外科學(xué)學(xué)習(xí)資料：急腹癥

PAGE第十四章急腹癥第一節(jié)概述急腹癥（acuteabdomen）是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)治療的腹部疾病的總稱。具有起病急、進(jìn)展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜的共同特點(diǎn)。一旦延誤診斷，或治療不當(dāng)，將給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害、甚至死亡，因此應(yīng)引起高度重視?！靖雇礄C(jī)制】腹部的疼痛感覺(jué)有內(nèi)臟痛、軀體痛和牽涉痛三種。1.內(nèi)臟痛：臟層腹膜覆蓋包裹腹腔內(nèi)的各器官的被膜，受自主神經(jīng)或內(nèi)臟神經(jīng)支配。來(lái)自腹腔各器官的病理性刺激，通過(guò)內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)自主神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腹痛感覺(jué)，稱為內(nèi)臟痛。具有疼痛定位不準(zhǔn)確、呈彌散性鈍痛的特點(diǎn)，常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。主因內(nèi)臟空腔器官的管壁肌層張力改變或?qū)嵸|(zhì)器官的包膜受壓所致，前者多見(jiàn)于空腔器官缺血、炎癥、化學(xué)、或機(jī)械刺激，或平滑肌痙攣、強(qiáng)烈收縮、突然膨脹等；后者多見(jiàn)于實(shí)質(zhì)性器官充血、腫大或鄰近壓迫等。而刀割、針刺、燒灼等外界強(qiáng)烈刺激，并不引起內(nèi)臟痛。2.軀體痛：壁腹膜緊貼腹壁，受脊神經(jīng)支配。壁腹膜受刺激后產(chǎn)生的疼痛，稱為軀體痛。具有定位準(zhǔn)確、疼痛敏銳的特點(diǎn)，與病變器官所在部位一致，常伴有明確的壓痛和腹肌反射性痙攣甚至強(qiáng)直。3.牽涉痛：是指內(nèi)臟痛到達(dá)一定程度后，可牽涉相應(yīng)的淺表部位產(chǎn)生疼痛。病變器官與牽涉痛部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維分布，通常胃、十二指腸、肝、膽囊、胰腺的牽涉痛在上腹部，空腸、回腸、橫結(jié)腸的牽涉痛局限于臍周，而降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸的牽涉痛多位于恥骨上區(qū)域?！静∫蚝头诸悺恳鸺备拱Y的疾病很多，根據(jù)常見(jiàn)病因，主要分類如下：炎癥性疾病急性膽囊炎：表現(xiàn)為進(jìn)食油膩食物后或夜間突發(fā)右上腹劇烈疼痛，向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐，病情重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體格檢查Murphy征陽(yáng)性，右上腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增多、核左移，血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高。B超為首選檢查方法。急性胰腺炎：水腫型癥狀輕，最多見(jiàn)，積極內(nèi)科治療有效。出血壞死型病情危重死亡率高。常因暴飲暴食、酗酒、膽道梗阻誘發(fā)，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，常向左腰背部放射，可伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)腹部或全腹明顯壓痛、腹肌緊張。血、尿淀粉酶測(cè)定對(duì)確診有重要意義。急性梗阻性化膿性膽管炎：表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或精神癥狀發(fā)。B超可了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，對(duì)診斷很有幫助。急性闌尾炎：以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點(diǎn)。右下腹局限性固定壓痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)常陽(yáng)性。需注意嬰幼兒、老年人、妊娠婦女等特殊類型的急性闌尾炎。消化道穿孔性疾病胃十二指腸潰瘍急性穿孔：病程經(jīng)過(guò)可分為三個(gè)階段：第一階段為化學(xué)刺激期，系酸性胃內(nèi)容物流入腹腔形成化學(xué)性炎癥刺激腹膜，腹膜刺激征明顯；第二階段為反應(yīng)性期，因穿孔６～８小時(shí)后細(xì)菌開始繁殖并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，大量腹腔炎性滲出物中和了胃酸，腹痛反而減輕；第三階段為化膿性感染期，通常病情危重，死亡率高。腹部立位X線平片?？梢?jiàn)膈下游離氣體，有助于診斷。胃癌急性穿孔：年齡通常超過(guò)40歲，全身情況差，明顯消瘦，曾嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，穿孔前腹痛不規(guī)律，口服堿性藥物或抑酸藥物無(wú)效。急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因引起，多見(jiàn)于腸傷寒、腸結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)腸阿米巴病等。梗阻或絞窄性疾病膽道系統(tǒng)結(jié)石：膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石均可引起急性右上腹痛或右季肋部疼痛，伴發(fā)熱或黃疸等表現(xiàn)，為結(jié)石梗阻膽道，繼發(fā)感染所致。急性腸梗阻：急性機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn)，確診機(jī)械性腸梗阻后須進(jìn)一步判斷是單純性還是絞窄性，并明確病因（粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸道腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等）。（３）腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)：胃、大網(wǎng)膜、脾、卵巢等均可發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，但很少見(jiàn)。腹腔臟器破裂出血性疾病可因外傷、腫瘤、炎癥等原因引起，均有類似的急性失血乃至休克表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、進(jìn)行性紅細(xì)胞與血紅蛋白減少等。有外傷史者應(yīng)注意肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血的可能。有肝區(qū)疼痛、消瘦等表現(xiàn)者，應(yīng)考慮肝癌破裂出血的可能。腹腔血管性病變腸系膜血管缺血性疾?。嚎捎赡c系膜動(dòng)脈栓塞或血栓引起，也可由腸系膜靜脈血栓形成而致。急性腸系膜動(dòng)脈栓塞的栓子多來(lái)自心臟，如心瓣膜病、心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎；腸系膜動(dòng)脈血栓多是在動(dòng)脈硬化或狹窄的基礎(chǔ)上形成；腸系膜靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓致血流淤滯、高凝狀態(tài)及外傷或手術(shù)造成的血管損傷。腹痛劇烈，難以用一般藥物緩解，但腹部體征與其不相稱，開始時(shí)腹軟不脹、輕壓痛，此后腹部逐漸膨脹、壓痛明顯、腸鳴音消失。腸管缺血壞死后可有明顯腹膜刺激征。腹部選擇性動(dòng)脈造影有較高的診斷價(jià)值。腹主動(dòng)脈瘤：典型癥狀是急性腹痛和腰背痛，迅速發(fā)生休克。破裂約70%出血破入腹膜后，約25%向前破入腹腔，死亡率極高。其他疾病腹外臟器疾病和全身性疾病所致急性腹痛亦應(yīng)引起重視。某些胸部疾病，如肺炎、肋間神經(jīng)痛、（膈）胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。慢性鉛中毒、急性鉈中毒、糖尿病酮癥酸中毒、肝性血卟啉病、原發(fā)性高脂血癥等中毒或代謝障礙性疾病亦伴發(fā)不同程度的腹痛，造成診斷困難。腹型紫癜、腹型風(fēng)濕熱、某些原因造成的急性溶血亦可表現(xiàn)為急性腹痛，應(yīng)注意鑒別?！驹\斷】1．病史收集全面、詳細(xì)了解病史，客觀地進(jìn)行分析是診斷急腹癥的關(guān)鍵，既要包括各個(gè)方面，重點(diǎn)又應(yīng)放在腹痛方面。(1)年齡與性別：膽道及腸道的先天性疾病多見(jiàn)于嬰幼兒。腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸梗阻等多見(jiàn)于幼兒。急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎多見(jiàn)于青壯年。膽囊炎、膽石癥、消化道腫瘤以中老年人多見(jiàn)。異位妊娠破裂主要發(fā)生在生育期婦女。胃、十二指腸潰瘍穿孔以男性居多，急性胰腺炎又以女性略多。(2)過(guò)去史：病人以前的疾病史或手術(shù)史對(duì)腹痛的診斷也是有價(jià)值的，既可排除又可提示可能的疾病。如已作膽囊切除者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；有膽管結(jié)石手術(shù)史者，應(yīng)考慮膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)的可能，如疑為潰瘍病急性穿孔，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)潰瘍病史；闌尾炎、膽道疾病、泌尿系結(jié)石等常有過(guò)去類似發(fā)作史；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)；月經(jīng)史對(duì)診斷與鑒別診斷也十分重要。(3)起病情況：先有發(fā)熱、嘔吐，后有腹痛，常為內(nèi)科疾患；先有腹痛，后有發(fā)熱、嘔吐，則常為外科疾患。急性胰腺炎、膽絞痛、潰瘍病急性穿孔常與暴飲暴食、情緒劇變有關(guān)。腸套疊多與飲食突變有關(guān)。嵌頓性疝多與腹內(nèi)壓增加因素有關(guān)。膽囊炎及膽石病多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)病。劇烈活動(dòng)后突然腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)可能。(4)腹痛情況：①腹痛發(fā)生的誘因：急性腹痛常與飲食有關(guān)，如膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物后；急性胰腺炎常與過(guò)度飲食或過(guò)量飲酒有關(guān)；胃、十二指腸潰瘍病穿孔在飲食后多見(jiàn)；、劇烈活動(dòng)后突然腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)之可能；驅(qū)蟲不當(dāng)可以是膽道蛔蟲病的誘因。②腹痛發(fā)生的緩急：開始時(shí)腹痛輕，隨后逐漸加重，多為炎癥性病變；腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見(jiàn)于實(shí)質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、臟器扭轉(zhuǎn)等，如急性腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻等。③腹痛的部位：一般情況下，腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。因此，根據(jù)腹腔內(nèi)臟器官的解剖位置，即可初步判斷病變所在臟器（圖14-1）。如胃、十二指腸潰瘍穿孔疼痛開始于上腹部，后波及全腹。值得注意的例外情況有：a.腹腔外的疾病引起的腹痛，如右側(cè)肺炎、胸膜炎，由于炎癥刺激肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)分支（T6～L1），可引起右側(cè)上、下腹痛，易被誤診為膽囊炎、闌尾炎；b.急性闌尾炎的腹痛始于上腹或臍周，后轉(zhuǎn)移至右下腹闌尾區(qū)；c.異位內(nèi)臟病變，如左下腹闌尾、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。圖14-1急腹癥的疼痛部位④腹痛的性質(zhì)：具有重要的診斷價(jià)值。腹痛性質(zhì)大體可分為三種：a.