中醫(yī)學(xué)-太陰病辨證論治

第五章太陰病辨證論治第五章太陰病辨證論治概

論

第一節(jié)太陰病辨證綱要第二節(jié)太陰病本證

第三節(jié)

太陰病兼變證

第四節(jié)太陰病預(yù)后第五節(jié)太陰病欲解時(shí)概論一、概念1.太陰：手、足太陰二經(jīng)和肺、脾二臟。2.太陰?。和庑扒址柑?，導(dǎo)致脾陽不足，運(yùn)化無力，寒濕內(nèi)停，升降失常則形成太陰病。二、太陰病成因①本經(jīng)自?。和庑爸苯忧址钢薪耿谒鱽恚喝柌∈е握`治，損傷中陽，脾胃受損從而轉(zhuǎn)為太陰病。三、太陰病臨床表現(xiàn)及病機(jī)臨床表現(xiàn)：腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛病機(jī)：脾陽虛衰，寒濕內(nèi)盛，升降失常。四、太陰病分類1.太陰病本證：腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，且自利不渴。2.太陰病兼變證：兼表證兼腹痛證寒濕發(fā)黃證五、太陰病的治療原則：1.太陰病本證：“當(dāng)溫之”——溫中祛寒，健脾燥濕“四逆輩”——理中丸、四逆湯一類方劑。2.太陰病兼變證：①兼表證，里虛不甚，表證為主者，宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用桂枝湯；②若兼腹痛拘急宜通陽益脾，活絡(luò)止痛，兼大實(shí)痛宜化瘀通絡(luò)，用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯；③寒濕發(fā)黃者則“于寒濕中求之”，即溫陽散寒，除濕退黃。六、太陰病的轉(zhuǎn)歸1.經(jīng)過恰當(dāng)治療或自身陽氣恢復(fù)，其病得愈。2.太陰病過用溫燥，或寒濕久郁化熱，陽復(fù)太過，由太陰而轉(zhuǎn)出陽明。3.病邪內(nèi)傳，太陰病由于失治誤治，陽衰加重，病邪又可傳入少陰或厥陰?！秱摗ぬ幉∶}證并治》原文第273條：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。第274條：太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。第275條：太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上。第276條：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。第277條：自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩。第278條：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。第279條：本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。第280條：太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。第一節(jié)太陰病辨證綱要原文

273條：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。講析：太陰病的提綱證太陰病是脾陽不足，運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)停，升降失常所導(dǎo)致的疾病。腹?jié)M：中焦陽虛，寒凝氣滯，或因運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，故見腹?jié)M。嘔吐：脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，中陽不足，升降失職，濁陰上逆則嘔吐。食不下：脾胃虛弱，受納腐熟運(yùn)化功能失職，故食不下。自利益甚：中氣下陷，寒濕下滲則見自利。自利是指自發(fā)性下利，非誤治所致，“自利益甚”指下利逐漸加重，乃由于嘔吐而食不下，使脾胃更傷，氣陷更甚所致。時(shí)腹自痛：太陰虛寒腹痛的特點(diǎn)，乃因中焦陽虛，寒凝氣滯，或寒濕內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯所致，常表現(xiàn)為時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按。禁例

若下之，必胸下結(jié)硬：若將腹?jié)M、嘔吐、不欲食、腹痛誤認(rèn)為陽明里實(shí)證而誤用下法，使中陽更傷，脾胃更弱，運(yùn)化無力，水停食阻，寒凝氣滯更甚，可導(dǎo)致胸下結(jié)硬。結(jié)論病機(jī)：脾陽不足，寒濕內(nèi)盛，升降失常。治法：溫中散寒，健脾燥濕。第二節(jié)太陰病本證原文277條：自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。詞解：①藏有寒：藏同臟，指脾臟虛寒。

②四逆輩：指四逆湯、理中湯一類方劑。講析：本條論太陰病的主證、病機(jī)和治則。分析自利：脾陽虛弱，運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)停，水濕下滲不渴：無熱邪傷津且下利較輕，津未液傷藏有寒當(dāng)溫之宜服“四逆輩”

