本文論述了近幾年來(lái)在快速止血材料方面所作的研究,并對(duì)它們的止血機(jī)制進(jìn)行了討論。1血小板的等溫作用正常的止血機(jī)理主要包括3個(gè)方面:小血管的收縮、血小板的激活和凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)。其中小血管的收縮是創(chuàng)傷后止血的最早反應(yīng),血管受損后血管平滑肌通過(guò)軸突反射使血管收縮、血流減慢,有利于血液凝固和止血。血小板具有粘附于傷口和異物表面的生理功能,在止血初期具有重要意義。粘附的血小板被激活則可能引起更多的血小板聚集,并從其內(nèi)部釋放出大量的促凝物,進(jìn)而在局部形成血小板血栓而止血。由于環(huán)境因素或者是人體自身因素,正常止血機(jī)理對(duì)于人體受傷大面積出血并不能挽救傷員即將消逝的生命。因此研究快速止血的止血材料是重要的研究課題。2各種止血材料的止血機(jī)制和特點(diǎn)2.1qoikclol的預(yù)防作用由美國(guó)Z-Medica公司生產(chǎn)的QuikClot是一種粉末狀物體。它是由多孔沸石復(fù)合材料組成,未添加任何生物成分,這就避免了物種間疾病傳播和過(guò)敏反應(yīng)。當(dāng)把這種粉末直接施加到出血點(diǎn)后,傷口表面會(huì)迅速形成一層止血痂,阻止內(nèi)部血液的外溢。在豬活體實(shí)驗(yàn)中,對(duì)于致命的出血,QuikClot能大幅降低死亡率。若切斷豬腹股溝的股動(dòng)脈或靜脈,則會(huì)導(dǎo)致83%的死亡率,當(dāng)采用普通敷料止血,死亡率可降為33.4%。若采用QuikClot止血,死亡率可明顯降低到0%,并可有效降低失血量。值得指出的是多孔沸石吸收血液中的水分后會(huì)放出大量的熱,導(dǎo)致傷口炎癥,因此必須研制發(fā)熱量小的多孔沸石材料,以減輕止血過(guò)程中的對(duì)傷口的損傷。在傳統(tǒng)止血方法無(wú)效的情況下以及在止血繃帶無(wú)法接觸到的深層傷口,QuikClot是個(gè)不錯(cuò)的選擇。多孔沸石還具有方便攜帶及儲(chǔ)存,且保質(zhì)期較長(zhǎng)的特點(diǎn)。2.2診斷模型的建立由美國(guó)Medafor公司生產(chǎn)的TraumaDEX是一種以馬鈴薯淀粉為基質(zhì)的海綿狀止血材料。這種海綿狀材料可以在出血點(diǎn)吸收血液中的大量水分,促使血小板和血蛋白的加速凝結(jié),從而達(dá)到止血目的。當(dāng)這種類似于粉末狀的止血物敷抹在傷口表面后,它可明顯加速皮膚傷口的血栓形成,在大約30秒內(nèi)形成一個(gè)止血塊,阻止血液的外流。由于它的止血機(jī)制是靠血液自身的凝結(jié)作用,因此對(duì)傷口愈合則沒(méi)有抑制作用。這些止血物質(zhì)會(huì)在生物體內(nèi)自行分解,且有較長(zhǎng)的保質(zhì)期。該止血材料要通過(guò)吸收血液中的大量水分達(dá)到止血作用,會(huì)導(dǎo)致傷口處溫度升高造成損傷。在29例志愿者前臂上分別做2個(gè)外科切割傷口模型。一處傷口采用TraumaDEX治療,另一處作為對(duì)比組,對(duì)傷口止血時(shí)間和愈合質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。與對(duì)比組的止血時(shí)間(平均381秒)相比,采用TraumaDEX的止血時(shí)間(平均84秒)顯著縮短。TraumaDEX治療組29例中的23例(占79%)得到了立即止血。治療7天后測(cè)量疤痕的長(zhǎng)度和硬化的寬度來(lái)檢測(cè)傷口的愈合情況,發(fā)現(xiàn)TraumaDEX治療組和對(duì)照組沒(méi)有顯著差異。小動(dòng)物活體實(shí)驗(yàn)表明:TraumaDEX對(duì)小傷口的止血效果很好。在豬的腎臟部分切除實(shí)驗(yàn)和肝臟手術(shù)中,它的止血效果也是很好的。美國(guó)HemCon公司推出的以凍干殼聚糖為基質(zhì)的止血繃帶(HemConBandage)能迅速止住大量出血。這種在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中首次亮相的產(chǎn)品采用了殼聚糖,一種主要從蝦蟹殼中提取的帶正電的多糖,能吸引帶負(fù)電的血細(xì)胞并促進(jìn)血液凝固。此外在與血液接觸后,它具有粘性,能緊緊地粘附于創(chuàng)口。殼聚糖的止血、抑菌、抗菌性、生物相容性、促進(jìn)傷口愈合以及易于形成凝膠的性質(zhì)賦予它用作止血材料的良好性能。這種已消毒的繃帶的柔韌性好,可供軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗時(shí)使用,甚至在極其惡劣的天氣和地形亦可使用,它可使傷口形成結(jié)實(shí)的有粘附性的血塊,然后轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。