持續(xù)性腹痛多因炎癥、缺血、出血或腫瘤浸潤(rùn)引起。b.陣發(fā)性腹痛多為空腔臟器的平滑肌痙攣或梗阻所致，如胃腸、膽道、輸尿管等，絞痛為其中最劇烈者。c.持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇，多表示炎癥和梗阻并存，如絞窄性腸梗阻、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎等。刀割樣腹痛是化學(xué)性腹膜炎的特點(diǎn)，如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等。膽道蛔蟲病表現(xiàn)為鉆頂樣疼痛。某些部位的特殊牽涉痛對(duì)診斷很有幫助，如急性膽囊炎牽涉右肩背部疼痛，輸尿管結(jié)石牽涉大腿內(nèi)側(cè)或會(huì)陰部疼痛。⑤腹痛的程度：一般可反映腹內(nèi)病變的輕重，但由于個(gè)體對(duì)疼痛敏感程度及耐受程度不同而有差別。一般來(lái)說(shuō)，炎癥性刺激引起的腹痛輕，空腔臟器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄缺血、化學(xué)刺激所產(chǎn)生的疼痛程度較重，維以忍受，如膽道蛔蟲所致膽絞痛，輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石所致腎絞痛，病人腹痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安。胃十二指腸穿孔，消化液對(duì)腹膜的化學(xué)刺激，呈刀割樣痛，病人平臥不敢翻動(dòng)，不敢深吸氣，甚至拒按腹部。疼痛敏感部位的睪丸扭轉(zhuǎn)疼痛也相當(dāng)劇烈。⑥疼痛的放射：由于病變的刺激，通過(guò)腹腔神經(jīng)和相應(yīng)的脊髓段反射在與病變器官不一致的體表。如膽囊炎、膽道結(jié)石的疼痛可放射至右肩部；胰腺炎引起腰背部及左肩部疼痛；腎、輸尿管結(jié)石的疼痛可放射至下腹及會(huì)陰部。(5)消化道癥狀：除腹痛外尚需了解伴隨的消化道癥狀。①惡心、嘔吐：可由于嚴(yán)重腹痛所引起。嘔吐的原因常由于胃腸道疾病所致。因此，嘔吐常繼腹痛后發(fā)生。消化性潰瘍穿孔常無(wú)嘔吐；急性膽囊炎常伴嘔吐；急性闌尾炎嘔吐常在腹痛后3～4小時(shí)出現(xiàn)；急性胃腸炎則相反，發(fā)病早期頻繁嘔吐；高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁；低位小腸或結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或不發(fā)生。嘔吐物的顏色，內(nèi)容物及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關(guān)；嘔吐物為宿食，不含膽汁見(jiàn)于幽門梗阻；嘔吐物混有膽汁者提示梗阻部位在膽總管匯入十二指腸以遠(yuǎn)；梗阻部位在小腸，其嘔吐物為褐色，混濁含有渣滓；嘔吐后腹痛減輕者支持小腸梗阻；上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔，應(yīng)想到膽道蛔蟲癥；嘔血或咖啡樣物為上消化道出血；嘔吐物呈咖啡色，有腥臭味可能是急性胃擴(kuò)張；嘔吐物為糞水樣，常為低位腸梗阻。②排便情況：如腹痛后停止排氣排便，常為機(jī)械性腸梗阻。腹腔內(nèi)有急性炎癥病灶常抑制腸蠕動(dòng)，也可引起便秘。大量水樣瀉伴伴痙攣性腹痛提示急性胃腸炎。小兒腹痛，排果醬樣便是腸套疊的特征。臍周疼痛、腹瀉和醒臭味血便提示急性壞死性腸炎。(6)其他伴隨癥狀：腹腔內(nèi)感染病灶一般可伴有不同程度的發(fā)熱，急腹癥往往是先腹痛后發(fā)熱，發(fā)熱程度與感染嚴(yán)重程度有關(guān)。重癥感染者可有寒戰(zhàn)、高熱，如急性重癥膽管炎。伴貧血、休克可能有腹腔內(nèi)出血或消化道出血。梗阻性黃疸見(jiàn)于肝、膽、胰疾病。腹痛伴有尿頻、尿急、尿痛、血尿或排尿困難，應(yīng)考慮到泌尿系疾病2．體格檢查(1)全身檢查:通常病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)明顯變化，但晚期腫瘤、結(jié)核、腸傷寒、肝膿腫等病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差。急腹癥病人通常為急性病容、表情痛苦。腹腔炎癥性和穿孔性疾病病人多采取固定體位，如側(cè)臥蜷曲，以減輕腹膜刺激。陣發(fā)性絞痛病人則坐臥不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。皮膚、結(jié)膜蒼白見(jiàn)于貧血、休克、腫瘤等消耗性疾病及內(nèi)出血。黃疸多見(jiàn)于肝臟、膽道或胰腺疾病。黃疸伴腹痛、高熱、休克、昏迷是急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。(2)腹部檢查:是診斷外科急腹癥的重要環(huán)節(jié)。腹部檢查范圍上至乳頭、下至腹股溝、并按視、觸、叩、聽(tīng)的順序進(jìn)行。①視診：腹部彌漫性脹大見(jiàn)于胃腸道梗阻，尤其是低位腸梗阻，或腸麻痹、腹膜炎晚期，表現(xiàn)為全腹對(duì)稱性膨脹。局限性腹部膨脹可見(jiàn)于腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓性疝或股疝。膽囊腫大時(shí)可表現(xiàn)為右上腹隨呼吸運(yùn)動(dòng)的犁形腫塊。中上腹膨隆，可見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張。舟狀腹見(jiàn)于胃十二指腸潰瘍穿孔早期。急性腹膜炎時(shí)，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或完全消失。胃蠕動(dòng)波由劍突下開始，向右下方移動(dòng)，最后消失于幽門區(qū)，而幽門梗阻時(shí)則相反。小腸蠕動(dòng)波由左上腹向右下腹移動(dòng)，而一旦出現(xiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，則多提示為腸梗阻。②觸診：應(yīng)由無(wú)疼痛處開始，逐漸移向痛處，并由淺入深逐層觸診。腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的重要體征，局限性抑或彌漫性腹膜炎代表腹膜炎的程度或范圍。腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在部位。隨著病情變化，腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。急性胃腸穿孔時(shí)，胃腸內(nèi)容物流入腹腔刺激腹膜，引起化學(xué)性腹膜炎，腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直。胰腺炎時(shí)，因胰腺位置深在，腹肌緊張一般為輕度至中度。通常，細(xì)菌性腹膜炎時(shí)腹肌緊張較顯著，其次是阿米巴性、血性腹膜炎腹肌緊張較輕；但年老體弱者，腹肌緊張通常不明顯；腹部脂肪厚而松馳，或肌肉不發(fā)達(dá)者，腹肌緊張亦不明顯。觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)的腹部包塊，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動(dòng)性、邊界、表面情況、壓痛反應(yīng)等，炎癥性包塊多有明顯壓痛，惡性腫塊表面多不光滑、多無(wú)壓痛，囊性包塊觸軟、表面光滑或有波動(dòng)感；源于大網(wǎng)膜、腸系膜、胃腸的腫塊多活動(dòng)良好，而肝、胰腺和腹膜后腫物多不活動(dòng)。腸套疊可觸及“臘腸樣”腫塊。男性病人應(yīng)檢查睪丸是否正常、有無(wú)扭轉(zhuǎn)。③叩診：應(yīng)從無(wú)疼痛處開始，用力要均勻。叩痛見(jiàn)于腹膜炎癥。叩診呈鼓音，提示胃腸脹氣或氣腹。叩診呈濁音或?qū)嵰籼崾靖箖?nèi)有腫塊或積血。腹腔內(nèi)積液超過(guò)500ml時(shí)，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性。肝濁音界縮小或消失或見(jiàn)于胃腸道穿孔、嚴(yán)重腹脹或肺氣腫病人。④聽(tīng)診：聞及振水音提示胃腸內(nèi)大量積液，如幽門梗阻、急性腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等。腸鳴音亢進(jìn)，或伴有氣過(guò)水聲或金屬音，多為機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失，見(jiàn)于麻痹性腸梗阻、腹膜炎、腸管穿孔或壞死。聞及血管雜音提示腹內(nèi)血管病變。(3)直腸、陰道指診：對(duì)于診斷不明確的病人，是必要的檢查。指套帶粘液及血液可能為腸套疊、直腸癌或腸炎。觸痛明顯或有波動(dòng)感提示盆腔積膿或積血。宮頸觸痛、飽滿、后穹隆穿刺見(jiàn)不凝血時(shí)，應(yīng)疑為異位妊娠破裂。3．輔助檢查(１)血液學(xué)檢查：血細(xì)胞比容測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白定量等有助于診斷肝脾破裂、異位妊娠破裂等出血性疾病。:白細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于了解機(jī)體抗感染反應(yīng)能力，升高可見(jiàn)于消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等炎癥。各種損傷如閉合性腹外傷等，白細(xì)胞也升高。重度感染時(shí)，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞核左移，但極重度感染，如粟粒性結(jié)核、敗血癥等，中性粒細(xì)胞可減少。血電解質(zhì)測(cè)定及血?dú)夥治鲇兄ε袛鄼C(jī)體水、電解質(zhì)代謝狀態(tài)和酸堿平衡狀況。(２)尿液、糞便檢查：血尿提示急性腎炎、泌尿系結(jié)石，若發(fā)生于外傷后，則提示泌尿系損傷可能。尿白細(xì)胞增多或呈現(xiàn)為膿細(xì)胞，則表明有泌尿系感染的可能。糞便內(nèi)帶鮮紅色血，提示下消化道（尤其直腸、肛門）出血，柏油樣便提示上消化道出血，膿血便伴腹痛多為細(xì)菌性痢疾或阿米巴痢疾。(３)診斷性腹腔穿刺或灌洗：對(duì)診斷不確切的急腹癥病人，如腹部叫診有移動(dòng)性濁音，可做腹腔穿刺。穿刺點(diǎn)多選擇在兩側(cè)下腹部臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處。穿刺液為血液，應(yīng)置于管內(nèi)觀察，若迅速凝固，可能是誤穿血管所致；若為不凝血?jiǎng)t提示腹腔內(nèi)出血；但應(yīng)注意，腹腔內(nèi)大量活動(dòng)性出血時(shí)亦常很快凝固。黃色或黃綠色混濁無(wú)臭液體多為胃十二指腸潰瘍穿孔或小腸穿孔，而惡臭的混濁液體多為大腸穿孔或合并產(chǎn)氣桿菌感染。膽汁樣液體多來(lái)自膽道或十二指腸。血性腹水多為重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管病變等。如穿刺未抽出液體，可注入等滲鹽水至少500ml，然后對(duì)抽吸液做涂片鏡檢，如紅細(xì)胞多于0.1×1012/L,或白細(xì)胞多于0.５×10９/L,則有診斷價(jià)值。但對(duì)診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者，不宜采用此方法。(４)X線檢查：是急腹癥輔助診斷的重要項(xiàng)目之一。胸腹立位片或透視可觀察有無(wú)肺炎、胸膜炎，膈肌位置及運(yùn)動(dòng)、膈下有無(wú)游離氣體，胃泡大小，小腸有無(wú)積氣、液氣平面，結(jié)腸內(nèi)有無(wú)氣體，有無(wú)陽(yáng)性結(jié)石影等。膈下游離氣體是消化道穿孔或破裂的證據(jù)。氣體進(jìn)入腹膜后，提示十二指腸或升結(jié)腸、降結(jié)腸后壁穿孔。多個(gè)液氣平面或較大液氣平面說(shuō)明存在機(jī)械性小腸梗阻，此時(shí)結(jié)腸內(nèi)很少或無(wú)氣體存在，在腸梗阻的診斷中具有重要作用。鋇劑灌腸透視在低位結(jié)腸梗阻中具有診斷價(jià)值。異常的鈣化影，包括膽結(jié)石、腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石、闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石等，結(jié)合臨床表現(xiàn)可輔助診斷。(5)B超檢查：B超檢查對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的損傷、破裂、占位性病變等具有重要的診斷價(jià)值。對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊炎及膽總管結(jié)石，B超檢查可提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。