單純脾陽虛寒：理中湯由脾及腎，伴腎陽虛：四逆湯第三節(jié)太陰病兼變證一、太陰兼表證原文276條：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。講析：本條論太陰兼表的證治。[辨證提要]辨證要點(diǎn)：本證以太陽中風(fēng)證為主，伴有輕度太陰病證候，辨證要點(diǎn)是脈浮，發(fā)熱惡寒，輕度下利等病機(jī)：素體脾陽不足伴風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽和里方藥：桂枝湯太陰、太陽同病太陽為主：太陰體質(zhì)的人感受外邪，辨證要點(diǎn)是脈浮，發(fā)熱惡寒，輕度下利等太陰太陽并重：脾虛下利兼表邪不解，辨證要點(diǎn)為下利不止，心下痞硬，兼發(fā)熱惡寒，脈不浮太陰為主：脾虛下利益甚，腹?jié)M而吐，食不下，腹痛276條：桂枝湯163條：桂枝人參湯理中湯二、太陰腹痛證原文第279條：本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。原文第280條：太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。講析：二條論太陽病誤下邪陷太陰的證治及脾虛氣弱者當(dāng)慎用攻伐之品。桂枝加芍藥湯分析太陽病醫(yī)反下之腹?jié)M時(shí)痛屬太陰太陰脾絡(luò)受傷氣血不和氣不利則滿血不和則痛時(shí)腹自痛？四逆輩×桂枝加芍藥湯桂枝加芍藥湯分析治法：通陽益脾，活絡(luò)止痛方藥：桂枝加芍藥湯桂枝+甘草：辛甘化陽，通陽益脾生姜+大棗：辛甘合化，補(bǔ)脾和胃重用芍藥：一者與甘草配伍，緩急止痛，一者活血和絡(luò)。芍藥：味苦。主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。生川谷。筋脈失養(yǎng)桂枝加芍藥湯證的發(fā)展虛證氣血兩虛腹中急痛大實(shí)痛小建中湯實(shí)證桂枝加大黃湯氣滯血瘀脾絡(luò)不通腹?jié)M時(shí)痛桂枝加大黃湯分析桂枝加芍藥湯+大黃加大黃亦有雙重作用其一、因氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯較甚，腹?jié)M痛較重，故加大黃增強(qiáng)其活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)之功；其二、因氣滯不通，亦可導(dǎo)致大便不行，加大黃能導(dǎo)滯通便，邪氣去則絡(luò)脈和，其病自愈。280條太陰為病，脈弱：太陰病，脈弱，這是太陰病的主脈，乃由于脾陽虛弱，鼓動(dòng)無力所致。其人續(xù)自便利：若陽虛加重，使脾胃升降失常，脾氣不升，寒濕下注，可出現(xiàn)下利。設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之：此時(shí)即使出現(xiàn)絡(luò)脈不和，氣滯血瘀的腹?jié)M時(shí)痛或大實(shí)痛，當(dāng)用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯時(shí)，其大黃、芍藥的用量宜輕。以其人胃氣弱，易動(dòng)故也：因有脾陽虛弱，若苦寒藥用量過大，更傷脾陽，易生變證，故曰“易動(dòng)故也”。本條是強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病人的體質(zhì)及脈證來增減藥量，使方藥更適合于病情。[原文]259條：

傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。[講析]本條論太陰寒濕發(fā)黃的證治。三、寒濕發(fā)黃證[辨證提要]辨證要點(diǎn)：太陰發(fā)黃的特點(diǎn)是身目發(fā)黃，黃色晦暗，伴口不渴或渴喜熱飲，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈沉緩。病機(jī)：寒濕中阻，脾陽不振，肝膽疏泄失職。治法：溫中散寒，除濕退黃。方可用后世的茵陳術(shù)附湯等。第四節(jié)太陰病預(yù)后一、太陰中風(fēng)欲愈候（274）二、太陰陽復(fù)自愈候（278）三、太陰轉(zhuǎn)屬陽明候（187）太陰病預(yù)后[原文274條]太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。[提要]太陰中風(fēng)欲愈的脈證特點(diǎn)[講析]1、“陽微陰澀而長(zhǎng)”的含義浮取而微：邪氣漸輕，外邪將解

沉取而澀：脾虛氣弱夾濕，脈行不暢由澀轉(zhuǎn)長(zhǎng)：正氣來復(fù)，邪去正復(fù)

太陰病預(yù)后[原文278條]傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。[提要]太陰病轉(zhuǎn)愈的臨床表現(xiàn)和機(jī)理[講析]1、傷寒轉(zhuǎn)屬太陰的證候2、太陰寒濕可能發(fā)黃的機(jī)理3、太陰病向愈的表現(xiàn)及機(jī)理手足自溫：手足溫溫發(fā)熱。系在太陰：系，聯(lián)系之意，即病屬太陰。

脾家實(shí)：實(shí)，此指正氣充實(shí)，即脾陽恢復(fù)之義。腐穢：指腸中腐敗穢濁之物。太陰病預(yù)后[原文187條]傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便硬者，為陽明病也。[提要]太陰轉(zhuǎn)出陽明的機(jī)轉(zhuǎn)和特征[講析]陽復(fù)太過，由濕化燥，由寒變熱，由虛轉(zhuǎn)實(shí)，由陰出陽

大便硬

病案選釋唐某，女，27歲，1984年3月12日診。產(chǎn)后15天，大便不行五天，小腹疼痛急劇，惡露6天前已盡?？滔赂雇磩×?，急迫難忍，有針刺感，夜間尤甚，捫診拒按，壓之更甚，無便意感，舌紅少苔，脈象沉弦，

案一診為產(chǎn)后瘀熱不行，陽明結(jié)滯。治以通府行滯方用桂枝加大黃湯加味：大黃、益母草、桂枝各15克，赤芍、白芍各18克甘草6克，生姜少許，大棗10克。急火煎煮。頓服疼痛立止。案一按語：產(chǎn)后多瘀多虛，惡露閉阻過早，瘀血內(nèi)結(jié)，絡(luò)脈阻滯，故小腹刺痛。又大便五日未行，則有陽明燥熱內(nèi)結(jié)之象。此胞宮與陽明俱病，兩邪相加，故疼痛不已。用桂枝加大黃湯以行血消瘀，通陽明之實(shí)。加丹參、益母草在于增強(qiáng)活血行瘀之功，瘀去陽明得通則疼痛自已。

出處：桂枝加大黃湯治療腹痛.趙正良.四川中醫(yī).1990；（6）：31.案一劉渡舟醫(yī)案：李某某，男，36歲?；悸粤〖玻嗄陮抑尾挥?。大便下利兼有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹?jié)M疼痛拒按。脈弦有力，舌絳苔黃。

案二此脾胃氣血不和挾有陽明凝