止血方式相類于傳統(tǒng)方式,依靠緊緊纏繞傷口處組織來(lái)抑制流血,用這種繃帶處理的傷口還可以很好地阻止感染。用消毒水可使繃帶輕易脫落。在使用該繃帶時(shí),使其貼于出血處,而不是皮膚上,否則將不起到止血效果。它還有一顯著的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于動(dòng)脈出血HemConBandage可以迅速止住。實(shí)驗(yàn)表明,在常規(guī)止血方法(壓迫止血和使用止血紗布)失效的情況下,用HemConBandage能在2分鐘內(nèi)止血。另外,其優(yōu)異的傷口組織修復(fù)性能也在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上經(jīng)受了嚴(yán)格的考驗(yàn)。2.3納米纖維復(fù)合藥物纖維蛋白敷料(DryFibrinSealantDressing,DFSD)的有效成分是纖維蛋白原粉末、凝血酶和鈣離子等。研究表明,它在控制腎臟、肝臟和動(dòng)脈出血時(shí)有效。在危及生命的動(dòng)物活體(豬)肝臟出血模型中,采用DFSD止血的傷口出血量?jī)H是用醫(yī)用止血紗布的一半,能有效控制出血。這種新一代的纖維蛋白敷料消除了傳統(tǒng)纖維敷料傳染病毒的風(fēng)險(xiǎn)。這種敷料可被人體吸收,在室溫下性質(zhì)穩(wěn)定。它的止血機(jī)理包括血漿中的凝血蛋白的溶解,纖維蛋白原與凝血酶的酶促反應(yīng)形成的纖維蛋白層將緊緊附著在損傷的組織上。美軍在阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)上裝備了該產(chǎn)品。但另一方面,它的易碎性也限制了它在戰(zhàn)場(chǎng)的廣泛應(yīng)用——它的柔韌性不好,如果使用不當(dāng)容易折斷。另外,它高昂的價(jià)格也是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題——每包500美元。麻省理工學(xué)院和香港大學(xué)最近報(bào)道了一種自組裝多肽止血材料。它可在15秒內(nèi)止住傷口的流血。該材料主要由縮氨酸多肽組成,當(dāng)它被施加到流血的傷口時(shí),縮氨酸就會(huì)迅速聚集形成一種膠狀體,以達(dá)到止血效果?？s氨酸膠體最終會(huì)分解為氨基酸,還可作為組織修復(fù)過(guò)程中的成分。該材料不會(huì)對(duì)周圍的細(xì)胞產(chǎn)生損傷,也不會(huì)引起免疫反應(yīng)。甚至在儲(chǔ)存3年后都能夠產(chǎn)生療效。此外,納米纖維屏障可分解成氨基酸縮氨酸溶液,可應(yīng)用于潮濕的、不可控制的環(huán)境,如事故、戰(zhàn)場(chǎng)等,而且它也不含任何動(dòng)物或人類添加劑——生物污染源。由于在傷口上涂抹能夠迅速止血,因此未來(lái)它很有希望在戰(zhàn)場(chǎng)和日常生活中得到更廣泛的應(yīng)用。2.4殼聚糖的制備國(guó)內(nèi)岳武等報(bào)道的舒寧可止血材料是一種高效、易于被機(jī)體降解吸收、無(wú)毒、止血機(jī)理先進(jìn)的止血材料。它的制備工藝:將殼聚糖用2%冰醋酸配成濃度為1.5%的溶液,將膠原蛋白用2%冰醋酸配成濃度為1.2%的溶液,再將殼聚糖、膠原蛋白2種溶液按3:7混合后冷凍干燥即得產(chǎn)品。從止血機(jī)制上看,它的作用由兩方面實(shí)現(xiàn),一方面膠原蛋白利用對(duì)血小板的吸附作用,同時(shí)激活凝血因子對(duì)小血管產(chǎn)生壓迫而止血;另一方面殼聚糖利用促進(jìn)紅細(xì)胞的聚集形成紅色血栓或凝血塊。在對(duì)動(dòng)物活體進(jìn)行的舒寧止血材料性能實(shí)驗(yàn)表明,它的止血效果及止血可靠性均比傳統(tǒng)的明膠海綿要好,創(chuàng)面愈合效果良好,并可以被生物體完全吸收。舒寧可止血材料性能的在一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了優(yōu)良的效果,見(jiàn)表1。3殼聚糖在血紅蛋白輸注后又會(huì)對(duì)血液的穩(wěn)定和成分的作用,有利于血止血藥主要通過(guò)增強(qiáng)體內(nèi)凝血因素或抑制抗凝血因素促使凝血,以達(dá)到止血目的。Quickclot,TraumaDEX之所以能夠快速止血,在于它加速了正常止血過(guò)程——在出血點(diǎn)吸收血液中的大量水分、促使血小板和血蛋白的加快凝結(jié),也是靠血液自身的凝結(jié)作用達(dá)到止血目的。而HemConBandage和舒寧可則是通過(guò)一種主要帶正電的殼聚糖分子來(lái)吸引帶負(fù)電的血細(xì)胞聚集而促進(jìn)血液凝固,與此同