B超在探查闌尾糞石、管壁增厚及闌尾膿腫等方面較敏感。對(duì)腹腔內(nèi)出血和積液，不但可以探查積血、積液的量，而且可在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺抽液。泌尿系結(jié)石可見(jiàn)患側(cè)腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張及結(jié)石影像。B超檢查還有助于鑒別婦科急癥，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂等。(6)CT檢查:：在急腹癥診斷中具有重要作用，普遍應(yīng)用于某些急腹癥的診斷，如對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷后破裂出血，急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等均具有重要的診斷價(jià)值。(7)血管造影：在疑有肝破裂出血、膽道出血、小腸出血、腸系膜血管栓塞等疾病時(shí)，可采用選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影，常可確定出血或栓塞的部位和原因，部分出血性或栓塞性病變可同時(shí)行選擇性動(dòng)脈栓塞止血或溶栓治療。(8)內(nèi)鏡檢查：對(duì)于上消化道急性出血者，胃鏡檢查可明確出血部位和病變性質(zhì)。對(duì)可疑有結(jié)腸梗阻或伴有下消化道出血者，可采用纖維結(jié)腸鏡檢查。:(9)腹腔鏡檢查：對(duì)疑難急腹癥，特別是不能排除婦科急癥者，可采用腹腔鏡檢查。除可發(fā)現(xiàn)病變，還可除外某些可疑病變。對(duì)急性膽囊炎、急性闌尾炎、肝囊腫破裂、異位妊娠破裂等疾病可同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。【治療】１.治療原則：急腹癥病情危重，需結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，迅速做出基本判斷，并制定及時(shí)、有效的治療方案。(1)首先要注意病人的全身情況，包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現(xiàn)，應(yīng)盡快搶救休克。一旦休克好轉(zhuǎn)即根據(jù)病情轉(zhuǎn)入下一步治療。危重病人還應(yīng)注意及時(shí)查血電解質(zhì)、肝腎功能，必要時(shí)做血?dú)夥治?。值得提出的是，在有些情況下，休克的病因不去除，休克往往不能穩(wěn)定地好轉(zhuǎn)，如絞窄性腸梗阻時(shí)腸壞死繼續(xù)發(fā)展，常常需要在搶救休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，去除休克病因，才能搶救病人的生命。(2)診斷明確者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，基本上分為三種情況：①需要立即手術(shù)：如急性化膿性或壞疽性闌尾炎；伴有發(fā)熱、黃疸，甚至低血壓的急性梗阻性化膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻；發(fā)生在飯后，且有彌漫性腹膜炎的胃十二指腸潰瘍急性穿孔。②暫時(shí)不需要手術(shù)：如急性單純性闌尾炎；急性膽囊炎無(wú)高熱、黃疸；胃十二指腸潰瘍急性穿孔發(fā)生在空腹或腹膜炎局限。③不需要手術(shù)：如水腫型急性胰腺炎等。需要指出的是，有時(shí)盡管病人需要手術(shù)緊急手術(shù)，但因并發(fā)休克、脫水、電解質(zhì)紊亂，或有心、肺功能衰竭等疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性很大，應(yīng)給予一定時(shí)間的糾正準(zhǔn)備后，方可比較安全地施行手術(shù)。但如病情和危急程度和不及時(shí)處理的危險(xiǎn)性超過(guò)上述情況，為了挽救生命，應(yīng)毫不猶豫地立即手術(shù)，并于術(shù)中、術(shù)后給予糾正。(3)暫時(shí)難以明確診斷者，應(yīng)積極對(duì)癥治療，密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的抗休克，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療。病情觀察過(guò)程中，應(yīng)禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情；避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發(fā)展。一般觀察24-48小時(shí)，在嚴(yán)密觀察過(guò)程中，如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)剖腹探查：①疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性、進(jìn)行性出血；②疑有腸壞死或腸穿孔呈彌漫性腹膜炎者；③經(jīng)非手術(shù)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。(4)手術(shù)原則：爭(zhēng)取比較徹底的手術(shù)，一次性解決問(wèn)題，如急性膽囊炎做膽囊切除術(shù)，腸壞死做腸切除術(shù)，胃十二指腸潰瘍急性穿孔做胃大部切除術(shù)。但應(yīng)根據(jù)具體情況決定，如病情危重、不能耐受徹底手術(shù)，或腹腔感染嚴(yán)重、不適合做徹底的手術(shù)，就應(yīng)考慮分期手術(shù)，如急性膽囊炎只能做膽囊造瘺術(shù)，腸梗阻只能做腸造口術(shù)，胃十二指腸潰瘍急性穿孔只能做穿孔修補(bǔ)術(shù)等，待病情允許時(shí)再考慮行二次徹底手術(shù)。第二節(jié)急性腹膜炎急性腹膜炎是一種常見(jiàn)的急腹癥。腹膜炎可由細(xì)菌、化學(xué)、物理?yè)p傷等引起。按病因可分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹膜炎兩類；按臨床經(jīng)過(guò)可分為急性、亞急性、慢性三類；按病變范圍可分為彌漫性和局限性兩類；按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類?！窘馄噬怼扛鼓し譃橄嗷ミB續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜。壁層貼附于腹壁、橫膈臟面和盆腔的內(nèi)面；臟層覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟層將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及幾個(gè)韌帶。腹膜腔是壁層和臟層之間的潛在間隙，男性是密閉的，女性的則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹膜腔是人體最大的體腔。在正常情況下，腹腔內(nèi)有50～100ml黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用。在病變時(shí)，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。腹膜腔可分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通（圖14-1）。圖14-1腹膜解剖圖連接肝與胃、十二指腸的腹膜稱小網(wǎng)膜；懸垂于胃和橫結(jié)腸之下、小腸之前者為大網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到所及病灶處，將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復(fù)病變和損傷作用。壁層腹膜與臟層腹膜的神經(jīng)來(lái)源并不相同。壁層腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）的支配，對(duì)各種刺激敏感，疼痛定位準(zhǔn)確。當(dāng)壁層腹膜受炎癥刺激時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛和反射性腹肌緊張，是診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí)，通過(guò)膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性疼痛或打嗝。臟層腹膜則受自主神經(jīng)（來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢）支配，對(duì)牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差。多感覺(jué)在臍周痛；重刺激時(shí)?？梢鹦穆首兟?、血壓下降和腸麻痹。腹膜的表面是一層扁平的間皮細(xì)胞，排列規(guī)則。腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚面積相等，為1.7～2ｍ2。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及小分子能透過(guò)腹膜。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞。在急性炎癥時(shí)，腹膜分泌出大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積于病變周圍，發(fā)生粘連，以防感染的擴(kuò)散并修復(fù)受損的組織，可因此而造成腹內(nèi)廣泛的纖維性粘連。腹膜有很強(qiáng)的吸收力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，間皮細(xì)胞基底膜下方的集合淋巴管經(jīng)小孔開口于腹腔，集合淋巴管孔的直徑為8～12um,細(xì)菌平均直徑為0.5～2um，腹膜易于吸收。因此腹膜炎病人采取半臥位，腹膜吸收細(xì)菌延遲，減緩腹膜吸收毒素。在嚴(yán)重的腹膜炎時(shí)可因腹膜吸收大量的毒性物質(zhì)，而引起感染性休克。急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。【病因】1.原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑一般為：①血行播散，致病菌如肺炎雙球菌和溶血性鏈球菌從呼吸道或泌尿系的感染灶，通過(guò)血行播散至腹膜，嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類；②上行性感染，來(lái)自女性生殖道的細(xì)菌，通過(guò)輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔，如淋病性腹膜炎；③直接擴(kuò)散，如泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過(guò)腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔；④透壁性感染，正常情況下，腸腔內(nèi)細(xì)菌是不能通過(guò)腸壁的。但在某些情況下，如肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營(yíng)養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力降低時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即可有可能通過(guò)腸壁進(jìn)入腹膜腔，引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎感染范圍大，膿液的性質(zhì)與細(xì)菌的種類有關(guān)。常見(jiàn)的以溶血性鏈球菌為主的膿液稀薄，無(wú)臭味。2.繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見(jiàn)的腹膜炎。腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見(jiàn)的原因。如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內(nèi)容流入腹腔首先引起化學(xué)性刺激，產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)感染后成為化膿性腹膜炎；急性膽囊炎，膽囊壁壞死穿孔，造成極為嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎；外傷造成的腸管、膀胱破裂，腹腔污染及腹壁傷口進(jìn)入細(xì)菌，可很快形成腹膜炎。腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散也是急性繼發(fā)性腹膜炎的常見(jiàn)原因，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染等，含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散引起腹膜炎（圖14-2）。其他如腹部手術(shù)中的腹腔污染，胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏；腹前、后壁的嚴(yán)重感染也可引起腹膜炎。引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見(jiàn)；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性較強(qiáng)。圖14-2急性腹膜炎的常見(jiàn)原因【病理】胃腸內(nèi)容物或致病細(xì)菌進(jìn)入腹腔后，機(jī)體即產(chǎn)生防御反應(yīng)，腹膜充血、水腫并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量漿液性滲出，以稀釋毒素及減少刺激；并出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加上壞死組織、細(xì)菌的凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚岫蔀槟撘?。以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，并有糞便的特殊臭氣。腹膜炎的轉(zhuǎn)歸除與病人全身情況和腹膜局部防御能力有關(guān)外，也取決于污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和污染的持續(xù)時(shí)間。細(xì)菌及其內(nèi)毒素刺激機(jī)體的防御機(jī)制激活多種炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素-１(IL-1)、(IL-6和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。這些細(xì)胞因子多來(lái)自巨噬細(xì)胞，另一些是直接通過(guò)腸壁屏障逸入腹腔，或由于腹膜損傷組織所生成。腹膜滲出液中細(xì)胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴(yán)重程度。在疾病后期，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子具有損害器官的作用。除了細(xì)菌因素之外，這些毒性介質(zhì)不清除，其終末介質(zhì)NO將阻斷三羧酸循環(huán)而致細(xì)胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官功能衰竭和死亡。此外，腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿液中，腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起脫水、電解質(zhì)紊亂，蛋白減低和貧血，加上發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少。腸管擴(kuò)張、脹氣，可使膈肌抬高而影響心肺功能，使循環(huán)和氣體交換受影響，加重休克機(jī)時(shí)導(dǎo)致死亡。（圖14-3）圖14-3急性腹膜炎的病理生理年輕力壯、抗病能力強(qiáng)者，可使病菌毒力減弱。病變損害輕的能與鄰近的腸管、其他臟器及大網(wǎng)膜粘連，將病灶包圍，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個(gè)部位成為局限性腹膜炎。滲出物逐漸吸收，炎癥消退，自行修復(fù)而痊愈。如局限部位化膿，積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，則可形成局限性膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)所形成的粘連，大多數(shù)無(wú)不良后果，一部分可能會(huì)造成腸管粘連成銳角或扭曲而發(fā)生機(jī)械性腸梗阻?！九R床表現(xiàn)】因病因不同，腹膜炎可突然發(fā)生或漸漸出現(xiàn)，有的可先出現(xiàn)原發(fā)病的征象，以后才逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。1.腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛的程度與發(fā)病的原因、炎癥的輕重、年齡、身體素質(zhì)等有關(guān)。疼痛一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇，因此病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。2.惡心、嘔吐腹膜受到刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，嘔出物多為胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出黃綠色膽汁，甚至為棕褐色糞樣內(nèi)容物。3.體溫、脈搏其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始時(shí)正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原有病變?nèi)鐬檠装Y性，如闌尾炎，發(fā)生腹膜炎之前體溫已經(jīng)升高，發(fā)生腹膜炎之后體溫更加增高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快，如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。4.感染中毒癥狀病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)紺、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或神志不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。5.腹部體征明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。腹部壓痛、肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直。幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音。胃十二指腸穿孔時(shí)膈下有游離氣體，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可能完全消失。如直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆控已有感染或形成膿腫。已婚女性可做陰道檢查或后穹隆穿刺檢查?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片、CT檢查、Ｂ超檢查、腹腔穿刺小腸普遍脹氣并有多個(gè)液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見(jiàn)膈下游離氣體。病史和體檢是診斷急性化膿性腹膜炎的基本依據(jù)，Ｂ超檢查可顯示腹內(nèi)有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)。Ｂ超指導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可幫助診斷。腹腔穿刺的方法是：根據(jù)叩診或Ｂ超檢查進(jìn)行定位，在兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液，根據(jù)抽出液的性質(zhì)來(lái)判斷病因。抽出液可為透明、混濁、膿性、血性、含食物殘?jiān)图S便等幾種情況。結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水；胃十二指腸急性穿孔時(shí)抽出液呈黃色、混濁、含膽汁、無(wú)臭氣；飽食后穿孔時(shí)可含食物殘?jiān)?；急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為血性，胰淀粉酶含量高；急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣；絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重；如抽出的是全血，要排除是否刺入器官或血管。抽出液還可以做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。腹內(nèi)液體少于100ml時(shí)，腹腔穿刺往往抽不出液體，可注入一定量的生理鹽水后再進(jìn)行抽液檢查。但急腹癥時(shí)腹部常有大量氣體，影響診斷的正確性，因而CT檢查顯得更為重要。CT檢查腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變（如急性胰腺炎）的診斷幫助較大，對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)滲液量有一定的幫助。CT可提供腹部平片無(wú)法提供的定位及病理信息。有資料提示臨床檢查加腹部平片的診斷正確率為50%，輔以CT檢查后正確率可達(dá)95%?！驹\斷】根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，腹部X線檢查、Ｂ超檢查和CT檢查等，腹膜炎的診斷一般比較容易。但兒童在上呼吸道感染期間突然腹痛、嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體征時(shí)，要綜合分析是原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所引起的。【治療】急性化膿性腹膜炎的治療包括非手術(shù)和手術(shù)兩類方法。1.非手術(shù)治療對(duì)病情較輕，或病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者，或伴有心肺等臟器疾病而禁忌手術(shù)以及原發(fā)性腹膜炎者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。(1)體位：一般取半臥位，以使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，利于局限和引流，且可使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松馳，減少因腹脹壓迫膈肌對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。鼓勵(lì)病人經(jīng)?；顒?dòng)雙腿，以防發(fā)生下肢靜脈血栓。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約200的體位。(2)禁食、胃腸減壓：胃腸穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。有利于穿孔的閉合及胃腸道功能的恢復(fù)。(3)糾正水、電解質(zhì)紊亂：由于禁食、腹腔大量滲液及胃腸減壓，易造成水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意補(bǔ)充。病情嚴(yán)重的應(yīng)多輸血漿、白蛋白或全血，以補(bǔ)充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。注意各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，維持尿量每小時(shí)30～50ml。全身中毒癥狀明顯并有休克時(shí)，如輸液、輸血未能改善情況，可用一定量的激素。也可根據(jù)病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況給予血管收縮劑或擴(kuò)張劑，其中以多巴胺較為安全有效。(4)選用抗生素：繼發(fā)性腹膜炎大多為混合性感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌。在選用抗生素時(shí)，應(yīng)考慮致病菌的種類。尚無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告時(shí)的經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)先選用廣譜抗生素，第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無(wú)耐藥性。過(guò)去較為常用的氨芐西林、氨基糖苷類和甲硝唑（或克林霉素）三聯(lián)用藥方案，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。因?yàn)榘被擒疹愑心I毒性，且在腹腔感染環(huán)境的低pH中效果不大?