中醫(yī)住院病人病情評(píng)估表

住院病人病情評(píng)估表科室 床號(hào) 住院號(hào)般資料姓名 性別年齡 職業(yè) 民族初步診斷 入院時(shí)間入院方式：口步行口輪椅口平車(chē)口背入 第次入院病史采集、體檢：口經(jīng)管醫(yī)師口值班醫(yī)師口進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心口不關(guān)心□過(guò)于關(guān)心口無(wú)人照顧基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介：一、四診檢查：體格檢查：T P R BP 體重（-*）望診望診:□有神□萎靡口倦怠口煩躁□嗜睡□昏迷口恍惚口澹妄□其他面色:□如?？诩t潤(rùn)□兩獗潮紅□曉白□蒼白□萎黃□晦暗□青紫□無(wú)光澤□其他形態(tài):□正?？诓铰钠D難口步履蹣跚□半身不遂口蜷臥口不得平臥口其他形體:□正?！醴逝挚谙菘谄渌橹?□開(kāi)朗□憂慮口易怒口恐懼□悲觀□思慮□其他皮膚:色澤：口正常□黃染口紅斑□紫組□潮紅□干燥□甲錯(cuò)□其他完整性:□完整口丘疹□出血點(diǎn)□破潰□癰疳□水腫□其他呼吸:□均勻口喘息口氣短口氣息衰微口氣粗聲重□其他咳嗽:□無(wú)口有（□咳嗽痰多口咳嗽痰少口干咳無(wú)痰□咳嗽陣作□咳甚則喘）□其他咳痰:□無(wú)口有（痰量□痰黃□痰白口黏稠□稀薄口不爽）口其他舌苔:□薄白口薄黃□黃苔□白苔口膩腐□白膩□黃膩□黑苔口其他舌質(zhì):□淡紅口淡白口紅絳口青紫口舌邊尖紅口齒痕裂紋胖大口瘦小□其他（二）聞診聲音：□正?？谝魡　跏б簟蹂ＵZ(yǔ)口呃逆口呻吟口語(yǔ)音低微□喘息氣粗咳聲無(wú)力或重濁氣味：□無(wú)□有（口臭口腥臭口其他）（三）問(wèn)診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱口煩熱□潮熱□壯熱□其他汗：□正?！鯚o(wú)汗□有汗口自汗□盜汗□大汗□其他感知:口渴：聽(tīng)力：視力：□疼痛□不渴□正?！跽！躔W口麻木部位口渴欲飲口渴不欲飲下降口耳聾（口左下降口失明（□左性質(zhì)□其他□右）口右）發(fā)作時(shí)間睡眠：□正?！跻闺y入寐口夜夢(mèng)紛紜□易醒口早醒□其他輔助用藥飲食：□飲食正?？诩{呆口饑不欲食口食后作脹□多食善饑口厭油膩口其他大便：□正?！鹾１　趺亟Y(jié)口柏油便口便中帶血□完谷不化□失禁□造痰其他小便：口正常口消長(zhǎng)口短赤口渾濁口尿中帶血口淋漓不盡口尿失禁其他經(jīng)產(chǎn)：胎 產(chǎn)人流自然流產(chǎn)經(jīng)帶其他（四）切診脈：□正?？诟　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細(xì)口結(jié)代其他脫腹：口正?？诿洕M口痛而喜按口痛而拒按口其他二、辨證（-）病因外感六淫（□風(fēng)口寒□暑□濕□燥口火）內(nèi)傷七情（□喜□怒口憂□思□悲□恐□驚）飲食（口不節(jié)口不潔）□勞倦口外傷口其他（二）病位□心口肝□脾口肺□腎口小腸口膽口胃口大腸口膝胱□經(jīng)絡(luò)□皮毛口筋竹□其他（三）病性口氣滯口血瘀口痰飲口血虛□陰虛口氣虛口陽(yáng)虛口其他三、基礎(chǔ)情況過(guò)敏藥物或食物：口無(wú)口有：手術(shù)外傷史：□無(wú)口有：個(gè)人特殊嗜好：□無(wú)口有：家族遺傳及傳染病史：口無(wú)口有：陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：重要的輔助檢查：□無(wú)口有：特殊的陰性體征：口無(wú)口有：風(fēng)心腦血管：口無(wú)□有：險(xiǎn)因呼吸系統(tǒng)：口無(wú)□有：素消化系統(tǒng)：口無(wú)□有：評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)：口無(wú)□有：其他：口無(wú)□有：其他不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃：評(píng)估等級(jí)：□一般□病重口病危 處置結(jié)果：口收治口轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：口特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間 提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名MA住院病人再評(píng)估表科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：病情變患者目前情況：化意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡□煩躁□昏迷□其它時(shí)評(píng)自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它估體格檢查：T P R BP 體重陽(yáng)性體征：□無(wú)口有：重要的輔助檢查：□無(wú)□有：特殊的陰性體征：□無(wú)口有：觀察病情：口及時(shí)□不及時(shí)原因危急值處理：□及時(shí)□不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：□正確口不正確理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：□及時(shí)□不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：口及時(shí)口不及時(shí)原因輸血：口及時(shí)口不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時(shí)口不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：口良好□欠佳□沒(méi)有溝通口無(wú)法溝通□其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是口否原因:會(huì)診：□否□是會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否□是口轉(zhuǎn)科□轉(zhuǎn)院

評(píng)估等級(jí)：□一般□病重□病危護(hù)理等級(jí)：□特級(jí)護(hù)理 □一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評(píng)估時(shí)間出院出院時(shí)患者情況：前評(píng)意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡□煩躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常□全癱□截癱 □偏癱 □其它估體格檢查：T P R BP 體重陽(yáng)性體征：□無(wú)口有：重要的輔助檢查：□無(wú)□有：特殊的陰性體征：口無(wú)口有：出