，F(xiàn)在認(rèn)為單一廣譜抗生素治療大腸桿菌感染的效果可能更好。嚴(yán)格地說(shuō)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素較為合理。(5)補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持：急性腹膜炎的代謝率為正常人的140%，每日需要熱量達(dá)12550～16740kJ(3000～4000kcal)。熱量補(bǔ)充不足時(shí)，體內(nèi)大量蛋白質(zhì)首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。長(zhǎng)期不能進(jìn)食者應(yīng)早考慮用腸外高營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。(6)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：對(duì)于診斷明確、治療方案已定及手術(shù)后的病人可用派替啶類止痛劑。而對(duì)于診斷不清或要進(jìn)行觀察時(shí)，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。2.手術(shù)療法繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。(1)手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)上述非手術(shù)治療6～8小時(shí)后(一般不超過(guò)12小時(shí))，腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口瘺所致的腹膜炎；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)予以復(fù)蘇，足量輸液至保持20～30ml/h尿量,血壓應(yīng)達(dá)100mmHg，脈博低于100次/分，對(duì)糖尿病病人應(yīng)控制血糖和保持酸堿平衡，糾正低血鉀。(2)原發(fā)病的處理：手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變的器官所在部位而定。如不能確定原發(fā)病變器官，則以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長(zhǎng)。如曾腹部手術(shù)，可經(jīng)原切口或在其附近做切口。開腹后要小心腸管，如腹內(nèi)器官與腹壁粘連，要避免分破胃腸管壁。探查時(shí)要輕柔細(xì)致，不要過(guò)多地解剖和分離以免感染擴(kuò)散。為了找到病灶可分離一部分粘連。查清楚腹膜炎的病因后，再?zèng)Q定處理方法。胃十二指腸潰瘍穿孔的病人，穿孔時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)可做胃大部切除術(shù)；穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔污染嚴(yán)重或病人全身情況不好，只能行穿孔修補(bǔ)術(shù)。壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)切除，如果局部炎癥嚴(yán)重，解剖不清，全身情況不能耐受手術(shù)，則宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。小腸壞死應(yīng)盡可能切除吻合，壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外用置。(3)徹底清理腹腔：開腹后立即用吸引器吸盡膿液及滲出液，清除食物殘?jiān)?、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蛴蒙睇}水灌洗腹腔至清潔。病人高熱可用4～100（4）充分引流：要把腹腔內(nèi)的滲液通過(guò)引流物排出體外，以防發(fā)生腹腔膿腫。常用的引流物有硅膠管、橡膠管或雙腔管引流；煙卷引流條引流不充分，最好不用。引流管的前端要剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，放在病灶附近和盆腔底部，有的要放在膈下或結(jié)腸旁溝下方。嚴(yán)重感染，要放兩條以上引流管，并可做腹腔沖洗。放引流管的指征是：①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無(wú)法清除；②壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生滲漏；③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；④已經(jīng)形成局限性膿腫。(5)術(shù)后處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。根據(jù)手術(shù)時(shí)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素。待病人全身情況改善、感染消失后，可停用抗生素。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。一般引流管引流量小于10ml、非膿性，無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹脹等，表示炎癥已控制，可撥出引流管。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)趨于普及、效果好。其在彌漫性腹膜炎的診斷和治療方面應(yīng)用日益廣泛，尤其在腹膜炎原因不明，病人年邁、體弱、多病時(shí)，腹腔鏡檢查是一種較好的選擇，其既可作診斷，又可作治療。診斷準(zhǔn)確率可達(dá)88%～100%，高于X線、B超或CT等檢查方法。腹腔鏡手術(shù)用于急腹癥取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、可疑的診斷及醫(yī)院的條件。以往曾做過(guò)腹部手術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高度腹脹者以及孕婦不宜做腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)、（絕大多數(shù)）可提供確定的診斷、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。半數(shù)以上的病例可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)獲得確定性治療，病殘率及死亡率均較低。但不宜用于合并膿毒性休克、低血容量性休克及手術(shù)難度較大的病人。第四節(jié)膽道感染及膽石病膽道感染（biliarytractinfection）和膽石病(gallstonediseases)是外科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病率僅次于闌尾炎而居外科急腹癥第二位，在部分城市和地區(qū)甚至超過(guò)闌尾炎而成為最常見(jiàn)的外科急腹癥?！窘馄噬怼?.膽道系統(tǒng)解剖：膽道分為肝內(nèi)膽管和肝外膽道兩部分。(1)肝內(nèi)膽管：正常的肝內(nèi)膽管很細(xì)。從毛細(xì)膽管開始匯集成為肝段、肝葉膽管和左、右肝管，其與肝內(nèi)門靜脈和肝動(dòng)脈分支伴行，三者包繞在結(jié)締組織鞘(Glisson鞘)內(nèi)，又稱為Glisson系統(tǒng)。各肝段膽管為三級(jí)支，左內(nèi)葉、左外葉、右前葉及右后葉膽管為二級(jí)支，左、右肝管為一級(jí)支。(2)肝外膽道：包括肝外膽管(肝外左肝管、肝外右肝管、肝總管、膽總管)和膽囊。①左、右肝管左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。左肝管細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)約2.5～4cm,與肝總管間形成約900的夾角；右肝管粗短，長(zhǎng)約1～3cm。在肝門處,一般是左、右肝管在前，肝左、右動(dòng)脈居中，門靜脈左、右主干在后；左、右肝管的匯合點(diǎn)最高，左、右門靜脈主支的分叉點(diǎn)稍低；肝左、右動(dòng)脈的分叉點(diǎn)最低。②肝總管在肝門處左、右肝管呈Y形匯合成肝總管。肝總管的長(zhǎng)度與膽囊管匯入肝總管位置的高低有關(guān)。成人肝總管長(zhǎng)約3～5cm，直徑約為0.4～0.6cm。③膽總管起自膽囊管與肝總管的匯合點(diǎn)，止于十二指腸乳頭。全長(zhǎng)約4～8cm，直徑約為0.6～0.8cm。分為四段：a.十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶的右前緣，長(zhǎng)約4～8cm。臨床上膽總管探查、引流常在這個(gè)部位施行；b.十二指腸后段，長(zhǎng)約2cm；c.胰腺段，長(zhǎng)約1～2cm，此段實(shí)際上位于胰腺組織內(nèi)，是胰頭癌侵及膽總管造成阻塞性黃疸的好發(fā)部位；d.十二指腸壁內(nèi)段，位于十二指腸降部中段內(nèi)后側(cè)壁內(nèi)，斜行走行，長(zhǎng)約1cm。約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭；約15%的膽總管與主胰管分別進(jìn)入十二指腸或有間隔。膽總管進(jìn)入十二指腸前擴(kuò)大或成壺腹，稱乏特（Vater）壺腹。壺腹癌發(fā)生在此處，是膽總管下段梗阻的另一個(gè)常見(jiàn)部位。膽總管在十二指腸內(nèi)段和壺腹部，其外層均有環(huán)行平滑肌纖維和縱行平滑肌纖維圍繞，包括胰管括約肌，統(tǒng)稱為奧迪（Oddi）括約肌，在控制膽管開口和防止反流方面起重要作用。④膽囊：膽囊分為底、體、頸、管四個(gè)部分,長(zhǎng)約7～10cm，寬3～5cm，容積約30～60ml。位于肝的臟面，是左、右半肝分界的標(biāo)志點(diǎn)。借疏松結(jié)締組織與肝相連。膽囊底為盲端，其體表投影位于右鎖骨中線與右肋弓相交處，稱為Murphy點(diǎn)。膽囊底易因缺血而壞死穿孔。膽囊體為膽囊的大部分，與肝相連。膽囊頸是位于膽囊體與膽囊管之間的狹窄部分，呈漏斗狀；其起始部膨大，又稱Hartmann囊，膽囊結(jié)石嵌于此處造成梗阻。膽囊管與肝總管和膽總管相連，是肝總管與膽總管的分界點(diǎn)。⑤膽囊管：膽囊管長(zhǎng)短不等，與肝總管匯合的部位和路徑多變（圖14-7），手術(shù)時(shí)應(yīng)格外注意。膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)約2～3cm，直徑約0.2～0.4cm。其內(nèi)壁有4～10個(gè)螺旋狀粘膜皺襞，稱Heister瓣，保證膽囊管通暢。圖14-7膽囊管的常見(jiàn)解剖變異膽囊三角區(qū)（Calot三角）：是由肝總管、肝下緣和膽囊管圍成的三角形區(qū)域（圖14-8）。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、膽囊淋巴結(jié)及副右肝管均在此三角區(qū)經(jīng)過(guò)。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動(dòng)脈和膽囊管的重要標(biāo)志。膽囊三角是膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)極易發(fā)生損傷的危險(xiǎn)區(qū)域。圖14-8膽囊三角(3)膽道的血管、神經(jīng)和淋巴：膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，這些動(dòng)脈的分支在膽總管周圍相互吻合成叢狀。膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)淋巴。膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，主要來(lái)自腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。2.膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能是輸送、儲(chǔ)存和調(diào)節(jié)肝分泌的膽汁進(jìn)入十二指腸，參與食物的消化。（1）膽汁：膽汁由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人肝每日分泌約500～1000ml。膽汁中水分占97％，固體成分為3％，主要成分是膽鹽、膽色素、膽固醇、磷脂、脂肪酸和無(wú)機(jī)鹽等。正常情況下膽鹽、磷脂與膽固醇呈一定的比例，這是維持膽固醇呈溶解狀態(tài)的必要條件，三者比例失常則膽固醇易析出形成膽固醇結(jié)石。膽汁呈中性或弱堿性，主要功能是：①乳化脂肪；②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；③刺激腸蠕動(dòng)；④中和胃酸等。（2）膽固醇的溶解和運(yùn)輸：事實(shí)上膽固醇在膽汁中是不溶解的．既往的研究表明，膽汁維持膽固醇溶解的關(guān)鍵是膽汁酸－卵磷脂－膽固醇構(gòu)成的混合微膠粒，膽汁酸是極性兩性化合物，在微膠粒中其疏水端向內(nèi)，親水端向外，將膽固醇包圍在中間，使其成為被溶解狀態(tài)，微膠粒不是運(yùn)輸膽固醇的唯一形式，研究表明，膽汁中70%～80%的膽固醇以“泡”的形式存在；膽固醇與磷脂構(gòu)成的“泡”是膽汁中運(yùn)送膽固醇的非微膠粒形式。兩種運(yùn)輸膽固醇的形式在膽汁中處于復(fù)雜的動(dòng)態(tài)平衡：當(dāng)膽汁中膽鹽的濃度高時(shí)，膽固醇主要以微膠粒的形式存在；當(dāng)膽固醇濃度較高時(shí)，超過(guò)微膠粒的溶解限度，過(guò)量的膽固醇與磷脂以“泡”的形式存在。而當(dāng)膽固醇過(guò)飽和時(shí)，膽固醇則從“泡”中析出結(jié)晶，導(dǎo)致膽固醇結(jié)石的形成。(3)膽汁中的膽紅素：膽紅素是膽汁的重要組成成分。膽紅素是衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白分解后生成的。與白蛋白結(jié)合的膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行酯化形成葡萄糖醛酸膽紅素，水溶性強(qiáng)、無(wú)毒，是可溶性的結(jié)合性膽紅素。它作為代謝產(chǎn)物被肝細(xì)胞排泄入膽汁中，并使膽汁呈黃色。(4)膽囊的功能：膽囊具有儲(chǔ)存、濃縮和排泄膽汁的作用。①膽囊的濃縮和儲(chǔ)存：其粘膜具有很強(qiáng)的吸收水的作用，可使肝膽汁濃縮5～10倍，膽囊容積僅40～60ml。肝每日分泌的膽汁大部分經(jīng)膽囊濃縮并儲(chǔ)存。②膽囊的收縮和排空：膽囊的收縮受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)。在禁食狀態(tài)下，膽道的運(yùn)動(dòng)和膽汁的流動(dòng)受十二指腸的間歇性肌電移動(dòng)調(diào)節(jié)，膽囊收縮與Oddi括約肌舒張相協(xié)同，當(dāng)Oddi括約肌收縮時(shí)膽管內(nèi)壓力超過(guò)膽囊內(nèi)壓力，膽汁持續(xù)地進(jìn)入膽囊。進(jìn)食后迷走神經(jīng)興奮，同時(shí)，食物中的脂肪、蛋白及胃酸等均可刺激十二指腸粘膜上皮釋放膽囊收縮素，它們的共同作用使膽囊收縮并抑制Oddi括約肌的活動(dòng)頻度和幅度；協(xié)同膽囊的收縮Oddi括約肌舒張，使膽囊膽汁不斷地排放進(jìn)入小腸；餐后60～120分鐘膽囊持續(xù)排空（達(dá)80%～90%）。實(shí)際上，膽囊在非消化期也有節(jié)律地收縮，持續(xù)不斷地排放膽汁。③膽囊的分泌功能：膽囊粘膜每日能分泌約20ml的粘液性物質(zhì)，主要是粘糖蛋白，具有保護(hù)膽囊粘膜的作用。當(dāng)膽囊管阻塞后，膽囊內(nèi)的膽色素被吸收，積存在膽囊內(nèi)的無(wú)色透明粘液被稱為“白膽汁”。在膽汁淤滯的情況下，粘糖蛋白可起膽固醇結(jié)晶成核因子的作用。(5)膽囊和膽管的液體力學(xué)：肝細(xì)胞的分泌壓（30cmH2O）為最高，使毛細(xì)膽管的膽汁向肝外膽管流出。禁食時(shí)Oddi括約肌收縮，膽管內(nèi)壓力升高（15～20cmH2O），使大部分肝膽汁流向壓力較低的膽囊，在膽囊內(nèi)儲(chǔ)存并迅速濃縮，直到膽囊內(nèi)壓力與膽管內(nèi)壓力達(dá)到平衡（10cmH2O）為止。進(jìn) 餐時(shí)后十二指腸粘膜釋放CCK，引起膽囊收縮并使括約肌括約肌松馳；此時(shí)膽囊壓力明顯高于膽管內(nèi)壓力和十二指腸內(nèi)壓（5cmH2O），使膽汁從膽囊排至膽管和十二指腸。任何原因造成的膽道梗阻均可致膽道內(nèi)壓力增高，當(dāng)膽道內(nèi)壓力超過(guò)30cmH2O時(shí)，肝將停止分泌，使膽汁反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸?！咎厥獾脑\斷方法】近20年來(lái),隨著放射學(xué)、影像學(xué)及超聲內(nèi)鏡的發(fā)展，為膽道系統(tǒng)疾病的診斷，尤其為梗阻性黃疸的診斷，提供了許多先進(jìn)的診斷方法。1.X線檢查：腹部立位平片對(duì)膽道系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值有限。少數(shù)(15%)病人的膽結(jié)石含鈣量較高，腹平片可見(jiàn)肝區(qū)不透光結(jié)石影。膽道內(nèi)積氣影提示有膽道與腸道內(nèi)瘺或嚴(yán)重的細(xì)菌感染。顯示部分或整個(gè)膽囊不透光，稱為瓷膽囊。膽囊壁內(nèi)氣泡影提示有產(chǎn)氣菌感染，稱之為氣腫性膽囊炎。2.超聲檢查：是極其有用的方法。超聲診斷膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、急性膽囊炎、慢性膽囊炎及膽囊癌、膽管結(jié)石等病變，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%～98%。超聲探查肝內(nèi)膽管(＞4mm)、肝外膽管(＞10mm)有無(wú)擴(kuò)張，可判定膽道梗阻部位及原因，診斷準(zhǔn)確率也較高。膽囊結(jié)石的典型聲像圖為強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影、隨體位改變、可移動(dòng)。息肉或腫瘤則顯示強(qiáng)回聲、無(wú)聲影、不移動(dòng)。膽管結(jié)石術(shù)后也應(yīng)常規(guī)超聲檢查以便確定有無(wú)術(shù)后殘余結(jié)石。超聲診斷具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、可多次重復(fù)檢查、價(jià)格適中、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，在膽道外科臨床得到廣泛的推廣應(yīng)用，并已成為首選的診斷方法。3.CT：可顯示肝膽系統(tǒng)不同水平、不同層面的圖像。診斷膽結(jié)石準(zhǔn)確率不如超聲，但能提供膽道擴(kuò)張的范圍，梗阻部位和原因，膽囊、膽管及胰腺腫塊等。螺旋CT膽道成像較MRC更清晰，在膽道疾病診斷中具有重要價(jià)值。血管造影已被三維CT血管成像所代替。4．經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTCD):PTC是用細(xì)針在X線或超聲介導(dǎo)下，穿刺肝內(nèi)擴(kuò)張膽管并注入造影劑，可顯示梗阻近端膽道，以便判斷梗阻的部位和原因，適用于高位膽道梗阻。此方法屬于有創(chuàng)性，可發(fā)生膽汁漏、腹膜炎。近年來(lái)已不常使用。PTCD是在PTC基礎(chǔ)上，借助導(dǎo)絲向擴(kuò)張肝內(nèi)膽管置入導(dǎo)管減壓并引流膽道，即可達(dá)到診斷的目的，又可術(shù)前減黃；對(duì)不能手術(shù)者還可作為永久性治療措施。5.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）：更適用于低位膽管梗阻的診斷。借助側(cè)視內(nèi)鏡可觀察十二指腸、乳頭有無(wú)占位病變，并可活檢；插管后注入造影劑使膽管和胰管顯影，顯示梗阻的部位和病因。也可行內(nèi)鏡括約肌切開（EST），或向膽管內(nèi)插入支撐管以便引流膽汁，為術(shù)前減黃或作為惡性腫瘤所致梗阻性黃疸的非手術(shù)治療手段。少數(shù)可誘發(fā)膽管炎、胰腺炎。近年來(lái)ERCP的診斷作用部分被MRCP所替代。6.MRCP：其圖像由不同組織在磁共振過(guò)程中發(fā)生的共振信號(hào)來(lái)決定。單用MRCP診斷膽道系統(tǒng)疾病無(wú)特異性。磁共振胰膽管成（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，提供較詳細(xì)的解剖信息。在診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥及梗阻性黃疸方面具有特別重要的價(jià)值。其具有無(wú)創(chuàng)、膽道成像完整等優(yōu)點(diǎn)，可替代PTC和ERCP。7．內(nèi)鏡超聲（EUS）：用超聲內(nèi)鏡對(duì)膽總管下段和壺腹部進(jìn)行近距離超聲檢查，不受氣體干擾，準(zhǔn)確率高，并可進(jìn)行活檢，具有優(yōu)越性。8．膽道鏡檢查：應(yīng)用膽道鏡術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡和網(wǎng)籃取出二、三級(jí)膽管內(nèi)結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石（6周后）可經(jīng)“T”管瘺道用膽道鏡觀察并取出。9．術(shù)中和術(shù)后膽道造影：膽道手術(shù)中，包括腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)膽囊管置注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)膽管、肝外膽管，了解膽管內(nèi)病變，以便決定是否探查膽道。術(shù)后（＞2周）可經(jīng)“T”管注入造影劑造影，以判斷有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道“T”管撥管前，應(yīng)常規(guī)行膽道造影。10．正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PECT）：通稱PET-CT，利用良性細(xì)胞和惡性細(xì)胞對(duì)FDG（fluorodeoxyglucose，18F脫氧葡萄糖）代謝不同而成像不同，用于全身檢查，鑒別良性病變或惡性病變，以便確定或調(diào)整治療方案?？捎靡弧⒛懙栏腥灸懙栏腥緦儆谀懙劳饪瞥Ｒ?jiàn)疾病，按發(fā)病部位可分為膽囊炎和膽管炎兩類。（一）急性膽囊炎急性膽囊炎是一種常見(jiàn)急腹癥，女性居多。根據(jù)膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石，將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎(95%)和非結(jié)石性膽囊炎(5%)。臨床上非結(jié)石性膽囊炎較少見(jiàn)?！静∫颉浚?）急性非結(jié)石性膽囊炎：占急性膽囊炎的5%～10%。多見(jiàn)于老年人重病者，如創(chuàng)傷、燒傷、長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，或者大手術(shù)后病人，如腹主動(dòng)脈瘤或心肺旁路手術(shù)后。病因尚不清楚，膽囊膽汁淤滯和缺血可能是發(fā)病的原因。此種膽囊炎較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔。（2）急性結(jié)石性膽囊炎：是膽囊結(jié)石最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其病因主要有：①膽囊管梗阻、膽汁排出受阻，其他原因有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄等。梗阻后局部釋放炎癥因子，包括溶血卵磷脂、磷脂酶A及前列腺素等，引起急性炎癥。②致病菌侵入，大多數(shù)致病菌通過(guò)膽管逆行進(jìn)入膽囊，也可自血液循環(huán)入侵。入侵的細(xì)菌主要為革蘭陰性桿菌、厭氧菌等。一旦膽囊膽汁排出不暢或梗阻時(shí)，膽囊的內(nèi)環(huán)境則有利于細(xì)菌繁殖和生長(zhǎng)?！静±怼考毙阅懩已椎钠鹗茧A段，膽囊管梗阻、內(nèi)壓升高、粘膜充血水腫、滲出增多，此時(shí)為急性單純性膽囊炎。如果病因沒(méi)有解除、炎癥發(fā)展，病變可累及膽囊壁的全層。白細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，漿膜也有纖維性和膿性滲出物覆蓋，成為急性化膿性膽囊炎。還可引起膽囊積膿。如膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，致膽囊壁血運(yùn)障礙，而引起膽囊壁組織壞疽，即為急性壞疽性膽囊炎。膽囊壁壞死穿孔發(fā)生較急時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，穿孔部位常在膽囊頸部或底部。如膽囊壞疽穿孔發(fā)生過(guò)程較慢，被周圍組織器官（大網(wǎng)膜、十二指腸、橫結(jié)腸）粘連包裹，形成膽囊周圍膿腫?！九R床表現(xiàn)】常在進(jìn)脂肪餐后或夜間發(fā)作，表現(xiàn)為右上腹部的劇烈絞痛或脹痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐，合并感染化膿時(shí)伴高熱，體溫可達(dá)400急性膽囊炎病人很少出現(xiàn)黃疸，或有輕度黃疸。如果嵌頓于膽囊管或Hartmann囊的結(jié)石引起膽囊炎，同時(shí)壓迫肝總管，引起肝總管堵塞(typeⅠ)；或者膽結(jié)石嵌入肝總管，產(chǎn)生膽囊膽管瘺，引起膽管炎或黃疸(typeⅡ)，稱Mirizzi綜合征(圖14-10)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。(圖14-10)Mirizzi綜合征【體征】早期可有右上腹壓痛或叩痛。膽囊化膿壞疽時(shí)可捫及腫大的膽囊，壓痛明顯，范圍增大，可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。用手壓于右上腹肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現(xiàn)突然停止吸氣，稱Murphy征陽(yáng)性，是急性膽囊炎的典型體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查】血白細(xì)胞明顯增高者提示膽囊化膿或壞疽，血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素可能有升高。超聲檢查為首選診斷方法，可顯示膽囊增大、囊壁增厚、膽囊周圍有滲出液，并可探及膽囊內(nèi)結(jié)石影像。CT可獲與B超相似的效果。膽道核素掃描可提示膽囊管有無(wú)梗阻，對(duì)診斷也有一定的幫助。【診斷及鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、體檢所見(jiàn)及影像學(xué)檢查，確診多無(wú)困難。需要鑒別的疾病包括：消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌或小腸憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病?！局委煛考毙越Y(jié)石性膽囊炎最終需要采用手術(shù)治療。應(yīng)爭(zhēng)取擇期進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其他還有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、膽囊造瘺術(shù)。急性非結(jié)石性膽囊炎一旦發(fā)生膽囊壞死穿孔，應(yīng)及早手術(shù)治療。(1)非手術(shù)治療：急性單純性膽囊炎病情有緩解趨勢(shì)者，可采用禁食、解痙、輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡等方法治療，待病情緩解后再擇期手術(shù)。(2)手術(shù)治療：急性期手術(shù)力求安全、簡(jiǎn)單、有效，對(duì)年老體弱、合并多個(gè)重要臟器疾病者，選擇手術(shù)方法應(yīng)慎重。急診手術(shù)的適應(yīng)證：①發(fā)病在48～72小時(shí)內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術(shù)方法：①膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，也可應(yīng)用傳統(tǒng)的或小切口的膽囊切除；②膽囊部分切除術(shù)：如估計(jì)分離膽囊床困難或可能出血者，可保留膽囊床部分膽囊壁，用物理或化學(xué)方法破壞該處的粘膜，膽囊其余部分切除；③膽囊造口術(shù)：對(duì)高危病人或局部粘連解剖不清者，可先行造口術(shù)減壓引流，3個(gè)月后再行膽囊切除；④超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）：可減低膽囊內(nèi)壓，急性期過(guò)后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人。（二）慢性膽囊炎慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作或長(zhǎng)期存在膽囊結(jié)石的后果，致使膽囊萎縮，囊壁增厚，內(nèi)含膽結(jié)石，膽囊功能不良。大部分慢性膽囊炎在鏡下見(jiàn)粘膜萎縮，膽囊壁各層有明顯的結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜上皮向囊內(nèi)凹陷生長(zhǎng)，有時(shí)深達(dá)肌層，形成Rokitansky-Aschoff竇?！九R床癥狀及診斷】臨床癥狀常不典型，大多數(shù)病人有膽絞痛的病史。病人常在飽食、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹脹、噯氣等消化不良癥狀。也可有右上腹隱痛，牽涉到右肩背部，很少有發(fā)熱。體檢可發(fā)現(xiàn)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛或不適。超聲發(fā)現(xiàn)膽囊縮小、壁厚、內(nèi)存結(jié)石或充滿結(jié)石，膽囊收縮功能很差，診斷常無(wú)困難。易與慢性膽囊炎相混淆的疾?。孩倌懩夷懝檀汲林Y：這是一種膽囊內(nèi)膽固醇代謝紊亂所造成的疾病，約半數(shù)以上的膽固醇沉著癥同時(shí)有膽固醇結(jié)石。膽囊膽固醇沉著癥的膽囊粘膜的外觀酷似草莓，臨床上又稱之為“草莓樣膽囊”。②膽囊腺肌增生癥：膽囊粘膜腺體和肌層組織明顯增生，病變部位膽囊明顯增厚。③膽囊神經(jīng)瘤?。狠^少見(jiàn)，膽囊組織內(nèi)有大量神經(jīng)纖維的增生【治療】對(duì)臨床癥狀明顯又伴有膽囊結(jié)石者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，既可解除癥狀又可防止癌變。對(duì)年邁體弱或伴有重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者，可采用非手術(shù)治療，包括限制脂肪飲食、口服膽汁酸和利膽藥物，或中西醫(yī)結(jié)合治療。（三）急性膽管炎急性膽管炎系指膽管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表現(xiàn)出的臨床綜合征。急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱為急性重癥膽管炎(ACST)，系因急性膽管梗阻并繼發(fā)化膿性感染所致。急性膽管炎和急性重癥膽管炎是膽管感染發(fā)生和發(fā)展的不同階段和程度。膽總管結(jié)石是最常見(jiàn)的梗阻原因，其他原因還有膽道蛔蟲、膽道良性狹窄、吻合口狹窄或腫瘤等。梗阻的部位可在肝內(nèi)，最多見(jiàn)于膽總管下端。單純肝內(nèi)膽管感染又稱為肝膽管炎。造成膽管化膿性感染的致病菌幾乎都是腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管，革蘭陰性桿菌檢出率最高，其中大腸桿菌最常見(jiàn)，銅綠假單胞菌、變形桿菌和克雷伯桿菌次之，厭氧菌亦多見(jiàn)，也可混合感染。梗阻越完全，管腔內(nèi)壓越高，病情越重；當(dāng)膽管內(nèi)壓高達(dá)30cmH2O時(shí)，膽汁中的細(xì)菌和毒素即可逆行進(jìn)入肝竇，產(chǎn)生嚴(yán)重的膿毒血癥，發(fā)生感染性休克?？梢?jiàn)，肝外膽道不全梗阻是AOSC發(fā)生的解剖因素，腸源性多菌種聯(lián)合感染而產(chǎn)生大量細(xì)菌毒素，是引起本病嚴(yán)重感染癥狀的病源性因素，而梗阻所致的膽管內(nèi)高壓是AOSC發(fā)展和惡化、休克及多器官衰竭的重要原因。AOSC的基本病理變化是膽管的梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液，膽管粘膜充血水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，管壁各層呈不同程度的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變?！九R床表現(xiàn)】大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的膽道感染病史。部分病人可能有膽道手術(shù)史。根據(jù)病人膽管梗阻的水平不同，梗阻的程度及膽道感染程度的不同，其臨床表現(xiàn)也不完全相同。(1)肝膽管炎：左、右肝管匯合部以上梗阻合并感染者，腹痛輕微，一般無(wú)黃疸，以高熱寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)。腹部多無(wú)明顯壓痛及腹膜炎體征，常表現(xiàn)為肝大；一側(cè)肝管梗阻可出現(xiàn)不對(duì)稱性肝大、患側(cè)肝區(qū)叩痛和壓痛。重癥肝膽管炎時(shí)，也可出現(xiàn)感染性休克等癥狀。(2)肝外膽管梗阻合并感染：臨床主要表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，是本病的典型癥狀，又稱為Charcot三聯(lián)癥。上述三聯(lián)癥是急性膽管炎的基本表現(xiàn)和早期癥狀。當(dāng)膽管梗阻和感染進(jìn)一步加重時(shí)，其臨床表現(xiàn)將繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)低血壓和神志改變，與之前的三項(xiàng)統(tǒng)稱為Reynolds五聯(lián)癥，是診斷AOSC不可缺少的診斷依據(jù)。AOSC系膽道外科的急癥，起病急驟，發(fā)展迅猛，劍突下或右上腹劇痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、黃疸，有時(shí)沒(méi)等出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃疸時(shí)，就出現(xiàn)血壓下降、脈快、神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予及時(shí)有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。【體征】病人體溫常高達(dá)400C以上，脈率達(dá)120～【輔助檢查】(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯增高，尿膽紅素陽(yáng)性，血膽紅素升高，尤其是直接膽紅素升高，ALP升高，肝功能改變，多數(shù)病人出現(xiàn)代謝性酸中毒。寒戰(zhàn)時(shí)做血培養(yǎng)，多有細(xì)菌生長(zhǎng)。(2)超聲檢查：是診斷AOSC的主要輔助診斷方法，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管不同程度地?cái)U(kuò)張，膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管壁增厚，膽囊腫大等?！驹\斷】根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，又出現(xiàn)休克和精神癥狀，具備五聯(lián)癥即可診斷AOSC。超聲檢查可進(jìn)一步確診。應(yīng)該注意，即使不完全具備五聯(lián)癥，如尚未出現(xiàn)黃疸或神志改變等，也不應(yīng)除外本病的診斷。如僅具有Charcot三聯(lián)癥，已構(gòu)成急性膽管炎的診斷，是AOSC的早期表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)血壓下降、感染性休克及神志改變時(shí)，已構(gòu)成急性重癥膽管炎的診斷。在急性梗阻性肝膽管炎中，由于梗阻的部位較高，肝外膽管無(wú)梗阻，臨床癥狀不典型，疼痛不重，可無(wú)黃疸或黃疸很輕，無(wú)腹膜刺激征，而以全身感染和肝區(qū)叩痛為主要表現(xiàn)。診斷時(shí)應(yīng)加以注意?！局委煛吭瓌t是緊急手術(shù)，切開膽總管減壓，取出結(jié)石、解除梗阻和通暢引流膽道。應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)，首先，首先建立通暢的靜脈輸液通道，加快補(bǔ)充水、電解質(zhì)，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，同時(shí)給予大劑量有效抗生素，休克者使用多巴胺維持血壓，防止病情惡化。手術(shù)以切開膽總管減壓并引流膽管挽救生命為主要目標(biāo)。力求簡(jiǎn)單有效；膽總管內(nèi)結(jié)石應(yīng)力爭(zhēng)取盡，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。大多數(shù)病人在手術(shù)切開膽總管后病人的血壓就會(huì)回升。術(shù)中沖洗肝內(nèi)外膽管，吸盡膿液減輕中毒癥狀。選擇合適的T形管以備術(shù)后引流或取石。膽囊造口術(shù)難以達(dá)到充分減壓和引流膽管的目的時(shí)，不宜采用，僅在術(shù)中難以順利顯露膽總管時(shí)方可采用。對(duì)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管狹窄者，用膽道探子擴(kuò)張狹窄處，沖洗肝內(nèi)膽管并將引流管放置在狹窄以上的肝膽管內(nèi)。術(shù)中不必強(qiáng)求取凈結(jié)石，殘余結(jié)石待術(shù)后用膽道鏡取出。術(shù)中抽取膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)術(shù)后抗生素的選擇有指導(dǎo)意義。在有條件的單位，在病人生命體征允許的情況下，AOSC也可采用ENBD或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)（PTBD）治療。膽總管下段嵌頓結(jié)石合并膽管炎者，借助內(nèi)鏡行括約肌切開術(shù)（EST），用網(wǎng)籃取出結(jié)石再插入導(dǎo)管引流?；蛘逧ST后置入支撐管引流。如屬于單發(fā)膽總管結(jié)石，取石后可治愈。PTBD對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石造成的肝膽管炎有一定療效，屬于侵襲性措施，可能發(fā)生出血、膽汁漏、腹膜炎等并發(fā)癥。在AOSC狀況下，ENBD或PTBD均具有一定的療效，但引流不充分，病人休克改善慢，早期仍需要應(yīng)用多巴胺維持血壓，應(yīng)密切觀察病情變化，可能隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。二、膽石病膽石病是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位，以及是否造成膽道梗阻和感染等因素。膽石病是常見(jiàn)病和多發(fā)病。美國(guó)膽結(jié)石患病率為10%，主要為膽囊膽固醇結(jié)石。我國(guó)膽結(jié)石患病率為0.9%~10.1%,平均5.6%。女性明顯多于男性，我國(guó)的膽結(jié)石已由膽管結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主?！痉诸悺磕懯雌浠瘜W(xué)成分可分為三大類，即膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和膽色素結(jié)石(圖14-11)。膽石可發(fā)生在膽管系統(tǒng)的任何部位。1.膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)。呈白黃色、灰黃或黃色，形狀和大小不一，小如沙粒、大有數(shù)厘米，呈多面體、圓形或橢圓形。質(zhì)硬表面光滑剖面有放射狀條紋。X線檢查多不顯影。2.膽色素結(jié)石：呈紅褐色或黑褐色，呈泥沙樣或?yàn)橘|(zhì)地松脆的圓形、圓柱形結(jié)石，肝膽管結(jié)石大多是以膽色素為主的結(jié)石。3.混合性結(jié)石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。根據(jù)所含成分比例不同可呈現(xiàn)不同的形狀、顏色和剖面結(jié)構(gòu)。(圖14-11)膽結(jié)石分類【成因】非常復(fù)雜，膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石的成因又不相同。1.膽固醇結(jié)石：均在膽囊內(nèi)形成。目前認(rèn)為其形成必須具備：①膽汁中膽固醇過(guò)飽和：膽汁中膽固醇濃度明顯增高，膽汁酸鹽和卵磷脂含量相對(duì)減小，不足以轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁中的膽固醇，此種膽汁為膽固醇過(guò)飽和膽汁，即成石膽汁。②膽汁中膽固醇的成核過(guò)程異常：指膽汁中的小泡聚集融合形成大泡，使溶解狀態(tài)的膽固醇析出膽固醇單水結(jié)晶，是膽固醇結(jié)石形成的最初階段。在此過(guò)程中，成石膽汁中的某些成核因子（糖蛋白、粘蛋白和Ca+2等）有明顯的促成核作用，縮短了成核時(shí)間。粘糖蛋白還可將膽固醇結(jié)晶網(wǎng)結(jié)在一起促進(jìn)結(jié)石增長(zhǎng)。③膽囊功能異常：膽囊結(jié)石只在膽囊內(nèi)發(fā)生，膽囊切除后膽固醇結(jié)石就不再?gòu)?fù)發(fā)了，說(shuō)明膽囊在在膽固醇結(jié)石形成中的重要性。研究表明膽固醇結(jié)石病人的膽囊對(duì)水和電解質(zhì)的吸收功能增加，使膽汁濃縮；成石膽汁刺激導(dǎo)致膽囊粘膜分泌粘糖蛋白增加，在成核過(guò)程中起重要作用；膽囊收縮運(yùn)動(dòng)減弱，其結(jié)果是使膽汁滯留于膽囊內(nèi)，形成沉淀物，提供膽固醇結(jié)晶聚集和生長(zhǎng)所必要的時(shí)間和場(chǎng)所。膽固醇結(jié)石在女性中多見(jiàn)，雌激素可促進(jìn)膽汁中膽固醇過(guò)飽和，與膽固醇結(jié)石成石有關(guān)。在美國(guó)西南部Pima印第安人中，約80%的30歲左右的女性患有膽石癥，說(shuō)明膽結(jié)石的成因也與遺傳因素有關(guān)。2.膽色素結(jié)石：絕大多數(shù)屬于膽色素混合性結(jié)石，其主要成分為膽紅素鈣。主要發(fā)生在肝內(nèi)、肝外膽管內(nèi)。膽道感染和膽汁淤滯是膽色素結(jié)石形成的主要因素。正常膽汁中的膽紅素約80%為葡萄糖醛酸膽紅素，稱結(jié)合型膽紅素。感染膽汁中的細(xì)菌，包括需氧菌和厭氧菌，能產(chǎn)生β-葡萄醛酸酶和磷脂酶A，前者使結(jié)合性膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，它與Ca+2結(jié)合生成膽紅素鈣沉淀；后者使磷脂水解，釋放了出游離脂肪酸，包括棕櫚酸和硬脂酸，與Ca+2結(jié)合生成棕櫚酸鈣和硬脂酸鈣，兩者也是膽色素混全性結(jié)石的重要成分。膽道感染還使膽道粘膜分泌大量糖蛋白，作為基質(zhì)將上述各種沉淀物聚集在一起形成結(jié)石。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，膽道蛔蟲癥是膽道感染的重要原因，蛔蟲殘?bào)w又可作為膽結(jié)石核心，在膽色素結(jié)石形成中起重要作用。（一）膽囊結(jié)石為常見(jiàn)病。近年來(lái)有增多趨勢(shì)。女性多見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】早期常無(wú)明顯癥狀，有時(shí)伴輕微不適被誤認(rèn)為是胃病而沒(méi)有及時(shí)確診。少數(shù)單發(fā)的大的結(jié)石，不易發(fā)生嵌頓，很小產(chǎn)生癥狀，個(gè)別在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，被稱為無(wú)癥狀性膽結(jié)石。膽囊內(nèi)的小結(jié)石可嵌頓于膽囊頸部，引起臨床癥狀，尤其在進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)由于體位改變，使癥狀加劇。當(dāng)膽石嵌頓于膽囊頸部時(shí)，造成急性梗阻，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓增高，膽汁不能通過(guò)膽囊頸、管排出引起臨床癥狀。膽絞痛是其典型的首發(fā)癥狀，痛在右上腹，持續(xù)痛伴陣發(fā)加劇，向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐；臨床癥狀也可在幾小時(shí)后自行緩解。如結(jié)石嵌頓不緩解，則膽囊增大、積液，合并感染時(shí)可發(fā)展為急性化膿性或壞疽性膽囊炎。如膽囊結(jié)石較小，可通過(guò)膽囊管排入膽總管內(nèi)成膽總管結(jié)石；或嵌頓于壺腹致胰腺炎。結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)膽囊癌。體征常不明顯，右上腹膽囊區(qū)可有壓痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊?！驹\斷】臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查可確診。首選B超檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100%。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影即可確診?！局委煛繉?duì)于有癥狀和并發(fā)癥膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，與經(jīng)典的開腹膽囊切除術(shù)（LO）相比同樣效果確切，但損傷小。無(wú)條件也可作小切口膽囊切除術(shù)（MO）。對(duì)于無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，必要時(shí)手術(shù)治療。（二）肝外膽管結(jié)石在我國(guó)和東南亞各國(guó)多見(jiàn)。近十年來(lái)，原發(fā)性膽總管結(jié)石有明顯減少的趨勢(shì)。少數(shù)病人的結(jié)石是由膽囊排入膽總管，稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。然而，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性相同?！九R床表現(xiàn)】膽總管結(jié)石常見(jiàn)的癥狀是膽管炎，典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)征。①腹痛：為膽絞痛，疼痛部位多局限在劍突下或右上腹，呈持續(xù)性劇痛，常向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。這是由于結(jié)石下移嵌頓引起括約肌痙攣和膽道高壓所致。②寒戰(zhàn)高熱：是結(jié)石阻塞膽管合并感染時(shí)的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽管壓力升高，使膽道感染逆行擴(kuò)散，致細(xì)菌和毒素通過(guò)肝竇入肝靜脈內(nèi)，引起菌血癥或毒血癥。③黃疸：結(jié)石嵌頓于Vater壺腹部不緩解，1～2日后即可出現(xiàn)黃疸，病人首先表現(xiàn)為尿黃，接著鞏膜黃染，而后皮膚黃染伴瘙癢。部分病人結(jié)石嵌頓不重或結(jié)石漂浮上移，或小結(jié)石通過(guò)壺腹部排入十二指腸，使上述癥狀自行緩解。這種間歇性黃疸，是肝外膽管結(jié)石的特點(diǎn)。【體征】鞏膜及皮膚黃染。劍突下或右上腹部有深壓痛，感染重時(shí)可有局限性腹膜炎，肝區(qū)叩擊痛。如膽總管下段梗阻可捫及腫大的膽囊?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血清總膽紅素升高，其中直接膽紅素升高明顯，堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原下降或消失。血白細(xì)胞可增高?！咎厥鈾z查】超聲檢查是首選的診斷方法，可見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，膽總管內(nèi)見(jiàn)結(jié)石影像。如診斷困難還可選用ERCP、CT、MRCP或內(nèi)鏡超聲檢查?！驹\斷】膽絞痛的病人除了膽囊結(jié)石以外，需要考慮肝外膽管結(jié)石的可能，主要依靠影像學(xué)診斷。合并膽管炎者有典型的Charcot三聯(lián)征則診斷不難?！局委煛扛瓮饽懝芙Y(jié)石應(yīng)積極外科手術(shù)治療。治療原則包括：①解除膽道梗阻；②取凈結(jié)石；③通暢引流膽道，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；④合理使用抗生素。手術(shù)治療的方法主要有：①膽總管切開取石T形管引流術(shù)：為首選方法，因?yàn)樵摲椒杀Ａ粽５腛ddi括約肌功能。②膽總管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（膽腸吻合術(shù)）：膽總管下端嚴(yán)重的良性狹窄或梗阻，狹窄段超過(guò)2cm，無(wú)法用手術(shù)方法在局部解除梗阻者，應(yīng)行此手術(shù)，同時(shí)切除膽囊。③Oddi括約肌切開成形術(shù)。④微創(chuàng)外科治療：如內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）、經(jīng)竇道膽道鏡取石等。（三）肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左、右肝管匯合部以上的膽管結(jié)石，是我國(guó)常見(jiàn)而難治的膽道疾病。結(jié)石呈黑色或棕黃色、易碎、結(jié)石剖面常呈分層狀，成分主要以膽色素為主，多含有細(xì)菌。其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯、膽管解剖變異等因素有關(guān)。由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見(jiàn)，多見(jiàn)于肝左外葉及右后葉，與此兩肝葉的肝管與肝總管匯合的解剖關(guān)系致膽汁引流不暢有關(guān)。部分病人可合并肝外膽管結(jié)石。其病理改變主要是結(jié)石造成肝內(nèi)膽管的膽汁淤滯、急慢性炎癥、炎癥狹窄和